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为了缩短患者的候药时间,提供患者携带或煎煮中药饮片的便利,近年来上海市越来越多的医院委托中药饮片供应商(药厂)推出了免费代配代送、代煎代送(统称为代配送)小包装中药饮片的便民举措,中药房传统的医院内取药等调剂方式发生了明显变化,多数中医医院的代配送量已超过总处方量的50%[1-6]。而许多中药饮片业务较少的各级医院甚至取消了医院内取药,仅提供单一的代配送业务。
针对上海市中医医院2016年中药房质量投诉分析发现[6],中药饮片的质量投诉处方数占总处方数的1.79‰;而医院外代配送与医院内取药业务量基本相当,但是代配送的质量投诉数竟是医院内取药的6.19倍。这提示我们,仅通过加强传统的医院内中药饮片验收、养护等质量监管模式,已无法满足现阶段中药饮片质量监管的要求。为此,我院中药房以快速处理的质量投诉管理为导向,逐步建立了针对当前不同调剂方式的新的中药饮片质量监管模式。经过近3年的实践,取得了一定的成效。
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患者就诊后可自主选择在医院内取药;也可以选择委托药厂代配代送或代煎代送。第一种是传统的中药饮片调剂方式,患者在医院内付费后候药,药师按处方调配完成并发药。后两种是近年来让委托方药厂代配/代煎、代送的新模式。
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代配送模式免去了患者候药长、取药重、煎药繁等的不便。医院也减少了药剂人员的人力成本和中药饮片流通所需的储存空间,而免费送药又给医院带来了良好的社会形象。代配送药厂则减少了往返于医院的中药饮片运输和/或包装成本。因此获得了患者、医院、药厂的共赢[1]。
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缺少必需的安全用药和合理用药指导。委托药厂代办的模式,现在患者面对的是快递员,而非《处方管理办法》所规定的“具有药师以上专业技术职务任职资格的人员”,缺失“向患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等”这一重要程序。
此外,缺少有效的配送质量控制体系。药厂代替医院进行处方调剂,调剂质量控制场所从医院转移到了药厂;而发药的场所从医院转移到了患者指定地址,调剂质量控制新增了快递配送质量,比如延误配送后的中药饮片成品是否变质,以及送错货、快递员不愿送上楼等服务质量问题。
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2016—2018年本院中药饮片调剂业务构成情况,见表1。采用SPSS17.0统计软件处理数据,计数资料采用χ2检验。
调剂方式 2016年 2017年 2018年 处方数/张 金额占比/% 处方数/张 金额占比/% 处方数/张 金额占比/% 医院内取药 449 423 48.91 414 468 43.86* 374 390 38.25*# 代配送 469 040 51.09 529 436 56.14* 598 303 61.75*# 代配代送 248 241 27.03 263 924 27.95 294 823 30.39*# 代煎代送 220 799 24.06 265 512 28.19* 303 480 31.36*# 合计 918 463 100.00 943 904 100.00 972 694 100.00 *P<0.05,与2016年比较;#P<0.05,与2017年比较。 由表1可见,3年来本院在医院内取药的处方数或金额占比均逐年明显减少,其中,金额占比从2016年的48.91%,分别减少至2017年、2018年的43.86%、38.25%。而代配代送、代煎代送的处方数或金额占比则逐年明显上升,其中,金额占比两者合计从2016年的51.09%,分别上升至2017年、2018年的56.14%、61.75%。此外,代煎代送的增加幅度又明显大于代配代送。
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2016—2018年本院中药房的质量投诉情况,见表2。采用SPSS17.0统计软件处理数据,计数资料采用χ2检验。
调剂方式 2016年 2017年 2018年 投诉/张 处方数/张 占比/‰ 投诉/张 处方数/张 占比/‰ 投诉/张 处方数/张 占比/‰ 医院内取药 234 449 423 0.52 187 414 468 0.45* 161 374 390 0.43* 代配送 1 409 469 040 3.00 1 003 529 436 3.80* 577 598 303 1.95*# 代配代送 1 233 248 241 4.97 858 263 924 3.25* 454 294 823 1.54*# 代煎代送 176 220 799 0.80 145 265 512 0.55* 123 303 480 0.41*# 合计 1 643 918 463 1.79 1 190 943 904 1.26* 738 972 694 0.76*# *P<0.05,与2016年比较;#P<0.05,与2017年比较。 由表2可见,2016年中药房窗口质量投诉处方数1 643张,占总处方数的1.79‰。医院内取药、代配代煎的处方占比分别为48.93%、51.07%,而其产生的患者质量投诉数占比分别为0.52‰、3.00‰。其中,代配的质量投诉49.67张/万张处方,远高于医院内取药的5.21张/万张处方,以及代煎的7.97张/万张处方。以上情况表明急需加强药厂代配代煎,尤其是代配的质量监管。
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不同调剂方式的主要质量投诉及质量监管对策,见表3。
调剂方式 主要的质量投诉内容 相应对策 医院内取药 ①饮片储存过久,患者认为过了保质期 ①加强饮片质量品相验收管理
②严格生产时间、包装时间管理,要求提供新鲜饮片②这次配的比上次品相差太多 ③中包装6包、8包现象多 代配代送 ①饮片品相差,不如医院内饮片 建立事前监管(药师驻厂、药厂飞行检查)、事中处理(患者-药房-药厂-快递快速质量问题处理)、事后追溯(药厂评估、季度沟通会) ②饮片陈旧,不如医院内饮片新鲜 ③发现质量问题,药厂对质量问题整改慢 代煎代送 ①这次煎药比上次的淡,味道不一样 ②这次煎药有几袋味道颜色与其他不一样 由表3可见,调剂方式不同,质量投诉也有一定的差异。
中药饮片的验收和养护管理相对严格,医院内取药的质量投诉则集中于患者对中药饮片生产日期/包装日期过陈和品相较差。代配代送的主要质量投诉除了上述过于陈旧、品相差外,还存在药厂对于已发生质量问题整改反馈过慢,相同质量投诉在一个阶段屡次发生,且极易群发,患者满意度难以提高。代煎代送的质量投诉集中于不同批次之间煎药的浓淡不一。此外,尚有少数患者投诉同一批次不同袋煎药的浓淡不一。
为此,中药房采用PDCA循环,针对不同调剂方式的质量投诉,采取了相应的质量监管对策。①医院内取药,在进一步加强饮片质量品相验收管理的基础上,与药厂约定生产时间、包装时间并严格管理,要求提供较为新鲜的中药饮片。②代配代送和代煎代送,派药师每日深入代配代煎药厂,填补监管空白,逐步建立新的饮片质量监管模式,包括药师驻厂管理、药厂飞行检查、患者-药房-药厂-快递的快速质量问题处理机制、药厂评估、药厂季度沟通会等。
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由表2可见,经过近3年的质量监管,中药房的质量投诉逐年明显下降,2017年、2018年上半年的质量投诉分别较2016年同期下降24.51%、51.72%。其中,院外代配送的质量投诉下降尤为明显,从2016年上半年的2.98‰,分别下降至2017年、2018年同期的2.06‰、1.15‰。而院外代配送质量投诉与院内现场调配质量投诉的比值从2016年上半年的6.19倍,分别减少至2017年、2018年同期的5.32倍、3.67倍。