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在美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)控制指南(2012年版)中,定义耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 (CRKP),是指在药敏试验中至少对厄他培南、美罗培南或亚胺培南其中之一者耐药,且对头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药的肺炎克雷伯菌(KP)。CRKP引发的血流感染 (BSI) 因药物选择有限,致死率高达54.3%[1]。长期规律血液透析(HD)的尿毒症患者CRKP血流感染时,因HD的特殊性,更增加了治疗难度,特别是使用氨基糖苷类药物开展治疗时。临床药师需要根据HD患者代谢和排出的实际情况,结合药动学/药效学(PK/PD)理论对药物选择、剂量计算、以及给药时间进行优化。本文以1例 HD尿毒症患者为例,探讨阿米卡星在治疗合并CRKP血流感染的透析患者时的经验和体会。
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患者男性,64岁,农民,身高176 cm,体重65 kg。主诉“间断发热2 d”,于2019年10月21日入院。既往高血压病史20余年,多囊肾、多囊肝病史30余年,癫痫病史1年余,尿毒症病史4年,无尿状态,规律血液透析4年(每周一、三、五,2次血液透析+1次血液透析滤过),右侧颈静脉留置导管。2019年1月至9月,患者因“多囊肝伴感染”多次入院治疗,血培养多次报告超广谱β内酰胺酶(ESBLs)阳性的KP,曾多次接受哌拉西林他唑巴坦、替加环素、米诺环素、美罗培南、法罗培南等治疗。入院前2 d,患者再次无明显诱因出现发热,体温最高37.5 ℃,伴畏寒寒战,腰痛及呃逆,无明显咳嗽咳痰,服用“法罗培南”无明显改善,为求进一步诊治再次入院。入院查体:体温(T)38.6 ℃、脉搏(P)112次/min、呼吸频率(R)22次/min、血压(BP)117/97 mmHg。患者呈慢病面容,被动体位,查体欠合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹部膨隆,无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肝肾区无叩痛。辅助检查:血常规:白细胞计数(WBC) 10.74×109/L、中性粒细胞百分比(N%) 85.8%、血红蛋白(Hb) 109 g/L、血小板(PLT) 117×109/L;血生化:尿素氮(BUN) 30.8 mmol/L、肌酐(Cr) 912μmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 6 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST) 8 U/L;C-反应蛋白(CRP) 254 mg/L、降钙素原(PCT) 17.35 ng/ml、血沉(ESR) 95 mm/h。腹部核磁示肝右叶多发片状DWI异常信号影,多囊肝,双侧多囊肾。胸部CT未见异常。入院诊断:肝囊肿合并感染、尿毒症、血液透析状态、慢性左心功能不全、心功能Ⅲ级、心律失常、阵发性房颤。
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入院当日抽取静脉血做细菌培养,经验性给予美罗培南0.5 g,1次/d。治疗期间,患者仍间断发热,体温在37~38 ℃波动。10月26日化验结果显示:WBC 5.35×109/L、N% 71.2%、BUN 18.41 mmol/L、Cr 631μmol/L、CRP 179 mg/L、PCT 16.97 ng/ml、ESR 96 mm/h。10月26日细菌血培养为产丝氨酸碳青霉烯酶(KPC)的CRKP (药敏见表1)。导管内血培养阴性。临床药师对导管相关感染进行评估:患者导管处皮肤干燥,无渗液,考虑血流感染与多囊肝伴发的感染可能性更大。药敏结果示病原菌对氨基糖苷类药物敏感。经确认,患者本人及家族成员无氨基糖苷类药物的过敏史与不良反应史。临床药师建议:选择美罗培南联合敏感药物阿米卡星抗感染治疗。美罗培南剂量增加至0.5 g每12 h给药1次,延长滴注时间至2 h。阿米卡星首次剂量给予0.8 g,维持剂量0.2 g,于每次透析后给药,滴注时间不少于30 min。
抗生素 敏感度(mg/L) 抗生素 敏感度(mg/L) 复方新诺明 ≤20敏感 美罗培南 ≥16耐药 粘菌素 ≤0.5敏感 亚胺培南 ≥16耐药 替加环素 ≥8耐药 氨曲南 ≥64耐药 米诺环素 ≥16耐药 头孢泊肟酯 ≥32耐药 多西环素 ≥16耐药 头孢哌酮舒巴坦 ≥64耐药 左氧氟沙星 ≥8耐药 头孢他啶 ≥32耐药 环丙沙星 ≥4耐药 哌拉西林他唑巴坦 ≥128耐药 妥布霉素 ≤1敏感 替卡西林克拉维酸钾 ≥128耐药 阿米卡星 ≤2敏感 10月27日,患者体温恢复正常,病情缓解,查体:T 35.9 ℃、P 60次/min、R 16次/min、BP 148/93 mmHg。10月29日WBC 5.7×109/L、N% 59%、CRP 30.25 mg/L、PCT 3.92 ng/ml、ESR 67 mm/h。10月30日,患者血培养结果阴性,病情平稳,未诉不适。11月4日,患者体温、炎性指标等检测指标均正常,在院期间,患者未出现头晕、耳鸣等不良反应。11月8日,患者遵医嘱出院。两周后电话随访,患者未再出现发热。