-
三唑类抗真菌药(TAF)是目前临床常用于治疗侵袭性真菌感染的药物[1-2],主要包括氟康唑(FCZ)、伊曲康唑(ITZ)、伏立康唑(VRC)、泊沙康唑(POS)等。TAF体内代谢主要通过细胞色素P450(CYP450)进行[1, 3],而临床常用药物中约60%不同程度地依赖肝P450酶代谢[4]。因此,TAF在临床使用过程中可能与其他合用药物存在相互作用,有增加药物不良反应发生风险。为促进患者合理用药,降低用药风险,部分医疗机构引入了前置审方系统,在系统审核基础上的人工审核与完全人工审核相比,无论是审核速度还是审核覆盖面均有较大提升了,拦截了大量TAF与其他药物存在相互作用的医嘱。但审方系统中药物相互作用审核部分尚有不足,主要表现在:①系统拦截有相互作用的用药医遗嘱后,不能根据药物特性给出药物替换建议;②系统将拦截的医嘱全部提交药师审核导致药师工作量增大;③不同药师通过审方系统对同一组具有相互作用的医嘱实施审核时,可能由于药师自身知识积累存在差异,导致审核结果的准确性、一致性及用药建议的完整性不尽相同。
为此,本文就TAF与他汀类药物间的相互作用为例,通过查阅资料整理两类药物相互作用发生的机制,得到两类药物合用时相互作用较小的优势搭配,并在优化审方系统的基础上将这种优势搭配用于指导合理用药实践,为开展更多药物相互作用的审核提供借鉴与经验。
-
提取审方系统优化前6个月和优化后1个月所有提示TAF与他汀类药物相互作用的数据,并通过SPSS 25.0进行统计分析,均数以
$ \bar x \pm s $ 表示,计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。 -
在现审方系统的基础上,利用审方系统中的“自定义”功能,在流程中嵌入降低药物相互作用风险的换药建议。当医生在处方或医嘱中遇到有明显相互作用的药物合用时,可根据系统的用药建议选择相互作用较小的药物,或者提交药师人工审核。
-
查阅汇总药品说明书、国内外文献[1-3,5-10]和访问美国FDA网站,获得TAF与他汀类药物的代谢特点和相互作用机制(表1和表2),以及有关两类药物合用时的可能风险和用药建议(表3)。
药名 代谢酶 转运体 CYP
3A4CYP
2C9CYP
2C19CYP
2C8P-gp
(ABCB1)BCRP
(ABCG2)氟康唑 XdOb XdOb XdOa X 伊曲康唑 XOa XO O 伏立康唑 XOa XOc XOc 泊沙康唑 Oa XO 阿托伐他汀 Xe X X 辛伐他汀 Xe X 洛伐他汀 Xe X X 匹伐他汀 Xd 瑞舒伐他汀 Xd X X 氟伐他汀 X Xe X 西立伐他汀 X Xe 普伐他汀 肝代谢,不依赖P450酶 X X 注:X.底物;O.抑制剂;a.强效;b.中效;c.弱效;d.很少被该酶代谢;e.主要代谢酶;P-gp. P-糖蛋白;BCRP. 乳腺癌耐药蛋白 他汀类药物 三唑类抗真菌药 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 阿托伐他汀 ①竞争CYP3A4酶,他汀代谢可能减少;②中度抑制CYP3A4酶,抑制他汀代谢;③竞争性结合P-gp,他汀外排可能受阻 ①竞争CYP3A4酶,他汀代谢可能减少;②强抑制CYP3A4酶,抑制他汀代谢;③竞争性结合P-gp,同时抑制P-gp,他汀外排可能受阻;④抑制BCRP,他汀外排可能受阻 ①竞争CYP3A4酶,他汀代谢可能减少;②强抑制CYP3A4酶,抑制他汀代谢 ①强抑制CYP3A4酶,抑制他汀代谢;②竞争性结合P-gp,同时抑制P-gp,他汀外排可能受阻 辛伐他汀 与阿托伐他汀相同 与阿托伐他汀①②③相同 与阿托伐他汀相同 与阿托伐他汀相同 洛伐他汀 与阿托伐他汀相同 与阿托伐他汀相同 与阿托伐他汀相同 与阿托伐他汀相同 匹伐他汀 中度抑制CYP2C9酶,但他汀经该酶代谢的量少,受影响较小 无相互作用 ①竞争CYP2C9酶,但他汀经该酶代谢的量少,受影响较小;②弱抑制CYP2C9酶,但他汀经该酶代谢的量少,受影响较小 无相互作用 瑞舒伐他汀 ①与匹伐他汀相同;②与阿托伐他汀③相同 与阿托伐他汀③④相同 与匹伐他汀相同 与阿托伐他汀②相同 氟伐他汀 ①中度抑制CYP2C9酶和CYP3A4酶,抑制他汀代谢;②竞争CYP2CP、CYP3A4酶,他汀代谢可能减少 与阿托伐他汀②相同 ①竞争CYP3A4酶,强抑制该酶,他汀代谢可能减少;②竞争CYP2C9酶,弱抑制该酶,他汀代谢可能减少 与阿托伐他汀①相同 西立伐他汀 ①中度抑制CYP3A4酶,抑制他汀代谢;②竞争CYP3A4酶,他汀代谢可能减少 与阿托伐他汀②相同 与氟伐他汀①相同 与阿托伐他汀①相同 普伐他汀 与阿托伐他汀③相同 与阿托伐他汀③④相同 无相互作用 与阿托伐他汀②相同 他汀类
药物三唑类抗真菌药 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 阿托伐他汀 慎用他汀最低剂量 他汀≤20mg/d 慎用他汀最低剂量 禁忌 辛伐他汀 肌病和横纹肌溶解的风险增加 避免或禁忌a 禁忌 禁忌 洛伐他汀 肌病和横纹肌溶解的风险增加 避免或禁忌a 禁忌 禁忌 匹伐他汀 ITZ 200 mg/d +匹伐他汀第 4 天单剂 4 mg,
共 5 d,AUC减少 23%,Cmax下降22%N N 瑞舒伐他汀 无相互作用 ITZ 200mg/d,用药5 d+瑞舒伐他汀10mg/单剂,较单用瑞舒伐他汀的AUC增加1.4倍 N N 氟伐他汀 他汀≤20mg/d或氟伐他汀的暴露量和血药浓度峰值分别升高了约84%
和44%,慎用α他汀受到的影响很小或无影响α 调整他汀类药物的剂量 N 西立伐他汀 N 无相互作用α 调整他汀类药物的剂量 N 普伐他汀 FCZ 200mg 静脉注射6 d+普伐他汀20mg 口服,AUC减少34%,Cmax下降 33% ITZ 200 mg/d口服+普伐他汀40mg/d口服,持续30天, AUC增加11%,Cmax升高17% 无相互作用α 无相互作用α 注:α.国内药品说明书提示;N.未查到有关的相互作用资料;其余内容均为FDA说明书提示 -
与优化前相比,“自定义”审方流程后,在“相互作用”提示基础上增加“换药建议”。医生可根据系统推荐选用相互作用较小的他汀类药物,有效弥补了优化前医生遇到审方系统提示药物相互作用时,将有相互作用的医嘱全部提交药师人工审核而导致药师工作量大、效率低的不足。因此,系统药师端TAF与他汀类药物合用的相互作用警示显著减少(P<0.05),有效地提升了药师审方效率(见表4),同时,提升了审核结果的一致性。
三唑类
抗真菌药相互作用药物 警示 日均次数 优化前 优化后 氟康唑 阿托伐他汀钙片 慎合用 10.03±6.29 0.70±0.95 匹伐他汀钙片 无 0 0 辛伐他汀钙片 慎合用 2.56±2.10 0.63±0.81 瑞舒伐他汀钙片 无 0 0 伊曲康唑 阿托伐他汀钙片 慎合用 5.76±2.35 0.73±0.87 匹伐他汀钙片 无 0 0 辛伐他汀钙片 禁合用 2.07±1.94 0.50±0.78 瑞舒伐他汀钙片 无 0 0 伏立康唑 阿托伐他汀钙片 慎合用 4.28±2.12 0.57±0.82 匹伐他汀钙片 无 0 0 辛伐他汀钙片 禁合用 0.66±0.89 0.30±0.60 瑞舒伐他汀钙片 无 0 0 合计 25.36 3.43 -
由表3汇总可知,对于提示明确禁忌的设置为“禁合用”,对于提示没有相互作用的设置为“可合用”,对于提示增加不良反应风险的设置为“慎合用”,对于限定日剂量的设置为“他汀≤XXX/d”。说明中无相互作用提示的情况,参照两类药品在人体内代谢途径的特点(表1和表2),可分为3类情况处置(用药建议仅作为备选,实际用药优先选择说明书中建议合用的药物):①如TAF和他汀的代谢在酶途径和转运体途径均无相互作用,且TAF对他汀的代谢没有抑制,则认为两药“可合用”。②无论TAF和他汀的代谢在酶途径或转运体途径是否有相互作用,只要TAF抑制他汀的主要代谢酶(途径),则认为两药“禁合用”。③如TAF和他汀的代谢在酶途径或转运体途径有相互作用,且TAF不抑制他汀的主要代谢酶(途径),则认为两药“慎合用”。因此,结合表1、2、3得出TAF与他汀类药物合用时的优势搭配,见表5。
-
当处方或医嘱中选择的TAF与他汀类药物有明显相互作用,系统将会自动推荐“可合用”的他汀类药物,而不显示“禁合用”的他汀类药物,“慎合用”的他汀类药物显示为“某药名称(谨慎)”,有剂量限制的显示为“某药名+(日剂量)”,医生根据情况,选择医院可获得且合适的他汀药物。
Refinement review of the interactions between triazole antifungal agents and statins based on the optimization of the pre-prescription audit system
doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202109126
- Received Date: 2021-09-27
- Rev Recd Date: 2022-01-29
- Available Online: 2022-03-29
- Publish Date: 2022-03-25
-
Key words:
- pre-prescription review system /
- triazole antifungal agents /
- statins /
- interactions /
- refined review
Abstract:
Citation: | LIU Sheng, CHEN Min, TU Yuanzhen. Refinement review of the interactions between triazole antifungal agents and statins based on the optimization of the pre-prescription audit system[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2022, 40(2): 175-179. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202109126 |