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急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架术后基本药物治疗包括抗栓、抗心肌缺血治疗、改善患者预后等,其中PCI术后抗栓方案的选择尤其重要[1-2]。对于心脏瓣膜病,特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择,各国指南推荐不尽相同,国内该领域尚缺乏充足的临床证据[3-4]。对于急性心梗后PCI支架术后合并三尖瓣修补术(瓣环)抗栓方案的选择更是缺乏临床指南或专家共识以指导医师用药。本文就1例心梗合并器质性心脏病行手术治疗患者的抗栓方案进行用药指导,旨在为该类患者抗栓方案的选择提供合适的用药依据。
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该患者首次入院后行PCI术支架植入术,根据《冠心病合理用药指南(第2版)》[2],行PCI的急性冠状动脉综合征患者,应双联抗血小板治疗,疗程12~36个月。2017年ESCDAPT指南[5]推荐,对于行PCI的稳定性冠心病患者,在考虑了缺血风险和出血风险后,可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗,目前新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐。心血管内科给予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗,同时给予依诺肝素钠抗凝,抗栓方案选择合理。
9月17日转入心胸外科行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术(爱德华30 mm三尖瓣成形环)。术后给予患者抗栓方案:阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素钠抗栓治疗。临床药师查阅指南文献发现,目前国内外只有二尖瓣以及主动脉瓣修补术后抗栓方案的指南,且抗栓药物的推荐意见有很大差别,未明确三尖瓣修补术后抗栓药物选择方案[4-5]。临床药师结合国内用药情况,针对三尖瓣成形术给予华法林抗凝,但考虑患者72岁高龄,三尖瓣瓣膜修补术内膜化速度慢,因此建议国际标准化比值(INR)控制在1.6~2.0,使用6个月。9月23日,调整抗栓方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。
10月23日,患者转老年科继续治疗,医师考虑患者目前PCI术后1月余,且是心脑血管疾病极高危患者,给予阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗,同时给予华法林抗凝。临床药师查房指出抗栓方案不合理,《冠心病合理用药指南(第2版)》[2]不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗,出血风险极大。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂,Husted等[6]研究表明,替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后,总出血、大出血、轻微出血事件发生风险相对较高[7-8]。临床医师采纳,及时停用替格瑞洛。10月25日,抗栓方案改为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。药师建议INR控制在1.6~2.0,定期复查凝血酶原时间(PT)和INR(表1)。住院期间,患者情况良好,无出血迹象。
项目 10月24日 10月29日 10月31日 凝血酶原时间(t/s) 16.5 15.1 17.5 国际标准化比值 1.47 1.34 1.56 患者出院需制定合理的用药方案,考虑该患者出院后1~3个月患者栓塞风险大,临床药师建议3联抗栓,4~6个月为减低该高龄患者出血风险暂停氯吡格雷,6个月后暂停华法林使用,7~12个月继续双联抗血小板,1年后患者口服阿司匹林进行冠心病二级预防,临床医师采纳。具体方案见表2。
药物 1~3个月 4~6个月 7~12个月 1年后 阿司匹林肠溶片100 mg,qd √ √ √ √ 硫酸氢氯吡格雷片75 mg,qd √ √ 华法林片1.5 mg,qod √ √
Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair
doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
- Received Date: 2022-04-29
- Rev Recd Date: 2023-04-24
- Available Online: 2023-12-22
- Publish Date: 2023-12-25
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Key words:
- pharmaceutical care /
- tricuspid valve repair /
- stenting /
- antiplatelet /
- anticoagulation
Abstract:
Citation: | LIU Yulan, LIU Mei, LU Yi, BI Hui, XU Guili. Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122 |