-
万古霉素是广泛应用于临床的三环糖肽类抗生素,临床上主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致感染,也常用于腹膜透析相关性腹膜炎覆盖G+菌的经验性治疗。最常见的药物不良反应(ADR)是过敏反应、肝肾毒性、耳毒性和血液系统ADR[1],近年来,万古霉素致中性粒细胞减少、血小板减少的文献报道不断增多[2-4],但其致全血细胞减少的个案报道仅4篇[5-8]。笔者对临床工作中发现的1例万古霉素引起腹膜透析患者全血细胞减少的病例进行分析,以期引起临床工作人员对这一不良反应的关注,提高对万古霉素用药安全性的警惕。
HTML
-
患者,男,78岁,体重65 kg,维持性腹透5年余,因腹痛、腹泻3 d,腹透液浑浊,现为腹膜评估收住入院。入院诊断:腹膜透析相关性腹膜炎、慢性肾脏病5期、维持性腹膜透析。目前腹透方案:连续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD),具体为15%低钙腹膜透析液(PD4)2 L×3袋+25% PD4×2袋,夜间留腹,每天超滤400~500 ml。2019年11月19日,入院查体:T38.8 ℃,血压100/58 mmHg,神清,精神可,HR 78次/min;血常规:白细胞7.8×109/L,红细胞3.05×1012/L,血红蛋白93 g/L,血小板计数134×109/L,C反应蛋白(CRP)75.72 mg/L,降钙素原(PCT)3.05 ng/ml;血清肌酐(SCr)612 μmol/L;腹水常规:腹透液淡黄、混浊;李凡他试验:阳性;细胞总数:3 420×106/L,有核细胞计数:1 715×106/L;嗜中性分叶核细胞98%,腹透相关性腹膜炎诊断明确。根据腹膜炎治疗经验,暂给予注射用盐酸万古霉素1 g加入腹透液中(留腹大于6 h),q3d;注射用头孢他啶1 g qd,加夜间腹透液;注射用美罗培南1 g+氯化钠注射液100 ml qd,静脉滴注抗感染治疗,患者住院期间使用的主要治疗药物详见表1,待腹透液细菌培养结果和药敏结果回报后进一步调整抗菌药物。考虑患者本身肾功能不全,以及万古霉素安全范围窄且不良反应大,临床药师建议用药过程中进行万古霉素的血药浓度监测,密切关注ADR,定期复查血常规及肝、肾功能。
开始用药 药品名称及用法用量 停止用药 2019-11-19 注射用盐酸万古霉素1 g,留腹时间>6 h 注射用头孢他啶1 g qd,加夜间腹透液 2019-11-23 注射用美罗培南1 g+氯化钠注射液100 ml qd 静脉滴注 2019-11-23 2019-11-22 注射用盐酸万古霉素1 g加入头孢他啶留腹的腹透液中 2019-11-25 注射用盐酸万古霉素1 g加入腹透液中 重组人促红素注射液5000 U,皮下注射 2019-11-28 注射用盐酸万古霉素1 g加入腹透液中 2019-12-03 注射用盐酸万古霉素1 g加入腹透液中 11月23日,患者腹痛、腹泻症状较前明显好转,无发热,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛,腹透液细菌培养:非解乳链球菌,药敏结果示:万古霉素敏感,故予停用美罗培南、头孢他啶,继续万古霉素1 g q3d,腹膜透析用抗感染治疗。患者全血细胞减少(图1),临床药师分析认为因感染所致或抗菌药物不良反应,目前已停用美罗培南、头孢他啶,根据病情仍需使用万古霉素,密切关注患者血常规变化。
11月25日,患者无明显腹痛、腹泻症状,感染症状明显好转,继续使用万古霉素抗感染治疗,足疗程2周治疗。患者血红蛋白73 g/L,目前仍有贫血,给予重组人促红素注射液5 000 U,皮下注射纠正贫血。11月28日,患者无腹痛、腹泻,腹软,无压痛,无反跳痛,腹透液正常,凝血功能:凝血酶原时间(PT)12.6 s,部分活化凝血酶原时间(APTT)26.6 s,国际标准比率(INR)1.07,血小板66×109/L,血小板进行性下降。据文献报道万古霉素可致血小板减少[4],临床药师分析可能为万古霉素引起的不良反应,仔细询问并对患者进行查体,患者无牙龈出血、咯血、呕血、黑便,全身未见瘀点、瘀斑等出血倾向,感染仍为其主要矛盾,临床药师告知患者:若出现出血现象,及时告知医生和护士,密切复查血常规,若血小板低于30×109/L,可给予重组人白介素-11或重组人血小板生成素注射液,必要时给予输注血小板。
11月30日,患者腹透液澄清透明、无腹泻、无发热等症状,精神状态良好。腹透液检查结果详见表2,测得万古霉素血药浓度:15.4 μg/ml,继续维持万古霉素腹腔灌注治疗。患者本身肾功能不全,加之万古霉素的肾毒性,监测其肾功能是首要任务之一,肾功能主要指标详见表3;观察血细胞是否还是处于持续下降状态(图1)。12月4日,患者腹透液澄清透明、中性细胞数正常,无腹泻、无发热等症状,精神状态良好,病情稳定,予以出院,嘱患者1周后复查血常规。12月12日,复查血常规:白细胞7.4×109/L,红细胞3.47×1012/L,血红蛋白108 g/L,血小板114×109/L,基本恢复正常。
日期 腹透液透明度 李凡他试验 细胞总数(×106/L) 有核细胞计数(×106/L) 2019-11-19 浑浊 阳性 3 420 1715 2019-11-20 微浑 阴性 546 402 2019-11-21 透明 阴性 45 20 2019-11-22 透明 阴性 8 4 2019-11-24 透明 阴性 12 0 2019-11-26 透明 阴性 5 2 2019-11-28 透明 阴性 7 6 2019-11-30 透明 阴性 7 2 2019-12-02 透明 阴性 3 1 日期 血肌酐(μmol/L) 2019-11-19 612↑ 2019-11-23 566↑ 2019-11-26 629↑ 2019-12-03 698↑