A case analysis of a patient with salmonella infection and allergy to antibiotics

患者，女，81岁，10 d前患者因受凉感冒，出现发热、无上呼吸道感染症状，随后出现左侧髋部疼痛。5 d前患者因手术切口肿痛，于外院就诊，怀疑全髋关节置换术后关节腔内感染，予以关节腔穿刺引流、抗感染等治疗，未见明显好转，于2020年10月18日来我院就诊。患者在2003年行右侧髋关节置换术，2006年行左侧髋关节置换术，2012年行右侧髋关节翻修术，2017年行左髋关节翻修术，2020年6月患者因左侧全髋关节翻修术后疼痛，在我院行左髋关节部分翻修术，后因左髋关节翻修术后切口脂肪液化，行3次左髋关节清创+负压装置引流术，引流液细菌培养结果为沙门菌D群。既往一般健康状况良好，青霉素过敏。

入院查体：体温37.3 ℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mmHg。专科检查：跛行入病房，左髋部无明显肿胀，左髋部后外侧可见陈旧性手术疤，局部有一肿块，无发红，有压痛，余部位愈合良好。左髋关节活动范围：屈曲85°，后伸0°，内收15°，外展25°，内外旋转15°。辅助检查：盆骨正位DX：盆骨、腰椎退行性改变，双侧人工髋关节置换术后。入院诊断为左髋关节假体感染，诊疗过程见图1。

关节置换术后假体感染是关节置换术的严重并发症，据报道，关节假体植入后的感染发生率为1%～3%^[5-6]，全髋关节置换术后的感染率在0.5%至2%之间^[7]，而关节翻修术后假体感染发生的风险是初次置换的2.28倍（OR，2.28；CI，1.26～3.98）^[8]。假体感染的发生涉及多个因素，包括患者自身状况、手术时机和手术室环境、以及植入物的选择等^[9]。有研究^[10]通过多因素Logistic回归分析，表明体重指数(BMI)较大、手术时间长、术后引流多、住院时间长、切口既往手术史、免疫抑制剂使用、术前低蛋白血症、无症状细菌尿以及有表浅感染均是假体感染的独立危险因素 (P<0.05)。本案例患者进行过多次翻修术，前期翻修术后又经多次引流，且住院时间长，这可能是导致该患者假体感染发生的因素。

金黄色葡萄球菌是假体关节感染（PJI）最常见的病原体，而沙门菌是引起PJI的罕见病原体^[11]。沙门菌致髋关节假体感染的病例非常罕见，文献中仅有少数报道。国内外研究表明^[12-14]，沙门菌引起的PJI通常是一种血行性的局部感染，主要的发病机制是沙门菌通过胃肠道进入血液，然后散播至各组织器官包括骨和关节，由于免疫力低下，原本存在于人体内的沙门菌大量繁殖，当达到一定阈值时，会从细胞内释放入血，从而引发菌血症出现临床症状。因此，沙门菌引起的PJI常见于有基础疾病的人群，如系统性红斑狼疮、镰状细胞病、糖尿病、风湿性关节炎、胶原血管疾病等，使用免疫抑制剂和细胞毒性药物，高龄、酗酒、吸毒等也会增加沙门菌感染的发生率^{[7, 15-16]}。其最常见的症状是急性发热并伴有关节疼痛和肿胀，ESR和CRP水平显著升高^[17]。此外，也有文献报道，6例中有2例沙门菌PJI患者在确诊前患有胃肠炎或感染动物接触史引起的腹泻症状^[18]，因此，当有上述易感因素的患者出现发热、关节疼痛或胃肠道症状时，提示医生应怀疑沙门菌感染，并及时进行关节腔液或血液、粪便培养以及必要的影像学检查。

本案例患者既往无其他疾病，进行过多次双侧髋关节置换。追问病史与接触史，患者最近几个月无腹泻情况，也无动物接触史，但患者2020年6月左髋关节翻修术后，手术切口愈合不良。怀疑可能是由于手术切口没有彻底愈合，沙门菌经食物带入消化道而进入血液，散播至髋关节，同时因高龄、营养及情绪不佳等致使免疫力低下，从而使得沙门菌在体内大量繁殖，引起手术切口处化脓性感染。

PJI患者主要有三种治疗方式^[19]：①保留假体并清除感染，进行抗菌药物治疗（清创，抗菌药物治疗并保留假体—DAIR）。②移除假体并清除感染，进行抗菌药物治疗：更换假体（一期或二期置换）或不再植入假体（关节融合或切除成形）。③保留假体，长期抗菌药物压制（SAT），不试图完全清除感染。本例患者在2020年6月翻修术后，关节腔液培养出沙门菌，患者无明显感染症状未予以治疗。而出院几天后患者手术切口化脓感染，关节腔液再次培养出沙门菌，予以3次清创及抗菌药物治疗，CRP、PCT等感染相关指标恢复至正常水平患者出院。本次入院，患者关节腔液仍培养出沙门菌，考虑患者高龄，移除假体风险高，医生采取保守治疗，保留患者假体，长期服用抗菌药物压制。沙门菌假体关节感染的抗菌药物选择包括氨苄西林、氯霉素、复方磺胺甲噁唑、第三代头孢菌素和喹诺酮类，这些药物不仅能够杀死繁殖期的细菌，而且能够杀死那些处于静止期并粘附在假体材料上的病原菌。氟喹诺酮类可作为治疗假体关节沙门菌感染的首选药物^{[13, 15]}。鉴于沙门菌菌株的耐药率不断增加，治疗应以药敏试验为依据。临床药师查阅相关文献及指南，并结合药敏结果，向医生推荐复方磺胺甲噁唑（0.96 g，q12 h，po）和左氧氟沙星（500 mg，qd，po）口服序贯治疗，医生接受临床药师的建议。患者出院后临床药师进行了电话随访，提高了患者的用药依从性并对患者的用药安全性进行监护。本案例表明及时清创、早期部件更换和适当的抗菌药物治疗是至关重要的，同时临床药师的参与也是临床治疗中重要的一环。

沙门菌可引起伤寒和副伤寒，感染了伤寒杆菌的病人75%以上可发生典型的玫瑰疹，但本例患者并无明显可见压之退色的淡红色斑丘疹，排除沙门菌引起瘙痒的可能性，患者既往无过敏性疾病，也无食物过敏史；患者住院期间先后使用了左氧氟沙星、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑及亚胺培南-西司他丁抗感染治疗，均出现了皮肤瘙痒。根据我国卫生部对药物不良反应因果关系的评估^[20]，患者在上述4种药物滴注期间或滴注后出现皮肤瘙痒，有明确的时间相关性；有文献报道此4种药物均会导致皮肤瘙痒；但由于药物是联合使用的，所以不能排除药物的累加作用。综上分析，患者出现的皮肤瘙痒与此4种药物的因果关系均为“可能”。

有研究报道^[21-22]，药物化学结构中的母核、侧链、特有结构均可成为识别位点，若药物之间有相同或相似的结构，则可能发生交叉过敏反应。而根据识别位点的不同，药物之间的交叉过敏反应也会有差异。对于高敏患者来说，其IgE可识别母核或整个分子结构，可能对多种抗菌药物过敏。对于本案例患者，有青霉素过敏史，头孢菌素类、碳青霉烯类与青霉素类均有β-内酰胺环，两类之间可能发生交叉过敏反应，该患者使用头孢曲松和亚胺培南后均出现皮肤瘙痒，这提示该患者可能发生了交叉过敏。同时该患者使用左氧氟沙星和磺胺甲噁唑后也出现皮肤瘙痒，推测该患者为高敏患者，其IgE可识别药物共有结构及特殊结构，因而对多种抗菌药均有过敏反应。