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随着放射诊断技术与介入治疗手段的发展,造影剂的使用越来越广泛。相对的,造影剂所引起的急性肾功能损伤也日益受到临床关注。造影剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)是接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)后常见的不良后果[1]。由于涉及多种危险因素,CIN发病率为0%~24%不等[2]。临床因血管疾病而接受造影的患者,通常合并高血压。《2018美国放射协会手册》指出需要药物治疗的高血压病史且为造影剂肾病的危险因素之一,可能需要在使用碘造影剂前进行肾功能的评估[3]。但降压药物对肾功能具体的影响以及造影术前是否需要停用这些药物还未得到严格的证实。近年来,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors,RAASi)包括血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin convening enzyme inhibitor, ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers, ARB)对造影剂急性肾损的影响尚存在争议。一项纳入12篇文献包含4 493名患者的meta分析发现,在接受RAASi和未接受RAASi治疗的患者之间,CIN的发生率没有差异[4],反而术前接受RAASi可降低造影剂急性肾损伤的发生率和医院病死率[5],但也有部分学者认为ACEI/ARB会增加CIN的发生率[6-7]。β受体阻滞剂作为危险因素常被认为与造影剂的过敏样反应相关[3, 8],而对肾功能的影响鲜有研究。另外,在造影前使用CCB类的降压药物预防CIN的作用也存在争议[9],还需进一步考察。本研究回顾分析了常见抗高血压药物对PTCA术后患者短期肾功能的影响,探讨其对CIN的作用及安全性,以期为临床用药提供更多的循证医学证据。
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本研究一共纳入193例患者,如表1所示,4组患者在年龄、性别、BMI、血压、血脂、血糖、尿酸、造影剂用量以及基础肾功能指标等方面,差异均无统计学意义(P>0.05)。
组别 年龄(岁) 男性 BMI(kg/m2) 收缩压
(mmHg)舒张压
(mmHg)TC
(mmol/L)TG
(mmol/L)HDL-C
(mmol/L)LDL-C
(mmol/L)单纯水化组(n=50) 60.58±11.35 28(56) 23.96±2.91 130.62±16.99 79.98±13.04 4.48±0.91 1.43±0.84 1.26±0.34 2.55±0.71 β-受体阻滞剂组(n=47) 64.40±11.61 32(68) 25.13±3.60 125.79±15.93 74.89±13.19 4.03±0.99 1.50±0.91 1.09±0.35 2.30±082 ACEI/ARB组(n=50) 65.04±6.52 25(50) 24.37±3.05 134.86±17.17 76.52±10.29 4.15±0.97 1.60±0.91 1.16±0.30 2.28±0.80 CCB组(n=46) 65.67±9.25 26(57) 24.45±2.81 139.43±14.57 78.91±9.28 4.23±0.87 1.34±0.61 1.20±0.30 2.38±0.74 组别 UA(μmol/L) FBG
(mmol/L)造影剂用量(ml) Scr
(μmol/L)BUN
(mmol/L)eGFR[ml/
(min·1.73 m2)]eGFR>90 [ml/
(min·1.73 m2)]eGFR<60 [ml/
(min·1.73 m2)]Ccr
(ml/min)单纯水化组(n=50) 330.48±82.36 5.35±1.06 122.32±56.11 63.62±16.01 5.25±1.17 112.04±27.17 11(22) 1(2) 97.86±29.83 β-受体阻滞剂组(n=47) 378.19±87.31 5.32±1.87 124.83±60.38 66.30±14.61 5.32±1.48 107.05±19.59 8(17) 1(2) 95.88±26.84 CEI/ARB组(n=50) 363.88±98.07 5.50±1.25 121.79±59.22 64.94±12.69 5.48±1.30 103.26±20.23 12(24) 1(2) 89.91±23.94 CCB组(n=46) 343.87±81.79 5.40±1.58 126.48±58.76 63.57±13.90 5.51±1.34 106.93±20.12 8(17) 1(2) 91.98±28.75 -
应用造影剂48 h后肾功能指标变化如表2所示。CIN发生率为0%,4组患者的Ccr在手术前后均无变化,组间也无差异。除了单纯水化组,服用抗高血压药物组BUN皆有一定幅度的下降,其中,β受体阻滞剂组术后与术前相比具有显著差异。并且,β受体阻滞剂组术后BUN水平与单纯水化组、CCB组之间也存在组间差异。另外,与术前相比,β受体阻滞剂组患者的eGFR水平在术后也显著降低。差异具有统计学意义(P<0.05)。
组别 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) eGFR[ml/(min·1.73 m2)] Ccr(ml/min) 术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h 单纯水化组(n=50) 63.62±16.01 64.04±16.66 5.25±1.17 5.34±1.33 112.04±27.17 110.27±25.58 97.86±29.83 97.42±30.39 β受体阻滞剂组(n=47) 66.30±14.61 64.53±14.00 5.32±1.48 4.71±1.01*▲ 107.05±19.59 105.61±18.35▲ 95.88±26.84 98.88±28.55 ACEI/ARB组(n=50) 64.94±12.69 64.98±13.28 5.48±1.30 5.26±1.47 103.26±20.23 103.23±20.29 89.91±23.94 90.02±24.70 CCB组(n=46) 63.57±13.90 63.28±13.27 5.51±1.34 5.42±1.30# 106.93±20.12 111.52±24.62 91.98±28.75 92.20±30.06 *P<0.05,与单纯水化组比较;#P<0.05,与β受体阻滞剂组比较;▲P<0.05,与同组术前比较。 -
将β受体阻滞剂组患者按照血压水平分级,比较不同血压水平下的肾功能情况,结果如表3所示。SBP≥140或DBP≥90的患者在使用造影剂之前,Scr与Ccr水平均显著高于SBP<140且DBP<90的患者(P<0.05)。
肾功能指标 SBP<140且DBP<90(n=34) SBP≥140或DBP≥90(n=13) 术前 术后48 h 术前 术后48 h Scr(μmol/L) 64.85±11.72 63.28±11.79 70.08±20.49* 67.81±18.78 BUN(mmol/L) 5.31±1.59 4.71±1.05 5.36±1.19 4.71±0.92 eGFR(ml/(min·1.73 m2) 108.58±18.10 105.40±20.44 103.06±23.38 107.77±12.16 Ccr(ml/min) 95.55±23.13 98.53±25.74 96.74±35.91* 99.75±36.06 *P<0.05,与SBP<140且DBP<90组比较。