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环肽主要源于植物、真菌，以及海洋天然产物和绝大多数生物有机体中[1]。环肽是具有特殊的生物活性和较强的药理活性的一类化合物[2-3]。而且大多数环肽结构比直链肽更加稳定，且脂溶性高、穿膜性强、体内半衰期长等优点[4-5]，从而使环肽在抗肿瘤、抗病毒、天然领域中起着重要的作用[6-9]。
Auyuittuqamide A是从极地海洋天然产物微孢子菌属（RKAG186）中分离得到的一种环肽化合物，它是由10个氨基酸残基组成。Russell等[10]从Sesquicillium microsporum中分离得到四个环十肽auyuittuqamide A-D。该类肽有一定的天然活性和对人体低毒性[11-12]。auyuittuqamide A经过核磁共振光谱法和串联质谱法证明了这类化合物的结构。用Marfey法[13]确定了氨基酸的绝对结构。然而，天然产物中分离提取的auyuittuqamide A的含量很低，很难推进构效关系和下一步的研究与应用。因此，采用固相合成法合成环十肽具有成本低、时间短、操作简单等优点[14-16]。
本文用2–氯三苯甲基氯（CTC）树脂为固相载体，通过HOBT/DIC为缩合体系，依次缩合氨基酸，完成全保护直链肽的合成。再以PyBOP/HOBT/DIPEA为缩合体系，在DCM溶液中液相环合[17-19]，随后利用TFA进行保护基的脱除，进而得到环十肽auyuittuqamide A（图1）。
图 1 Auyuittuqamide A的结构式
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Fmoc-L–亮氨酸（Fmoc-Leu-OH）、Fmoc–甘氨酸（Fmoc-Gly-OH）、Fmoc-L–缬氨酸（Fmoc-Val-OH）、Fmoc-O–叔丁基–L–丝氨酸（Fmoc-Ser(tBu)-OH）、Fmoc-L–异亮氨酸（Fmoc-Ile-OH）、N-（9–芴甲氧羰酰基）-N–甲基–L–苯丙氨酸（Fmoc-N-Me-L-Phe-OH）、Fmoc-N–甲基–L–缬氨酸（Fmoc-N-Me-L-Val-OH）、N-Fmoc-N–甲基–O–叔丁基–L–苏氨酸（Fmoc-N-Me-Thr(tBu)-OH）[希施生物科技（上海）有限公司]；2–氯三苯甲基氯（CTC）树脂(上海吉尔生化有限公司)；N,N–二异丙基乙胺（DIPEA）、六氟磷酸苯并三唑–1–基–氧基三吡咯烷基磷（PyBOP）、1–羟基苯并三氮唑（HOBT）、1,3–二异丙基碳二亚胺（DIC）、三氟乙醇（TFE）、三氟乙酸（TFA）购自北京百灵威科技有限公司；N,N–二甲基甲酰胺（DMF）、二氯甲烷（DCM）(国药集团化学试剂有限公司)；乙腈为色谱纯。
CHA-S气浴恒温振荡器（江苏金坛国胜实验仪器厂）；SK7200BT超声波清洗器（上海科导超声仪器有限公司）；LD5-2A低速离心机（北京京立离心机有限公司）；低温恒温反应浴（槽）、SHZ-D（Ⅲ）循环水式真空泵（上海东玺制冷仪器设备有限公司）；WSZ-50A轨道式振荡器（上海－恒科技有限公司）；Waters2695/E2695高效液相色谱仪（美国沃特世公司）；LC-1型反向制备液相色谱仪（北京创新恒通科技有限公司）；6538 UHD Accurate Mass Q-TOF LC/MS质谱仪（美国安捷伦公司）。
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按图2路线，固相合成天然环肽auyuittuqamide A。
图 2 Auyuittuqamide A的合成路线
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用称量纸称取2–氯三苯甲基氯（CTC）树脂1 g（载样量为0.45 mmol/g）于多肽固相合成反应管中，加入DCM（10 ml）和DMF（10 ml）溶胀树脂，20 min后抽干。用DMF和DCM冲洗5遍，加Fmoc-Gly-OH（600 mg，2 mmol）和DIPEA（666 μl）的DMF溶液入反应管中，反应管固定于CHA-S气浴恒温振荡器中常温震荡4 h。再用DCM和DMF各洗涤5遍，抽干之后再加入20%哌啶的DMF溶液（10 ml），重复2遍，每一遍10 min，从而脱去氨基酸上的Fmoc保护基，再依次使用DMF和DCM各洗涤5遍。之后将已经配置好的Fmoc–氨基酸–OH（2 mmol，5倍当量），HOBT（2 mmol，5倍当量），DIC（2 mmol，5倍当量）的DMF溶液加入到反应管中，反应管固定于CHA-S气浴恒温振荡器中常温震荡2 h，反应完成之后，再使用DMF和DCM冲洗5遍。重复上述步骤，依次偶联氨基酸Fmoc-N-Me-L-Val-OH、Fmoc-Val-OH、Fmoc-Ser(tBu)-OH、Fmoc-Ile-OH、Fmoc-Gly-OH、Fmoc-N-Me-L-Phe-OH、Fmoc-Val-OH、Fmoc-N-Me-Thr(tBu)-OH、Fmoc-Leu-OH。
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所有氨基酸完成偶联之后，获得直链肽–树脂复合物，使用无水乙醚将其挥干，加入TFE/DCM（1∶4，V/V）混合溶液10 ml，放置在轨道式振荡器，常温震荡4 h。过滤并收集滤液，滤液用旋转蒸发仪蒸干，获得直链肽粗品，粗品用制备型RP-HPLC进行纯化，再使用冻干机将其干燥，获得纯品直链肽。
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在0 ℃的条件下将直链肽溶于50 ml的DCM溶液缓慢滴加入HOBT（3 eq）、PyBOP（5 eq）、DIPEA（10 eq）溶于DCM 50 ml中，滴加完成之后，于常温搅拌反应过夜。反应结束后，使用旋转蒸发仪蒸干反应溶剂，获得目标粗品，再将粗品用制备型RP-HPLC纯化，再使用冻干机将其干燥，获得纯品环肽。
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先配置脱除侧链保护基溶液12 ml（TFA/DCM=1/3），将溶液加入到环肽冻干后的纯品中，固定于轨道式振荡器，常温震荡反应4 h。
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色谱条件：Ryoung C18色谱柱（20mm×250 mm，10 μm）；流动相A：水+0.1%TFA，流动相B：乙腈+0.1%TFA，梯度洗脱：(0～5 min， 40% B；5～60 min，40%～70% B)；流速：20ml/min; 紫外检测波长214 nm。
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本步是将直链肽从树脂上切割，得到油状物粗品360 mg，再将粗品进行纯化，得到纯品100 mg，收率为：[实际值100mg/（理论值1144×0.45 mmol）]×100%=19.42%，HPLC图谱如图3所示，HR-Q-TOF-MS质谱图中对应的[M+H]+峰1145.7444，[M+Na]+峰1167.7266显示的分子量与直链肽auyuittuqamide A相吻合。
图 3 Auyuittuqamide A全保护直链肽HPLC (A)和HR-Q-TOF-MS (B)谱图
本步是将直链肽纯品进行环合，得到油状物粗品，再将粗品进行纯化，得到纯品30 mg，此步收率为：[实际值30mg/（理论值1126×0.45 mmol）]×100%=5.92%，HPLC图谱如图4所示，HR-Q-TOF-MS质谱图中对应的[M+H]+峰1127.7346，[M+Na]+峰1149.7159显示的分子量与auyuittuqamide A直链肽环合后分子量相吻合。
图 4 直链肽环合后HPLC (A)和HR-Q-TOF-MS (B)谱图
本步是将环合后纯品脱除侧链保护基，得到油状物粗品，再用乙腈和水溶解，最后冻干得到纯品25 mg，收率为：[实际值25mg/（理论值1014×0.45mmol）]×100%=5.48%，HPLC图谱如图5所示，HR-Q-TOF-MS质谱图中对应的[M+H]+峰1015.6115，[M+Na]+峰1037.5937显示的分子量与环肽auyuittuqamide A分子量相吻合。
图 5 Auyuittuqamide A纯品的HPLC(A)和 HR-Q-TOF-MS(B)谱图
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本研究通过500MHz核磁共振氢谱对环肽进一步表征，确认与文献中auyuittuqamide A的核磁共振氢谱相符。1H-NMR (500MHz, d-DMSO) δ: 8.91 (d, J = 9.85 Hz, 1H), 8.70 (d, J = 9.5Hz, 1H), 8.55 (d, J = 6.95 Hz, 1H), 7.75 (t, J = 5.5 Hz, 1H), 7.47−7.43 (m, 3H), 7.27−7.17 (m, 5H), 5.01 (d, J = 9.75 Hz, 1H), 4.88 (m, 1H), 4.59−4.52 (m, 2H), 4.45 (t, J = 9.15 Hz, 1H), 4.39 (t, J = 8.8 Hz, 1H), 3.32 (dd, J = 4.3 Hz, 1H), 3.88−3.82 (m, 2H), 3.78 (t, J = 6.5 Hz, 2H), 3.74 (d, J = 4.45 Hz, 1H), 3.33−3.27 (m, 4H), 3.22 (s, 3H), 3.17−3.13 (m, 4H), 2.98−2.93 (m, 1H), 2.48−2.45 (m, 7H), 1.97 (m, 1H), 1.87−1.82 (m, 2H), 1.64−1.60 (m, 2H), 1.20−1.13 (m, 3H), 1.01 (d, J = 6.5 Hz, 3H), 0.86 (d, J = 5.75 Hz, 3H), 0.82−0.78 (m, 17H), 0.76−0.72 (m, 5H), 0.70 (d, J = 6.45 Hz, 3H)。
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本法采用先固相合成直链肽，再液相进行环合获得目标产物auyuittuqamide A。并且采用先环合，再脱除侧链保护基，从而有效地避免了侧链裸露的羟基对环合时的影响[20]。使用高效液相色谱进行纯化，得到纯品纯度大于95%，收率为5.48%的目标产物auyuittuqamide A。本研究首次完成了对auyuittuqamide A的全合成，本法优点：更为省时，方法简单，易于操作，且经济实用。缺点：产率还有待提高，方法需进一步优化。总的来说，本方法为该类环肽化合物的全合成提供了参考。
The total synthesis of natural cyclopeptide auyuittuqamide A
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摘要:
目的 用Fmoc固相直链合成和液相环合的方法合成天然环肽auyuittuqamide A。 方法 以2–氯三苯甲基氯（CTC）树脂为固相载体，1,3–二异丙基碳二亚胺（DIC）和1–羟基苯并三氮唑（HOBT）为缩合剂，9–芴基甲氧基羰基（Fmoc）保护的氨基酸，按照序列依次缩合，以三氟乙醇（TFE）作为切割试剂，获得全保护直链肽。以六氟磷酸苯并三唑–1–基–氧基三吡咯烷基磷（PyBOP）和1–羟基苯并三氮唑（HOBT）为环合试剂，全保护直链肽在二氯甲烷（DCM）溶液中环合，以三氟乙酸（TFA）为脱保护试剂，获得天然环肽auyuittuqamide A。用高效液相制备色谱进行纯化，采用HR-Q-TOF-MS, 500MHz 1H-NMR进行表征分析。 结果 获得纯度大于95%的天然环肽auyuittuqamide A，总收率5.48%。 结论 此法合成步骤简单，产率较高，首次建立天然环肽auyuittuqamide A的全合成方法，为auyuittuqamide A的进一步研究奠定基础。 -
关键词:
- auyuittuqamide A /
- 多肽固相合成 /
- 环肽
Abstract:Objective To synthesize the natural cyclopeptide auyuittuqamide A by Fmoc-based solid phase linear synthesis and liquid phase cyclization. Methods Using 2-chlorotriphenylmethyl chloride (CTC) resin as the solid support, 1,3-diisopropylcarbodiimide (DIC) and 1-hydroxybenzotriazole (HOBt) as the condensing agents, 9-fluorenylmethoxycarbonyl (Fmoc) to protect amino acids were assembled in sequence, and then the linear peptide bearing the protected groups was obtained in presence of trifluoroethanol (TFE) cutting reagent. The protected linear peptide was cyclized with the aid of benzotriazole hexafluorophosphate (PyBOP) and 1-hydroxybenzotriazole (HOBt) in dichloromethane (DCM) solution, followed by trifluoroacetic acid (TFA) deprotection to obtain the cyclic peptide, auyuittuqamide A that was purified by preparative HPLC and characterized by HR-MS and 500MHz 1H-NMR. Results The purity of auyuittuqamide A was more than 95% and the total yield was 5.48%. Conclusion This method has simple synthesis steps and high yield. It is the first to establish a fully synthesis method for the natural cyclic peptide auyuittuqamide A, which lays the foundation for further research of auyuittuqamide A. -
Key words:
- auyuittuqamide A /
- solid phase peptide synthesis /
- cyclopeptide
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药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物或辅料所诱发的肝损伤[1]。药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。全面了解不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后，有助于临床医生及药师及时识别、诊断和管理。国内公众对安全、合理用药的认知和意识普遍较薄弱，因此，药物性肝损伤的防治在中国已成为不容忽视的问题。由于我国人口基数庞大、临床用药种类繁杂，以及人群药物代谢酶的基因多态性，DILI的发病率有逐年上升的趋势[2]。其发病机制复杂，病理变化广泛，临床表现无特异性，且由于缺乏具有诊断意义的辅助检查手段及发病率低的原因，确诊药物性肝损伤比较困难[3]。本文旨在通过对259例DILI不良反应报告进行回顾性分析，从而为减少药物性肝损伤、提升临床用药安全提供依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2011至2021年药品不良反应报告，对其中发生药物性肝损伤的报告共259例进行统计分析。
1.2 评价标准
本研究对纳入的不良反应报告依据因果关系评分量表（RUCAM）进行病例评价。将药物与肝损伤的因果关系分为5级：﹥8分为极可能，6~8分为很可能，3~5分为可能，1~2分为不太可能，0分为可排除[4]。
肝损伤分类：根据丙氨酸氨基转移酶（ALT），碱性磷酸酶（ALP）上升的程度，以及两者比值（R）进行分类。①肝细胞损伤型：ALT≥3 ULN，且R≥5；②胆汁淤积型：ALP≥2 ULN，且 R≤2；③混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且 2<R<5。④肝脏生化学检查异常：若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。R＝（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值/ALP ULN），ULN为正常值上限[5]。
1.3 数据收集
对药物性肝损伤的ADR报告按照患者年龄、体重、DILI分型、给药途径、药物种类、他汀类药物及剂量、抗菌药分类、转归、不良反应发生时间等进行分类登记、汇总。
1.4 统计方法
应用Excel软件进行数据收集，SPSS 22进行统计分析。分析各分类病例数、构成比、累计构成比。依据帕累托分类原则，将影响因素分成3类：A类为主要因素，累计构成比0~<80％；B类为次要因素，累计构成比80％~90％（不含）；C类为一般因素，累计构成比为90％~100％。
2. 结果
2.1 患者一般情况
共259例药物性肝损伤患者，评价为极可能的病例22例（8.49%）、评价为很可能的病例有144例（55.60%）、评价为可能的病例93例（35.91%），均有明确肝功能异常指征且无原发性肝脏疾病，符合药物性肝病指南的诊断标准。其中，男性172人，女性87人；平均年龄（57±18.03）岁；患者平均体重（66.76±10.70）kg；合并疾病中脑血管疾病（36.29%）、心血管疾病（20.85%）、肿瘤（14.29%）较为常见。根据肝损伤分类标准，最常见的为肝细胞损伤型，共98例（37.84%）；胆汁淤积型共63例（24.32%），混合型共54例（20.85%），肝脏生化学检查异常共44例（18.99%）。详见表1。
表 1 药物性肝损伤患者一般情况特征 例数 占比（%） 性别 男 172 66.41 女 87 33.59 合并疾病 脑血管疾病 94 36.29 心血管疾病 54 20.85 肿瘤 37 14.29 感染 36 13.9 自身免疫相关疾病 11 4.25 肾功能不全 7 2.7 其他 19 7.34 分型 肝细胞损伤型 98 37.84 胆汁淤积型 63 24.32 混合型 54 20.85 肝脏生化学检查异常 44 18.99 将259例药物性肝损伤的患者按不同年龄段降序排列，并分别计算构成比和累计构成比，其中65岁以上老年人占比最高（30.50%），年龄﹥45岁者累计构成比为195例（75.29%），为主要因素，详见表2。
表 2 药物性肝损伤患者年龄分布年龄（岁） 例数 构成比（%） 累计构成比（%） 因素类型 >65 79 30.50 30.50 A 56~65 68 26.25 56.75 A 46~55 48 18.53 75.28 A 36~45 30 11.58 86.87 B 26~35 22 8.49 95.37 C 15~25 11 4.25 99.61 C <15 1 0.39 100 C 合计 259 2.2 引起药物性肝损伤的药物分布
引起药物性肝损伤的主要药物、构成比及累计构成比情况详见表3，其中心血管系统用药物（44.02%）、抗感染药物（23.94%）和抗肿瘤药物（11.58%）为导致DILI的主要因素（A类）；其他10类药品为次要因素或一般因素（B类和C类）。
表 3 引起药物性肝损伤的药物及其分布药物种类 代表药物 例数 构成比
（%）累计构成比
（%）因素类型 心血管疾病用药 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、非诺贝特、米力农、胺碘酮、托伐普坦 114 44.02 44.02 A 抗感染药物 头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦等 62 23.94 67.95 A 抗肿瘤药物 吉西他滨、环磷酰胺、甲氨蝶呤、卡培他滨、盐酸多柔比星脂质体、
顺铂、多西他赛、奥沙利铂30 11.58 79.54 A 神经系统疾病用药 卡马西平、普瑞巴林、丙戊酸钠、丙戊酰胺、依达拉奉 18 6.95 86.49 B 消化系统疾病用药 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、泮托拉唑、奥美拉唑 8 3.09 89.58 B 抗凝药 依诺肝素钠、那曲肝素钙、低分子肝素钙 7 2.70 92.28 C 内分泌疾病用药 苯溴马隆、二甲双胍、甲巯咪唑 7 2.70 94.98 C 镇痛药 洛索洛芬、氨酚烷胺 3 1.16 96.14 C 营养支持药物 中长链脂肪乳（C4-24）、脂肪乳氨基酸葡萄糖 3 1.16 97.30 C 免疫系统药物 环孢素 2 0.77 98.07 C 造影剂 碘克沙醇 2 0.77 98.84 C 中成药 康莱特、血必净 2 0.77 99.61 C 生物制品 重组人干扰素b 1 0.39 100.00 C 合计 259 2.2.1 心血管系统药物分布情况
心血管系统药物引起的肝损伤共114例，其中他汀类调脂药物占绝大部分，共105例。其中阿托伐他汀钙40 mg及以上占比最高，达到46.49%，共53例，与瑞舒伐他汀10 mg均为A类因素；阿托伐他汀钙20 mg或10 mg为B类次要因素；普伐他汀钠片40 mg以及其他药物如胺碘酮、托伐普坦、米力农、尼可地尔为一般因素（C类），详见表4。
表 4 心血管系统药物引起药物性肝损伤的品种分布药物及剂量 例数 构成比
（%）累计构成比
（%）因素
类型阿托伐他汀钙40 mg及以上 53 46.49 46.49 A 瑞舒伐他汀钙10 mg 25 21.92 68.41 A 阿托伐他汀钙20 mg 20 17.54 85.95 B 阿托伐他汀钙10 mg 6 5.26 91.21 B 盐酸胺碘酮 3 2.63 93.84 C 托伐普坦 3 2.63 96.47 C 米力农 2 1.75 98.22 C 尼可地尔 1 0.89 99.10 C 普伐他汀钠片40 mg 1 0.89 100 C 合计 114 2.2.2 抗感染药物分布情况
抗感染药物引起DILI的比例仅次于心血管系统用药，达到23.94%，共62例。按照抗感染药物分类进行统计发现，抗菌药物中头孢菌素类（29.03%）、碳青霉烯类（19.35%）、抗真菌类（17.74%）、喹诺酮类（11.29%）为主要因素（A类），利奈唑胺及万古霉素为次要因素（B类），其他如四环素类、抗病毒药物，阿奇霉素为一般因素（C类），见表5。
表 5 抗感染药物引起药物性肝损伤的品种分布抗感染药物品种分类 代表药物 例数 构成比
（%）累计构成比
（%）因素类型 头孢菌素 头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、头孢呋辛、头孢唑林钠、头孢美唑 18 29.03 29.03 A 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、比阿培南 12 19.35 48.38 A 抗真菌类 伏立康唑 11 17.74 66.12 A 喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星 7 11.29 77.41 A 噁唑酮类 利奈唑胺 4 6.45 83.86 B 糖肽类 万古霉素 4 3.23 87.09 B 四环素类 米诺环素、替加环素 2 3.23 90.32 C 抗病毒药 膦甲酸钠、更昔洛韦 2 1.61 91.93 C 大环内酯类 阿奇霉素 1 1.62 100 C 合计 62 2.3 药物性肝损伤出现及持续时间
在259例药物性肝损伤ADR报告中，出现不良反应的平均时间为6.84 d；1~3 d（41.31%）及4~6 d（28.57%），为主要因素（A类）；1~2周为次要因素（B类），其余天数为一般因素（C类），见表6。
表 6 药物性肝损伤不良反应出现时间发生不良反应时间 例数 构成比（%） 累计构成比（%） 因素类型 1~3 d 107 41.31 41.31 A 4~6 d 74 28.57 69.88 A 1~2周 53 20.46 90.35 B 2~4周 16 6.18 96.53 C >1个月 9 3.47 100.00 C 合计 259 DILI病程多在1周左右，停药或经治疗后多数可缓解。其中，持续1~2周的有82例（31.66%），4~6 d的69例（26.64%），为主要因素；持续1~3 d为次要因素，其他为一般因素。详见表7。
表 7 药物性肝损伤不良反应持续时间持续时间 例数 构成比（%） 累计构成比（%） 因素类型 1~2周 82 31.66 31.66 A 4~6 d 69 26.64 58.30 A 1~3 d 58 22.39 80.69 B 2~4周 25 9.65 90.35 C 持续 23 8.88 99.23 C >1个月 2 0.77 100.00 C 合计 259 2.4 药物性肝损伤转归
259例患者经停药或及时治疗后好转124例（47.88%），治愈96例（37.07%），持续37例（14.29%），死亡1例，不详1例。
3. 讨论
3.1 药物性肝损伤发生影响因素及机制
本研究发现中老年患者应用心血管系统药物、抗感染药物或抗肿瘤药物时发生药物性肝损伤风险较大，主要影响因素总结如下。
一是年龄因素。中国正快速进入老龄化社会，老年人群是慢性疾病的主要群体，其需要长期服用多种药物，从而大大增加了药物性肝损伤的风险。本研究结果提示45~75岁是发生药物性肝损伤的主要年龄段，其中，65岁以上老年人占比最高。究其原因，一方面因老年患者的肝功能减弱，药物清除功能减弱，对毒性应激、免疫反应和组织修复过程迟缓[6]；另一方面，老年患者通常合并疾病较多，联合用药情况普遍，故而发生药物性肝损伤的几率大，且多与剂量相关[7]。
二是药物种类因素。药物引起DILI主要与药物剂量、肝脏药物代谢、药物亲脂性、药物相互作用、特殊化学成分、线粒体危害、肝胆转运抑制等机制相关[8]。本研究的患者主要为住院患者，通过统计分析发现住院期间容易导致肝损伤的药物主要为心血管疾病常用药物、抗感染药物及抗肿瘤药物等。该类药物在医院患者中使用人群基数较大，部分药物使用疗程较长。
心血管系统药物引起的DILI中，他汀类的占比最高。有研究发现，他汀类使用期间经常会发生轻度至中度无症状血清转氨酶水平升高，其中多为胆汁淤积性肝损伤，且DILI发生率与剂量正相关[9]。也有一些文献指出与他汀类相关的DILI占3.4%，少见但有可能很严重[10，11]。一般患者停药后会自行恢复，再次暴露容易出现类似肝损伤情况，医护人员对该类患者应开展严密监测[12]。
引起肝损伤的抗感染药物占比为23.94%，其中头孢菌素类、碳青霉烯类、抗真菌类是引起肝损伤的主要因素。已有文献证明抗生素是最常引起DILI的一类药物[13]。究其原因，主要是目前我国抗菌药的使用比例较高，且存在使用目的盲目、剂量较大及疗程长等药物滥用问题。因此，一方面要加强对抗菌药物的管理，实现临床合理用药；另一方面要增强抗菌药物不良反应监测，对药物性肝损伤早发现早干预[14]。
3.2 药物性肝损伤的预后及预防
本研究中可见大多数DILI预后良好，因此临床一旦发生疑似药物肝损伤的情况时应尽早停药，给予无肝损害不良反应的替代药物，严重者应给予保肝药物治疗。医生在处方药物前应评估患者药物性肝损伤的风险水平，对于药物性肝损伤高风险的患者，需充分权衡获益及风险，尽可能避免肝毒性药物，同时叮嘱患者注意服药习惯。患者应严遵照医嘱用药，避免超剂量、超疗程用药和混合、重复用药。此外，临床药师应加入治疗决策团队，以确保符合药物配伍原则避免配伍禁忌，避免药物间相互作用导致药物性肝损伤风险增加。对于安全窗口较窄或特定的高风险药物，必要时可开展血药浓度监测，规范化的血药浓度监测可减少不合理用药造成的毒性。
综上所述，药物性肝损伤是一种可以预防、可以控制的疾病。中老年患者应用心血管系统药物、抗感染药物或抗肿瘤药物时，需要在6 天内监测患者肝功能变化，如有异常应及时停药或给予治疗，从而避免药物性肝损伤的进展。
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图 3 Auyuittuqamide A全保护直链肽HPLC (A)和HR-Q-TOF-MS (B)谱图
[M+H]+ : 1145.7444; [M+Na]+ : 1167.7266
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