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肌间沟臂丛阻滞(interscalene brachial plexus block, ISB)是肩关节镜手术的常用麻醉方式[1],但膈神经麻痹(hemidiaphragmatic paresis,HDP)的发生率高,对术前合并呼吸系统疾病的患者不利[2]。此外,肌间沟臂丛阻滞还会导致术后长时间的上肢感觉及运动障碍,降低患者满意度及舒适度[3]。Kim等[4]与Kang等[5]于近期报道臂丛上干阻滞(superior trunk block,ST)应用于肩关节镜手术可以有效减少HDP的发生,同时对肌力的影响更小。周阳洋等[6]报道低浓度低剂量(0.375% 10 ml)罗哌卡因行臂丛上干阻滞,完全的HDP发生率为0,还能提供良好的术后镇痛,保留患肢部分肌力,提高患者舒适度,但部分HDP发生率较高(87.2%)。为进一步探究降低部分HDP发生率的可能性,本研究采用更低浓度(0.25%)的罗哌卡因比较肌间沟与臂丛上干阻滞用于肩关节镜手术的临床效果。
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本试验共纳入51例患者,共剔除5例。其中4例是因为ISB组阻滞效果欠佳,重新追加注射麻药,ST组1例是因对患者实施双侧臂丛上干阻滞。两组患者一般情况无统计学差异(P>0.05),见表1。
表 1 两组患者一般资料比较
组别 例数
(例)年龄
(岁,
$\bar x $±s)性别
(例,
男/女)BMI
(kg/m2 ,
$\bar x $±s)阻滞侧
(例,
右/左)手术时间
(t/min,
$\bar x $±s)ISB组 23 58.3±10.3 11/12 24.6±2.4 13/10 81.9±8.6 ST组 23 61.1±6.6 9/14 23.8±2.5 11/12 83.7±12.5 -
ISB组患者平静呼吸状态下膈肌移动度为(2.02±0.42)cm,阻滞后30 min下降为(1.50±0.29)cm,阻滞后3 h膈肌移动度为(0.98±0.20)cm。最大深呼吸时膈肌移动度则分别为(5.30±0.70)cm、(3.53±1.04)cm和(1.86±0.58)cm。
ST组平静呼吸状态膈肌移动度为(1.91±0.21)cm,阻滞后30 min为(1.63±0.22)cm,阻滞后3 h膈肌移动度为(1.43±0.18)cm。最大深呼吸时膈肌移动度则分别为(5.17±0.48) cm、(3.51±0.95)cm和(2.29±0.55)cm。阻滞后30 min,ISB组与ST组膈肌移动度下降幅度差异无统计学意义(P>0.05),阻滞后3 h,两组之间膈肌移动度下降幅度差异显著(P<0.05)。阻滞后膈肌移动度,见表2。
表 2 两组患者阻滞侧膈肌移动度(cm,
$\bar x $ ±s)时间 组别 平静呼吸 最大深呼吸 阻滞前 ISB组 2.02±0.42 5.30±0.70 ST组 1.91±0.21 5.17±0.48 阻滞后30 min ISB组 1.50±0.29 3.53±1.04 ST组 1.63±0.22 3.51±0.95 阻滞后3 h ISB组 0.98±0.20 1.86±0.58 ST组 1.43±0.18* 2.29±0.55* *P < 0.05,与ISB组比较。 根据膈肌麻痹定义,两组患者轻度麻痹、部分麻痹、完全麻痹的例数,见表3。
表 3 两组膈肌移动度下降例数及百分比[例(%)]
时间 组别 平静呼吸 轻度麻痹 部分麻痹 完全麻痹 阻滞后30 min ISB组 9(39.1) 12(52.2) 2(8.7) ST组 17(73.9) 6(26.1) 0(0.0) 阻滞后3 h ISB组 4(17.4) 15(65.2) 4(17.4) ST组 14(60.9) 9(39.1)* 0(0.0)* *P<0.05,与ISB组比较。 -
神经阻滞前,ISB组与ST组患者握力无明显差异(P=0.721),阻滞后30 min,ISB组与ST组握力下降幅度差异显著(P<0.001),阻滞后3 h,两组差异同样显著(P<0.001),ST组对握力的保留明显优于ISB组,见表4。
表 4 两组患者握力检查对比及下降幅度(kg,
$\bar x $ ±s)时间 组别 握力 P 下降幅度(%) 阻滞前 ISB组 30.94±7.64 0.721 — ST组 30.23±5.58 — 阻滞后30 min ISB组 15.20±6.15 <0.001 52.17 ST组 24.01±4.91 20.59 阻滞后3 h ISB组 6.14±2.27 <0.001 80.11 ST组 14.35±3.33 52.38 注:“—”表示未获得数据。 -
两组患者在阻滞后3~6 h,6~12 h及12~24 h 3个时间段内,NRS最高评分均具有显著差异(P<0.05),见表5。
表 5 两组患者各时间段的NRS最高评分(分,
$\bar x $ ±s)组别 阻滞后时间段 PACU~3 h 3~6 h 6~12 h 12~24 h ISB组 0 0.57±1.16 2.74±1.25 3.39±1.27 ST组 0 0 1.74±0.86 1.83±1.07 P值 — 0.024 0.003 <0.001 注:“—”表示未获得数据。PACU表示麻醉后监护室。 -
阻滞时长是指从神经阻滞完成直至患者痛觉恢复的时间,ISB组与ST组的平均时长分别是(8.3±1.97)h和(10.9±1.26)h,存在显著差异(P<0.01)。ISB组最长阻滞时长为11.6 h,最短为4.2 h,5名患者在6 h内恢复痛觉。ST组最长阻滞时间为13.6 h,最短为8.5 h 。
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所有入组患者均无霍纳(HONOR)综合征、声嘶、局麻药过敏及中毒的情况。
Comparison of interscalene brachial plexus block and superior trunk block with ropivacaine in shoulder arthroscopic surgery
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摘要:
目的 探讨0.25% 罗哌卡因用于肌间沟与臂丛上干阻滞在肩关节镜手术的临床效果。 方法 择期行肩关节镜下肩袖修补术的患者46例,采用随机数字法分成两组:肌间沟臂丛神经阻滞组(ISB组, n=23)和臂丛上干阻滞组(ST组, n=23)。ISB组采用一点法在C5、C6外侧注射10 ml 0.25%罗哌卡因,ST组采用环形包绕式注药方式,于臂丛上干深浅两面各注射5 ml 0.25% 罗哌卡因,共10 ml。阻滞完成后,两组采用右美托咪定镇静。对比两组患者阻滞侧膈肌麻痹(hemidiaphragmatic paresis, HDP)的程度、患侧手握力改变、术后镇痛效果以及阻滞时长。 结果 阻滞后30 min,ISB组与ST组膈肌移动度下降幅度差异无统计学意义(P>0.05),阻滞后3 h,两组之间膈肌移动度下降幅度差异显著(P<0.05);阻滞后30 min,ISB组完全HDP占8.7%,部分HDP占52.2%,ST组完全HDP为0,部分HDP占26.1%;阻滞后3 h,ISB组完全HDP为17.4%,部分HDP为65.2%,ST组完全HDP为0,部分HDP为39.1%;阻滞后30 min、3 h,ST组握力下降幅度明显低于ISB组(P<0.001);阻滞后各时间段静息痛最高评分,ST组均优于ISB组(P<0.05);阻滞时长方面,ISB组平均阻滞时长为(8.3±1.97)h,ST组平均阻滞时长为(10.9±1.26)h (P<0.01)。 结论 10 ml 0.25%罗哌卡因臂丛上干阻滞在HDP的发生率、握力保留、术后各时间段静息痛NRS评分、阻滞时长方面均优于肌间沟臂丛阻滞。 Abstract:Objective To compare the clinical effects of interscalene brachial plexus block and superior trunk block in arthroscopic shoulder surgery with 0.25% ropivacaine. Methods 46 patients undergoing shoulder arthroscopy surgery were included and randomly divided into group ISB (n=23) and group ST (n=23). Patients in group ISB received 10 ml 0.25% ropivacaine on the lateral side of C5 and C6. Patients in group ST were treated with 5 ml 0.25% ropivacaine on both sides of the superior trunk of brachial plexus. The diaphragmatic excursion, Numerical Rating Scale(NRS), duration of the block, handgrip strength were recorded at different time. Results No statistical difference was detected between the two groups in the reduction of diaphragmatic excursion within 30 min after block (P>0.05). Compared with ISB patients, ST patients had significantly less diaphragmatic excursion at 3 h after block(P<0.05). 30 minutes after block, 8.7% patients in ISB group reached complete HDP and 52.2% patients reached partial HDP. At the same time, no complete HDP and 26.1% partial HDP were detected in ST group. 3 hours after block, patients in ST group had lower complete HDP rate (0.0% vs 17.4%) and lower partial HDP rate (39.1% vs 65.2%) than patients in ISB group. At 30 minutes and 3 h after block, the reduction of grip strength in ST group was significantly lower than that in ISB group (P<0.001). ST group had lower NRS than ISB group (P<0.05). The average block time in ISB group (8.3±1.97 )h was significantly lower than that in ST group (10.9±1.26)h (P<0.01). Conclusion Superior trunk block with 10 ml 0.25% ropivacaine is superior compared to interscalene brachial plexus block in occurrence of HDP, decrease of grip strength, postoperative pain and block duration. -
表 1 两组患者一般资料比较
组别 例数
(例)年龄
(岁,$\bar x $ ±s)性别
(例,
男/女)BMI
(kg/m2 ,$\bar x $ ±s)阻滞侧
(例,
右/左)手术时间
(t/min,$\bar x $ ±s)ISB组 23 58.3±10.3 11/12 24.6±2.4 13/10 81.9±8.6 ST组 23 61.1±6.6 9/14 23.8±2.5 11/12 83.7±12.5 表 2 两组患者阻滞侧膈肌移动度(cm,
$\bar x $ ±s)时间 组别 平静呼吸 最大深呼吸 阻滞前 ISB组 2.02±0.42 5.30±0.70 ST组 1.91±0.21 5.17±0.48 阻滞后30 min ISB组 1.50±0.29 3.53±1.04 ST组 1.63±0.22 3.51±0.95 阻滞后3 h ISB组 0.98±0.20 1.86±0.58 ST组 1.43±0.18* 2.29±0.55* *P < 0.05,与ISB组比较。 表 3 两组膈肌移动度下降例数及百分比[例(%)]
时间 组别 平静呼吸 轻度麻痹 部分麻痹 完全麻痹 阻滞后30 min ISB组 9(39.1) 12(52.2) 2(8.7) ST组 17(73.9) 6(26.1) 0(0.0) 阻滞后3 h ISB组 4(17.4) 15(65.2) 4(17.4) ST组 14(60.9) 9(39.1)* 0(0.0)* *P<0.05,与ISB组比较。 表 4 两组患者握力检查对比及下降幅度(kg,
$\bar x $ ±s)时间 组别 握力 P 下降幅度(%) 阻滞前 ISB组 30.94±7.64 0.721 — ST组 30.23±5.58 — 阻滞后30 min ISB组 15.20±6.15 <0.001 52.17 ST组 24.01±4.91 20.59 阻滞后3 h ISB组 6.14±2.27 <0.001 80.11 ST组 14.35±3.33 52.38 注:“—”表示未获得数据。 表 5 两组患者各时间段的NRS最高评分(分,
$\bar x $ ±s)组别 阻滞后时间段 PACU~3 h 3~6 h 6~12 h 12~24 h ISB组 0 0.57±1.16 2.74±1.25 3.39±1.27 ST组 0 0 1.74±0.86 1.83±1.07 P值 — 0.024 0.003 <0.001 注:“—”表示未获得数据。PACU表示麻醉后监护室。 -
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