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癫痫在神经科的发病率较高，仅次于脑血管疾病，患者首次发病后，经常会反复发作，彻底治愈难度大，一般需要长期服药以控制病情。在长期的抗癫痫治疗过程中，患者受到药物﹑气候及周围环境的影响，免疫功能下降，在治疗期间易获得院内细菌性感染[1]。癫痫合并耐药阳性菌感染的住院患者（尤其是ICU患者）常联合使用丙戊酸钠和万古霉素，以达到治疗效果。但丙戊酸钠治疗指数低、体内过程和疗效存在较大个体差异，其有效血药浓度范围为50~100 μg/ml，而且该药需要长期服用，易产生耐受，血药浓度相对不稳定，特别是与其他药物联用时，常发生相互作用而影响疗效[2-3]。另外，万古霉素疗效与其血药浓度密切相关[4]，2011年美国感染病学会（IDSA）刊文指出，万古霉素的血药浓度应达到10 μg/ml以上，对于复杂、严重的感染应达到15~20 μg/ml方能起到更好的治疗效果，同时万古霉素的治疗窗相对狭窄，血药浓度过高可能导致肾功能损害及耳毒性发生。所以临床用药时需要对两者进行血药浓度监测。
目前对丙戊酸钠和万古霉素进行血药浓度监测主要有高效液相色谱法和免疫分析法。采用高效液相色谱串联质谱法（HPLC-MS/MS）对两者进行浓度检测的文献亦有报道，但均为对其单独检测，未见对两者同时进行浓度检测的报道。本研究拟建立同时测定血清中丙戊酸钠和万古霉素浓度的HPLC-MS/MS法，并应用于两者联合用药时的血药浓度监测，该研究结果会对两者在临床的安全合理使用、节省医疗资源和减少患者医疗费用等方面起到积极作用。
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Agilent 1260 高效液相色谱仪（美国 Agilent），包括G1322A自动脱气机，G1318B自动调配四元泵，G1367E自动进样器，G1316A可调柱温箱；Agilent 6420 triple quad LC/MS，图谱分析软件MassHunter Workstation Software（版本号B. 06.00）；XW-80A型旋涡混合器（原上海医科大学仪器厂）；BP110S 型电子分析天平（德国 Sartorius）；MIKRO12-24 型高速离心机（德国 Hettich）。
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丙戊酸钠对照品、丙戊酸钠-d6对照品、万古霉素对照品、卡那霉素B对照品（European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare），甲醇、乙腈、甲酸（质谱纯，默克公司），水为重蒸去离子水。
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色谱柱为美国Agilent ZORBAX Eclipse Plus C18（4.6 mm×100 mm, 3.5 μm），流速0.5 ml/min，柱温25 ℃，进样量4 µl，流动相为0.1%甲酸水溶液（A）-乙腈（B），梯度洗脱见表1。
表 1 梯度洗脱信息
时间(t/min) A（%） B（%） 0~1.5 85 15 1.5~4.5 30 70 4.5~5.5 10 90 5.5~12 85 15 -
离子源为电喷雾离子化源（ESI），用多反应监测模式（MRM）进行定量分析，用正负离子检测模式。毛细管电压4 000 V，喷雾气压力45 psi，干燥气体流速10 L/min，干燥气体温度350 ℃。丙戊酸钠和内标丙戊酸钠-d6，选择负离子模式检测，离子反应对[M-H]−分别为m/z 143→143和m/z 149→149，碰撞能量均为0 V，裂解电压均为110 V。万古霉素和内标卡那霉素B，选择正离子模式检测，离子反应对[M+H]+分别为m/z 725→100和m/z 484→324，碰撞能量分别为46 V和14 V，裂解电压分别为142 V和130 V。4种药物的四级杆捕捉时间均为0.2 s，电子倍增器300 V。
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分别精密称取丙戊酸钠对照品和万古霉素对照品20 mg和10 mg，置于10 ml棕色容量瓶中，用乙腈-水（50∶50）溶液定容至刻度，得到浓度分别为2 000 μg/ml和1 000 μg/ml的丙戊酸钠和万古霉素混合对照品储备液，贮存于4 ℃冰箱备用。配制浓度均为100 μg/ml丙戊酸钠-d6和卡那霉素B内标溶液，置于4 ℃冰箱保存备用。
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取血清样品200 µl，置于1.5 ml的EP管中，分别加入内标丙戊酸钠-d6和卡那霉素B溶液各20 µl，涡旋混匀30 s，加入乙腈200 µl，涡旋混匀60 s，于室温下以14 000 r/min离心5 min，吸取上清液300 µl，加入乙腈-水（50∶50）溶液500 µl，涡旋混匀30 s，进样分析，分析时间12 min。
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取空白血清200 µl置1.5 ml的EP管中，不加入内标溶液，按“2.4”项下操作进样分析，获得空白血清样品的色谱图；将一定浓度的标准溶液及内标加入空白血清中，依同法操作获得相应的色谱图；另取临床血清样品，依同法操作得色谱图。在该色谱质谱条件下得到的丙戊酸钠、万古霉素和内标物的色谱峰良好，无明显的杂质峰干扰，丙戊酸钠与丙戊酸钠-d6的保留时间均为8.81 min，万古霉素和卡那霉素B的保留时间分别为2.82、2.24 min。结果表明，空白血清中内源性物质不干扰丙戊酸钠和万古霉素的测定。色谱图见图1。
图 1 丙戊酸钠和万古霉素及内标的典型色谱图
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取空白血清180 µl，加入用乙腈-水（50：50）溶液将丙戊酸钠和万古霉素混合对照品储备液逐级稀释成相应的混合对照品系列溶液，按“2.4”项下操作法配制成血清中丙戊酸钠浓度分别为1、2、4、10、20、100和200 μg/ml，万古霉素质量浓度分别为 0.5、1、2、5、10、50和100 μg/ml的血清样品，进样分析。以待测物与内标质量浓度的比值为横坐标轴（X），以待测物与内标峰面积的比值为纵坐标轴（Y），绘制标准曲线。用权重系数为1/χ2计算线性回归方程。丙戊酸钠和万古霉素分别在1~200 μg/ml和0.5~100 μg/ml内具有良好的线性关系，标准曲线方程分别为Y=2.71X+0.003和Y=2.83X+0.19（r均>0.999）。丙戊酸钠定量下限为1.00 μg/ml，方法回收率为113.81%，RSD为1.64%；万古霉素定量下限为0.50 μg/ml，方法回收率为107.34%，RSD为4.20%。
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按“3.2”项方法分别配制低、中、高3个浓度的丙戊酸钠（2、10和100 μg/ml）和万古霉素（1、5和50 μg/ml）的质控血清样品各15份，分为3批，每批5份，并与每批的标准曲线同时进行，按“2.4”项同法操作进样，求得本法的精密度和准确度。结果表明，低、中、高浓度的丙戊酸钠和万古霉素的批内、批间精密度RSD均小于15%，结果见表2。
表 2 丙戊酸钠和万古霉素的精密度与准确度（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，n=5）分析物 浓度值（μg/ml） 准确度
（%）精密度RSD（%） 标示浓度 实测浓度 批内(n=5) 批间(n=15) 丙戊酸钠 2 2.06±0.09 102.78 0.87 5.05 10 9.27±0.32 92.67 0.21 3.71 100 99.55±1.99 99.54 0.23 2.15 万古霉素 1 1.07±0.09 106.87 7.54 9.93 5 5.03±0.13 100.69 1.07 2.86 50 50.64±2.49 101.28 3.54 5.32 -
按“3.2”项方法分别配制低、中、高3个浓度的丙戊酸钠（2、10和100 μg/ml）和万古霉素（1、5和50 μg/ml）的质控血清样品，按“2.4”项同法操作进样得峰面积A1。另取3份空白血清200 µl，先用200 µl乙腈沉淀蛋白，经14 000 r/min，5 min离心沉淀后，取180 µl该上清液，加入相应浓度的丙戊酸钠与万古霉素混合标准液和内标溶液各20 µl，得3个浓度的标准样品，进样得峰面积A2。再取3份180 µl重蒸去离子水，分别向其中加相应浓度的丙戊酸钠与万古霉素混合标准液和内标溶液各20 µl，得到3个浓度的标准样品，进样得峰面积A3。提取回收率即A1/A2×100%，基质效应即A2/A3×100%。结果表明，丙戊酸钠和万古霉素的基质影响均在85%~115%之间，RSD均小于15%，提取回收率平均值均达到70%以上，结果见表3。
表 3 丙戊酸钠和万古霉素的基质效应与提取回收率（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，n=5）分析物 标示浓度
（μg/ml）基质效应
（%）RSD
（%）提取回收率 RSD
（%）丙戊酸钠 2 106.60±2.95 2.77 78.23±5.39 6.89 10 92.63±2.69 2.91 73.76±3.58 4.85 100 92.82±1.59 1.72 75.83±3.53 4.66 万古霉素 1 96.90±1.88 1.94 71.62±7.99 11.16 5 99.07±1.79 1.80 73.08±4.99 6.82 50 99.19±0.84 0.85 71.23±4.87 6.84 -
按“3.2”项方法分别配制低、中、高 3个浓度的丙戊酸钠和万古霉素的质控血清样品，考察样品经室温放置24 h、4 ℃冷藏24 h、反复冻融3次以及-80 ℃冻存30 d的稳定性。结果表明，以上条件下3个浓度样品检测结果的RSD值均小于15%。结果见表4。
表 4 丙戊酸钠和万古霉素的稳定性（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，n=5）分析物 标示浓度
（μg/ml）25 ℃放置24 h 4 ℃放置24 h 反复冻融3次 -80 ℃冻存30 d 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 丙戊酸钠 2 2.16±0.14 6.55 1.86±4.73 7.38 1.77±0.18 10.23 1.83±0.12 6.34 10 10.71±0.38 3.56 10.18±0.37 4.32 8.97±0.69 7.72 9.49±0.64 6.79 100 104.30±1.50 1.44 107.40±2.70 2.48 91.63±10.81 11.79 88.58±4.91 5.55 万古霉素 1 1.20±0.07 5.62 1.04±0.05 9.11 0.96±0.13 13.37 0.84±0.08 9.39 5 5.43±0.31 5.63 5.03±0.25 6.51 4.78±0.43 9.06 4.59±0.34 7.51 50 52.72±2.70 5.12 46.26±0.78 7.85 44.69±3.69 8.26 44.57±3.22 7.23 -
近年来，有报道[5-8]使用HPLC-MS/MS法测定丙戊酸钠和万古霉素的血药浓度，但都是分别单独检测，对它们同时检测的HPLC-MS/MS法尚未见报道。目前HPLC-MS/MS法同时测定多种药物血药浓度的技术主要被用于测定同类药物。同类药物的理化性质相似，方法的建立更简单快速。但本实验测定的丙戊酸钠脂溶性强，而万古霉素则为水溶性药物，理化性质存在差异，方法建立难度较大。在血清样品的处理方法上，本实验考虑了包括液-液萃取法、固相萃取法及蛋白沉淀法多种处理方法，液-液萃取法及固相萃取法操作复杂，时间较长，本实验最终选择使用蛋白沉淀法。通过对比甲醇、乙腈、10%三氯乙酸、10%三氯乙酸-甲醇（50∶50）等沉淀剂的蛋白沉淀效果，确定乙腈作为有机蛋白沉淀剂效果最好，此方法稳定性好，同时也避免了引入新的杂质对实验结果产生影响。另外，样本单纯经乙腈沉淀蛋白后直接进样分析，会导致万古霉素提取回收率较低，因此我们在乙腈沉淀蛋白后尝试了按不同比例加入纯化水稀释，虽然万古霉素提取回收率得到了改善，但稳定性下降且峰形较差，杂峰较多。最后尝试比较了不同比例的甲醇-水溶液和乙腈-水溶液稀释法，确定了以乙腈-水（50∶50）溶液稀释乙腈沉淀蛋白后的提取液，不仅提取回收率得到了提高，且稳定性良好，可以满足临床样本检测的需要。在流动相的选择上，本实验选择了0.1%甲酸水溶液-乙腈作为流动相，与文献报道[5-8]使用的乙腈-20 mmol/L乙酸铵水溶液、0.1%甲酸水溶液-0.1%甲酸甲醇溶液等相比，该流动相配制简单，更适合用于丙戊酸钠和万古霉素2种药物的同时检测，峰形较好，无拖尾现象。
在临床上，丙戊酸钠和万古霉素均为监测其血药谷浓度，采血时间相同。采用本方法对丙戊酸钠和万古霉素同时进行血药浓度监测，不仅可以避免两次抽血给患者带来的不适，提高患者依从性，同时降低了检测成本，有利于节约医疗成本，减少患者医疗支出。
Determination of sodium valproate and vancomycin in human serum by HPLC-MS/MS
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摘要:
目的 建立同时测定人血清中丙戊酸钠和万古霉素浓度的高效液相色谱串联质谱法（HPLC-MS/MS）。 方法 以丙戊酸-d6和卡那霉素B分别作为丙戊酸钠和万古霉素的内标，用乙腈沉淀蛋白法处理血清样品，以0.1%甲酸水溶液-乙腈为流动相进行梯度洗脱，流速为0.5 ml/min，柱温25 ℃，进样量4 μl，总分析时间12 min。采用电喷雾离子源进行正负离子模式监测，多反应监测模式进行定量分析。考察该方法的专属性、标准曲线、定量下限、精密度、回收率、基质效应以及稳定性。 结果 丙戊酸钠和万古霉素分别在1~200 μg/ml和0.5~100 μg/ml范围内具有良好的线性关系，定量下限分别为1 μg/ml和0.5 μg/ml，提取回收率均达到70%以上，批间、批内精密度RSD值均小于10%，稳定性良好，无明显基质效应。 结论 该方法操作简便、快捷、专属性好、灵敏度高、结果准确，可用于临床对两者同时进行血药浓度监测。 -
关键词:
- 丙戊酸钠 /
- 万古霉素 /
- 血药浓度监测 /
- 高效液相色谱串联质谱法
Abstract:Objective To establish a high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HPLC-MS/MS) method for simultaneous determination of sodium valproate and vancomycin in human serum. Methods Valproic acid-d6 and kanamycin B were used as the internal standard of sodium valproate and vancomycin, the serum samples were treated by acetonitrile precipitation protein method. The mobile phase was 0.1% formic acid aqueous solution-acetonitrile for gradient elution. The flow rate was 0.5 ml/min, with column temperature at 25 ℃. The sample volume was 4 μl and total analysis time was 12 min. The positive and negative ion mode was monitored by electrospray ion source and the multiple reaction monitoring mode was used for quantitative analysis. The specificity, standard curve, lower limit of quantification, precision, recovery, matrix effect, and stability of the method were examined. Results Sodium valproate and vancomycin had good linear relationships in the range of 1 - 200 μg/ml and 0.5 - 100 μg/ml, respectively. The quantitative lower limits were 1 μg/ml and 0.5 μg/ml, respectively. The extraction recoveries were above 70%. The inter- and intra-batch precision RSD values were less than 10%. The stability was good and there was no obvious matrix effect. Conclusion This method is simple, quick, sensitive, specific and accurate, which could be used to simultaneously determine the concentration of sodium valproate and vancomycin in human serum. -
Key words:
- sodium valproate /
- vancomycin /
- blood concentration monitoring /
- HPLC-MS/MS
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近年来，有研究证实胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂对2型糖尿病患者具有心血管保护作用[1-12]。中华医学会糖尿病分会第二十四次全国学术会议发布了《中国糖尿病防治指南（2020版）》，指南建议确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或伴有ASCVD高危因素的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂；合并心衰（HF）的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂[13]。根据大型心血管安全性试验的结果，具有ASCVD获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂有：恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽和阿必鲁肽，其他SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂是否具有ASCVD获益还需进一步研究；具有心衰获益的仅有SGLT-2抑制剂：恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净，GLP-1受体激动剂是否具有心衰获益还需进一步研究[14]。本研究基于现有的证据进行系统回顾和网络Meta分析(NMA)，评价已上市的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂对T2DM患者心血管保护作用的疗效差异，对其进行概率排序，形成推荐等级，为我国2型糖尿病临床治疗方案的选择提供循证依据。
1. 资料与方法
1.1 文献检索
检索Medline、Embase和Cochrane Library数据库，检索日期为建库至2020年7月18日。采用主题词结合自由词的方式制定检索策略。检索词包括“diabetes mellitus, type 2” “randomized controlled trial” “empagliflozin” “canagliflozin” “dapagliflozin” “ertugliflozin” “albiglutide” “dulaglutide” “exenatide” “liraglutide” “lixisenatide” “semaglutide” “oral se-maglutide”。
1.2 纳入标准
①随机对照试验；②年龄≥18岁，2型糖尿病患者；③试验组：恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净、度拉糖肽、索马鲁肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽、阿必鲁肽、口服索马鲁肽；对照组：安慰剂或以上SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂中除试验组外的任意一种或多种；④干预时长≥24周；⑤结局指标：主要心血管不良事件、全因死亡、心血管死亡、心力衰竭事件。
1.3 研究选择及资料提取
使用Endnote软件进行文献管理，由2名作者独立阅读文献，按照纳入标准提取研究的一般资料、患者基本特征、结局事件等。如意见不一致，通过讨论或第3名作者介入的方式解决。
1.4 偏倚评估
由2名作者根据Cochrane偏倚风险评估工具2.0独立对纳入研究进行质量评价[15]，如意见不一致，通过讨论或第3名作者介入的方式解决。质量评价包括：①随机化过程产生的偏倚；②偏离既定干预措施产生的偏倚；③结局数据缺失产生的偏倚；④结局测量产生的偏倚；⑤结果选择性报告产生的偏倚；⑥整体偏倚。结果表示为“低风险”“需关注”和“高风险”，在5个领域中若出现任意一个或多个偏倚评估为高风险，则整体偏倚评估为高风险。
1.5 统计分析方法
运用R软件 (version 4.0.3) 和GeMTC 包进行贝叶斯网状Meta分析，效应指标为风险比（HR）及其95%可信区间（CI）[16]。运用I2检验来评估研究间的异质性，若I2<50%，表示研究间的误差由抽样误差引起，纳入研究具有同质性；若I2>50%，认为研究间存在异质性[17]。运用节点拆分法检验直接比较结果和间接比较结果是否存在不一致性，若P>0.05，则认为直接比较和间接比较结果一致[18]。运用累积排序概率图下面积（SUCRA）作为累积排序概率的指标，根据SUCRA值的大小对干预措施优劣进行排序，SUCRA值越大表示干预措施获益越多[19]。SUCRA的值介于0到1之间。
2. 结果
2.1 文献检索及筛选结果
检索获得18 294篇文献，剔除5 189篇重复文献，通过阅读题目和摘要剔除11 507 篇文献，通过阅读全文剔除1 464篇文献，最后纳入134项随机对照试验(见图1)，涉及11种降糖药物。
2.2 纳入研究的基本特征
共纳入162 345例患者，平均年龄为58.4岁，男性占56.7%，糖尿病病史约9年，平均HbA1c为8.1%，平均空腹血糖为9.2 mmol/L，平均BMI为31.4 kg/m2，平均体重为87.8 kg，平均收缩压为132.2 mmHg，平均舒张压为78.5 mmHg。
2.3 偏倚风险评估
整体偏倚风险评估中，66项研究为高风险，53项为低风险，14项研究偏倚风险未知。随机化过程、结局测量、结果选择性报告领域中所有研究均为低风险；在结局数据缺失的偏倚评估中，由于研究失访率大于5%、存在组间失访率不均衡，以及缺失的数据等原因，有64项研究为高风险；3项研究因未报告干预分配的分析方法，在偏离既定干预措施的偏倚评估中为高风险。
2.4 异质性检验
纳入试验的临床特征、方法学及统计学相似，结合异质性检验结果I2=0，表明纳入研究具有同质性。
2.5 网状Meta分析的结果
主要心血管不良事件的网状图如图2所示。与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽、索马鲁肽，可降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件的发生风险（见图3A）；与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净均可降低2型糖尿病患者心力衰竭的发生风险（见图3B）；与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净、艾塞那肽、利拉鲁肽和口服索马鲁肽可降低全因死亡事件的发生风险（见图3C）；与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽、口服索马鲁肽可降低心血管死亡事件的发生风险（见图3D）。
图 2 主要心血管不良事件的网状图注：图中的圆形代表一种治疗措施，圆形大小与接受该治疗措施的患者人数呈正比；连线代表两种治疗措施之间有直接比较，连线的粗细与研究数量呈正比
图 3 心血管不良事件终点的森林图注：A.主要心血管不良事件（128项研究, 161 460例患者）；B. 心力衰竭事件（66项研究，130 646例患者）；C. 全因死亡事件（78项研究,140 487例患者）；D. 心血管死亡事件（66项研究，130 646例患者）2.6 不一致性检验
纳入研究的网状Meta分析直接证据和间接证据的不一致性检验，P值均大于0.05，表明直接证据和间接证据具有一致性。
2.7 干预措施排序结果
根据累积排序概率图下面积（见图4），在主要心血管事件方面，获益从高到低的排序依次是：阿必鲁肽、索马鲁肽、卡格列净、口服索马鲁肽、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽、艾塞那肽、达格列净、艾托格列净、利司那肽、安慰剂；在降低心力衰竭的发生风险方面，获益排序依次是：恩格列净、卡格列净、阿必鲁肽、艾托格列净、达格列净、口服索马鲁肽、利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、利司那肽、安慰剂、索马鲁肽。
3. 讨论
3.1 2型糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的降糖药物选择
本文研究结果显示，恩格列净、卡格列净、达格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽及索马鲁肽可降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件的发生风险。结合多项大型心血管安全性试验及最新的循证医学证据，达格列净与艾塞那肽是否具有ASCVD获益还需要进一步研究，目前具有明确ASCVD获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂有恩格列净、卡格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽和索马鲁肽。在我国可供选择的具有明确ASCVD获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂有恩格列净、卡格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽。结合本文研究结果，2型糖尿病合并ASCVD患者，应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂心血管获益从高到低分别是：卡格列净、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽。
3.2 2型糖尿病合并心衰患者的降糖药物选择
本研究结果显示，恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净，均可降低2型糖尿病患者心力衰竭的发生风险，CVOTs及其他循证医学研究与本文研究结果一致，同时4种SGLT-2抑制剂均已进入我国协议期谈判药品目录。结合本文研究结果，降低心力衰竭风险方面，2型糖尿病合并心衰的患者应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂获益从高到低依次是：恩格列净、卡格列净、艾托格列净和达格列净。
3.3 本研究的不足
前期通过系统检索数据库后发现我国上市的贝那鲁肽、洛塞那肽及tofogliflozin、ipragliflozin等在其他国家上市的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂的随机对照试验较少，报告心血管事件的研究接近于0，因此本研究在制定纳排标准时仅纳入了11种SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂。经过筛选后纳入的134篇文献，由于试验失访率高于5%、失访数据存在组间不平衡及失访数据可能影响结果稳定性等原因，在评估偏倚风险时有64项研究在结局数据缺失的偏倚评估中为高风险，为检验研究结果的稳定性，本文通过敏感性分析纳入偏倚风险低的随机对照试验，其结果与主要研究一致。
4. 结论
根据本文的研究结果及目前在我国上市的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，针对2型糖尿病合并ASCVD患者，心血管获益从高到低分别是：卡格列净、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽；针对2型糖尿病合并心衰 的患者，应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂获益从高到低依次是：恩格列净、卡格列净、艾托格列净、达格列净。
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图 1 丙戊酸钠和万古霉素及内标的典型色谱图
A.空白血清；B.血清标准品（丙戊酸钠和万古霉素浓度分别为20 μg/ml和10 μg/ml）；C.临床样本（丙戊酸钠和万古霉素浓度分别为55.78 μg/ml和7.83 μg/ml）；1.丙戊酸钠; 2.丙戊酸钠-d6; 3.万古霉素; 4.卡那霉素B
表 2 丙戊酸钠和万古霉素的精密度与准确度（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，n=5）分析物 浓度值（μg/ml） 准确度
（%）精密度RSD（%） 标示浓度 实测浓度 批内(n=5) 批间(n=15) 丙戊酸钠 2 2.06±0.09 102.78 0.87 5.05 10 9.27±0.32 92.67 0.21 3.71 100 99.55±1.99 99.54 0.23 2.15 万古霉素 1 1.07±0.09 106.87 7.54 9.93 5 5.03±0.13 100.69 1.07 2.86 50 50.64±2.49 101.28 3.54 5.32 
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表 3 丙戊酸钠和万古霉素的基质效应与提取回收率（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，n=5）分析物 标示浓度
（μg/ml）基质效应
（%）RSD
（%）提取回收率 RSD
（%）丙戊酸钠 2 106.60±2.95 2.77 78.23±5.39 6.89 10 92.63±2.69 2.91 73.76±3.58 4.85 100 92.82±1.59 1.72 75.83±3.53 4.66 万古霉素 1 96.90±1.88 1.94 71.62±7.99 11.16 5 99.07±1.79 1.80 73.08±4.99 6.82 50 99.19±0.84 0.85 71.23±4.87 6.84
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表 4 丙戊酸钠和万古霉素的稳定性（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，n=5）分析物 标示浓度
（μg/ml）25 ℃放置24 h 4 ℃放置24 h 反复冻融3次 -80 ℃冻存30 d 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 实测浓度（μg/ml） RSD（%） 丙戊酸钠 2 2.16±0.14 6.55 1.86±4.73 7.38 1.77±0.18 10.23 1.83±0.12 6.34 10 10.71±0.38 3.56 10.18±0.37 4.32 8.97±0.69 7.72 9.49±0.64 6.79 100 104.30±1.50 1.44 107.40±2.70 2.48 91.63±10.81 11.79 88.58±4.91 5.55 万古霉素 1 1.20±0.07 5.62 1.04±0.05 9.11 0.96±0.13 13.37 0.84±0.08 9.39 5 5.43±0.31 5.63 5.03±0.25 6.51 4.78±0.43 9.06 4.59±0.34 7.51 50 52.72±2.70 5.12 46.26±0.78 7.85 44.69±3.69 8.26 44.57±3.22 7.23
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