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景天止痛膏是由肉桂、三七、当归、元胡、猪牙皂等十四味中药组成的复方制剂，具有活血化淤、消肿止痛功能，主治骨质增生、慢性腰腿痛等症。由于该制剂标准中仅包含一个当归薄层色谱鉴别，且无定量测定方法，不能全面控制制剂质量。根据全军医疗机构制剂标准提高课题要求，在原有质量标准基础上，增加了当归、川芎、三七总皂苷、元胡的薄层鉴别，同时采用高效液相色谱法，测定景天止痛膏中所含三七皂苷R1、人参皂苷 Rg1、人参皂苷 Rb1总量的含量测定方法，以此为该制剂的质量控制提供依据。
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LC-20AD岛津高效液相色谱仪（日本岛津）；紫外检测器；对照品：三七皂苷R1（批号：110745-200617）、人参皂苷Rg1（批号：111537-201204）、人参皂苷Rb1（批号：111537-201204）均购自中国食品药品检定研究院；景天止痛膏（规格：10cm×6.5cm，批号：20140201、20140301、20140401），由原南京政治学院门诊部提供；乙腈为色谱纯，水为超纯水，其他试剂均为分析纯。
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取本品1片，除去盖衬，剪成小块，置锥形瓶中，加乙醇50 ml，加热回流1 h，滤过，滤液蒸干，残渣加乙醇2 ml溶解，作为供试品溶液。另取当归、川芎对照药材适量，加乙醇分别制成每1 ml含2 mg的对照药材溶液。按照薄层色谱法（中国药典2020年版四部通则0502）试验，吸取上述两种溶液各5 μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以环己烷－乙酸乙酯 (9∶1)为展开剂，展开，取出，晾干，置紫外光灯(365 nm)下检视。供试品色谱中，在与对照药材色谱相应的位置上，显相同颜色的斑点。阴性试验样品未见干扰，见图1。
图 1 当归、川芎薄层色谱图
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取本品2片，除去盖衬，剪成小块，置锥形瓶中，加70 %乙醇50 ml，加热回流2 h，滤过，滤液蒸干，残渣加10 ml水溶解，用1 %盐酸调pH至2～3，滤过，滤液用浓氨水调pH至9～10，用氯仿萃取3次，合并氯仿液，蒸干，残渣加甲醇1 ml使溶解。另取延胡索乙素加甲醇制成每1ml含0.5mg的对照品溶液。取元胡1 g，照供试品方法提取，加甲醇制成每1 ml含1 mg的对照药材溶液。按照薄层色谱法（中国药典2020年版四部通则0502）试验，吸取上述两种溶液各5 μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以乙酸乙酯-冰醋酸-水 (10∶3∶5)的上层溶液为展开剂，展开，取出，晾干，置碘缸中熏至斑点清晰后取出，挥尽板上吸附的碘后，置紫外光灯(365 nm)下检视，供试品色谱中，在与对照品色谱相应位置上显相同颜色的荧光斑点。阴性试验样品未见干扰，见图2。
图 2 元胡薄层色谱图
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取本品2 g，除去盖衬，剪成小块，置锥形瓶中，加水5 ml，再加入水饱和后的正丁醇30 ml，振摇，静置过夜，滤过，滤液加3倍量以正丁醇饱和的水，摇匀，放置使分层，取正丁醇层，蒸干，残渣加甲醇1 ml使溶解。另取三七总皂苷，加甲醇制成每1 ml含0.5 mg的溶液。按照薄层色谱法（中国药典2020年版四部通则0502）试验，吸取上述两种溶液各5μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以三氯甲烷-乙酸乙酯-甲醇-水 (15∶40∶22∶10)10 ℃以下放置的下层溶液为展开剂，展开，取出，晾干，喷以10 %硫酸乙醇溶液，在105 ℃加热至斑点显色清晰。供试品色谱中，在与对照品色谱相应的位置上，显相同颜色的斑点；置紫外光灯(365nm)下检视，显相同的荧光斑点。阴性试验样品未见干扰，见图3。
图 3 三七总皂苷薄层色谱图
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色谱柱：Promosil C18柱(250 mm×4.6 mm，5 μm)；以乙腈为流动相A，水为流动相B，梯度洗脱：0～5 min，23% A；5～68 min，23%～33% A。柱温为35 ℃，流速为1.0 ml/min；检测波长为203 nm；进样体积为10 μl。在此条件下，样品中三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1与相邻峰达到良好分离，见图4。
图 4 景天止痛膏HPLC图
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取三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1对照品适量，精密称定，加甲醇制成每1 ml中分别含0.08、0.4、0.36 mg的混合溶液，即得。
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取本品约2 g，除去盖衬，剪成小块，精密称定，置具塞锥形瓶中，加入甲醇50 ml，加热回流2 h，摇匀，滤过。再用15 ml甲醇荡洗锥形瓶，滤过，合并滤液并蒸干，残渣加水15 ml，以水饱和的正丁醇振摇提取4次，每次20 ml，合并正丁醇液，用氨试液洗涤2次，每次20 ml，合并正丁醇液，蒸干，残渣加甲醇溶解并转移至10 ml量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀，滤过，取续滤液，即得。
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按处方量配制不含三七药材的阴性样品，按供试品溶液方法制备阴性对照溶液。
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取对照品溶液、供试品溶液、阴性对照溶液，按“2.2.1”项下色谱条件进样分析，阴性对照液中色谱峰对测定无干扰（见图4）。
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取三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1对照品适量，加甲醇溶解制成每1 ml 分别含0.8019、4.0014、3.0913 mg的混合对照品储备溶液6，将溶液6稀释如下： 0.2 ml→10 ml、0.5 ml→10 ml、1 ml→10 ml、2 ml→10 ml、2.5 ml→10 ml作为对照品溶液1～5，精密吸取上述对照品溶液1～5各10μl，注入液相色谱仪，按“2.2.1”项下色谱条件测定峰面积，以进样量（μg）为横坐标（X），峰面积（Y）为纵坐标，进行线性回归，分别得到三七皂苷R1、人参皂苷Rg1和人参皂苷Rb1的回归方程：
Y=30339X−874.4，r=0.999
Y=22431X−0.325，r=1.000
Y=27695X+699.8，r=1.000
结果表明，三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1分别在0.1604～2.005 µg、0.8003～10.0035 µg和0.6182～7.7275 µg范围内呈良好的线性关系。
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精密吸取“2.2.2”项下对照品溶液10 µl，在上述色谱条件下，连续进样6次。结果三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1峰面积的RSD值依次为1.23%、1.54%、1.04%（n=6），表明仪器精密度良好。
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取同一批号的景天止痛膏（批号20140201）按“2.2.3”项下方法平行制备6份供试品溶液，按上述色谱条件，结果三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1峰面积的RSD值依次为2.86%、2.49%、2.75%，表明此法重现性良好。
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取同一批号的景天止痛膏（批号20140201）按“2.2.3”项下方法制备供试品溶液1份，精密吸取10 µl, 分别在0、2、5、9、12、24 h进样，测定。结果三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1峰面积的RSD值依次为1.85%、0.77%、1.20%，表明供试品溶液在24 h内稳定性良好。
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取同一批号的景天止痛膏（批号20140201）1.0g，精密称定，分别精密加入混合对照品溶液（三七皂苷R10.0078 mg/ml、人参皂苷Rg10.088 mg/ml、人参皂苷Rb10.0648 mg/ml）50 ml，按“2.2.3”项下方法平行制备6份供试品溶液，按“2.2.1”项下色谱条件测定，结果见表1。
表 1 景天止痛膏加样回收率试验结果（n=6）
主成分 称样量（g） 样品量（mg） 加入量（mg） 测得量（mg） 回收率（%） 平均值（%） RSD（%） 三七皂苷R1 1.0130 0.3982 0.3900 0.7980 102.51 101.43 2.56 1.0676 0.4196 0.3900 0.8240 103.69 1.0210 0.4012 0.3900 0.7880 99.18 1.0590 0.4162 0.3900 0.7960 97.38 1.0004 0.3964 0.3900 0.7940 101.95 1.0002 0.3930 0.3900 0.7980 103.85 人参皂苷Rg1 1.0130 3.9770 4.4000 8.3000 98.25 98.75 2.71 1.0676 4.1914 4.4000 8.5240 98.47 1.0210 4.0084 4.4000 8.3540 98.76 1.0590 4.1576 4.4000 8.7260 103.83 1.0004 3.9276 4.4000 8.2020 97.15 1.0002 3.9268 4.4000 8.1540 96.07 人参皂苷Rb1 1.0130 2.4960 3.2400 5.7900 101.67 100.95 2.75 1.0676 2.6306 3.2400 5.9760 103.25 1.0210 2.5158 3.2400 5.8920 104.20 1.0590 2.6094 3.2400 5.8840 101.07 1.0004 2.4650 3.2400 5.6620 98.67 1.0002 2.4644 3.2400 5.6020 96.84 -
按“2.2.3”项下方法制备供试品溶液，按“2.2.1”项下色谱条件测定3批样品，结果见表2。
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三七总皂苷为三七药材的主成分，参照2020版《中国药典》[1]，以三七药材方法项下紫外吸收203 nm作为最大吸收。
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分别取待测样品1、2、3 g，加入不同浓度乙醇、甲醇，回流1、2、3 h和冷浸24 h，采用氨试液洗涤样品等方法提取样品。结果表明，最终选择取样量为2 g，甲醇为溶剂，氨试液洗涤，并按照正文的含量测定项下方法进行测定提取较完全。
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按照“2.2.3”项下供试品溶液的制备，分别在不同柱温30、35、40℃，不同梯度流动相比例条件（0～5 min，23 % A；5～63 min，23%～34 % A与0～5 min，23 % A；5～68 min，23%～33 % A）下，不同色谱柱InertSustainC18 (150 mm×4.6 mm, 5 μm)与Promosil C18柱(250 mm×4.6 mm，5 μm)，测定三七总皂苷含量。在各试验条件下，待测成分的分离较好，测定结果基本一致，耐用性良好。
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建立景天止痛膏制剂中当归、川芎、元胡、三七总皂苷的薄层色谱鉴别方法，拟增加肉桂的薄层实验中，因存在阴性试验样品有干扰的问题，故未列入本文。对TLC方法，分别从温度（10℃和35℃）、相对湿度（42%和88%）以及不同硅胶板（国产和进口）等方面进行考察。在各试验条件下，鉴别结果 不受温度、相对湿度和不同硅胶板等条件改变的影响。说明本文所建立的薄层色谱方法作为定性鉴定方法具有很强的适用性。
表 2 景天止痛膏主成分含量的测定结果（n=3）
批号 三七皂苷R1
（mg/g）人参皂苷Rg1
（mg/g）人参皂苷Rb1
（mg/g）20140201 0.393 1.963 1.232 20140301 0.407 1.978 1.239 20140401 0.421 1.997 1.265 本文采用薄层色谱法鉴别了景天止痛膏制剂中当归、川芎、元胡、三七总皂苷，并建立了高效液相色谱法三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1含量的测定方法。本研究结果，可为该制剂生产过程中的质量控制及检验提供参考，有助于更好把控药品疗效与临床用药安全。
Study on quality standard of Jingtian Zhitong cream
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摘要:
目的 修订景天止痛膏质量标准中的测定方法。 方法 采用薄层色谱法（TLC）对当归、川芎、元胡、三七总皂苷进行定性鉴别，应用高效液相色谱法（HPLC）测定制剂中三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1的含量。 结果 TLC法鉴别专属性强，分离度好；三七皂苷R1在0.1604～2.0050μg (r=0.999)、人参皂苷Rg1在0.8003～10.0035μg (r=1.000)、人参皂苷Rb1在0.6182～7.7275μg (r=1.000) 范围内呈良好的线性关系，加样回收率分别为101. 43% 、98.75% 、100. 95% ，相对标准偏差（RSD）分别为2.56% 、2.71% 、2.75%。 结论 本方法准确可靠、灵敏度高，可用于景天止痛膏的质量控制。 Abstract:Objective To revise the determination method in the quality standard of Jingtian Zhitong cream. Methods The total saponins of angelica sinensis, Ligusticum wallichii, Rhizoma corydalis, and Panax notoginseng saponins were qualitatively identified by thin-layer chromatography (TLC). The contents of notoginsenoside R1, ginsenoside Rg1, and ginsenoside Rb1 in the preparation were determined by high performance liquid chromatography (HPLC). Results TLC showed strong specificity and good resolution. The concentration of notoginsenoside R1 showed a good linear relationship in the range of 0.1604 and 2.0050μg (r=0. 999). The concentration of ginsenoside Rg1 showed a good linear relationship in the range of 0.8003 and 10.0035μg (r=1.000). The concentration of ginsenoside Rb1 showed good linearity in the range of 0.6182 and 7.7275μg (r=1.000). The sample recovery rates were 101.43%, 98.75% and 100.95%, respectively. The relative standard deviation (RSD) were 2.56%, 2.71% and 2.75%, respectively. Conclusion The developed method is accurate and reliable with high sensitivity, which can be used for the quality control of Jingtian Zhitong cream. -
Key words:
- Jingtian Zhitong cream /
- quality standard /
- HPLC /
- TLC
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肌间沟臂丛阻滞（interscalene brachial plexus block, ISB）是肩关节镜手术的常用麻醉方式[1]，但膈神经麻痹（hemidiaphragmatic paresis，HDP）的发生率高，对术前合并呼吸系统疾病的患者不利[2]。此外，肌间沟臂丛阻滞还会导致术后长时间的上肢感觉及运动障碍，降低患者满意度及舒适度[3]。Kim等[4]与Kang等[5]于近期报道臂丛上干阻滞(superior trunk block，ST)应用于肩关节镜手术可以有效减少HDP的发生，同时对肌力的影响更小。周阳洋等[6]报道低浓度低剂量（0.375% 10 ml）罗哌卡因行臂丛上干阻滞，完全的HDP发生率为0，还能提供良好的术后镇痛，保留患肢部分肌力，提高患者舒适度，但部分HDP发生率较高（87.2%）。为进一步探究降低部分HDP发生率的可能性，本研究采用更低浓度(0.25%)的罗哌卡因比较肌间沟与臂丛上干阻滞用于肩关节镜手术的临床效果。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究获得海军军医大学第二附属医院伦理委员会批准（CZEC2020-10），所有患者及家属均签署知情同意书。选择2020年8月至12月于本院择期行肩关节镜下肩袖修补术的患者46例，男22例，女24例，年龄26～70岁，BMI （24.5±2.5）kg/m2，ASA I～Ⅱ级。排除标准：①神经阻滞禁忌证；②长期服用镇痛药物；③不能理解疼痛评分；④不能配合完成握力检查及膈肌移动度检查。采用随机数字法(n=46)分成2组：超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞组（ISB组）和臂丛上干阻滞组（ST组）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉监测
患者入室后监测心电图、脉氧饱和度，桡动脉穿刺监测有创动脉压。
1.2.2 阻滞药物的制备
ISB 组与ST组所用的药液均配制成浓度为 0.25% 10 ml罗哌卡因。取5 ml 0.75%罗哌卡因，加入0.9%氯化钠注射液10 ml，配制成浓度为0.25%的15 ml溶液，取10 ml 备用。
1.2.3 盐酸右美托咪定配制
取用 2 ml 盐酸右美托咪定注射液（规格 2 ml：200 µg）加入 48 ml 0.9% 氯化钠注射液，配制成50 ml 浓度为 4 µg/ml 的 总溶液。
1.2.4 神经阻滞
患者取平卧位，测量平静状态膈肌移动度，握力计测患侧手的握力。嘱患者头向健侧转 30°，使用高频线性探头进行定位扫查，对于ISB组，根据横突结节形状定位 C5、C6、C7 神经，找到“红绿灯征象”[7]后，平面内进针由外侧向内侧，穿过中斜角肌，采用一点法，针尖到达C5、C6外侧时回抽无血并注药，单次注射10 ml。对于ST组，在准确识别神经根的基础上探头缓慢向尾侧滑行，直至看到C5、C6汇合成臂丛上干，肩胛上神经即将分出，将该部位作为目标靶点。同样采用平面内进针，由外向内，超声引导下将针尖移至上干深面，旋转针尖使其开口朝向上干，包绕式注射5 ml 0.25% 罗哌卡因。注射完成后，将针尖移至上干浅面，阻滞针尖旋转180°，使其开口斜面继续朝向上干，包绕式注射剩余局麻药，见图1。
1.2.5 监护麻醉（MAC）
针刺拟手术区域，确认阻滞效果后，嘱患者摆侧卧位，予鼻导管吸氧及右美托咪定负荷剂量0.5～0.8 μg/kg（20 min内泵完）镇静，余以0.2～0.5 µg/(kg·h)微泵维持，直至手术结束前15 min停止泵注。
1.3 观察指标
1.3.1 膈肌移动度
测量患者阻滞前以及阻滞后30 min、3 h膈肌移动度。采用低频探头(X-Porte，Sonosite)，通过肝窗或脾窗测量右侧或左侧膈肌移动度。测量平静呼吸及最大深吸气时的膈肌移动幅度，测量3遍，取平均值。膈肌麻痹（HDP）的程度是通过测量膈肌移动度的减少(以百分比差值计算)来定义。完全麻痹定义平静呼吸状态，移动度减少75%～100%，部分膈肌麻痹是指平均呼吸状态移动度减少25%～75%和轻度膈肌麻痹是指下降幅度小于25%[5]。
1.3.2 握力检查
患侧手全力抓持握力器，测量3次取均值。分别为阻滞前以及阻滞后30 min、3 h的平均握力。
1.3.3 术后疼痛
采用疼痛数字评分法(NRS)评估患者疼痛程度，记录神经阻滞后0～6 h，6～12 h及12～24 h时间段内患者静息状态下NRS最高评分以及阻滞时长（从阻滞开始起，直至出现痛觉恢复的时间）。
1.4 并发症
记录阻滞不全、霍纳（HONOR）综合征、声嘶、术后恶心呕吐的发生情况。
2. 结果
2.1 一般情况
本试验共纳入51例患者，共剔除5例。其中4例是因为ISB组阻滞效果欠佳，重新追加注射麻药，ST组1例是因对患者实施双侧臂丛上干阻滞。两组患者一般情况无统计学差异（P>0.05），见表1。
表 1 两组患者一般资料比较组别 例数
（例）年龄
（岁，
$\bar x $±s）性别
（例，
男/女）BMI
（kg/m2 ，
$\bar x $±s）阻滞侧
（例，
右/左）手术时间
（t/min，
$\bar x $±s）ISB组 23 58.3±10.3 11/12 24.6±2.4 13/10 81.9±8.6 ST组 23 61.1±6.6 9/14 23.8±2.5 11/12 83.7±12.5 2.2 膈肌移动度
ISB组患者平静呼吸状态下膈肌移动度为（2.02±0.42）cm，阻滞后30 min下降为（1.50±0.29）cm，阻滞后3 h膈肌移动度为（0.98±0.20）cm。最大深呼吸时膈肌移动度则分别为（5.30±0.70）cm、（3.53±1.04）cm和（1.86±0.58）cm。
ST组平静呼吸状态膈肌移动度为（1.91±0.21）cm，阻滞后30 min为（1.63±0.22）cm，阻滞后3 h膈肌移动度为（1.43±0.18）cm。最大深呼吸时膈肌移动度则分别为（5.17±0.48） cm、（3.51±0.95）cm和（2.29±0.55）cm。阻滞后30 min，ISB组与ST组膈肌移动度下降幅度差异无统计学意义（P>0.05），阻滞后3 h，两组之间膈肌移动度下降幅度差异显著（P<0.05）。阻滞后膈肌移动度，见表2。
表 2 两组患者阻滞侧膈肌移动度(cm,$\bar x $ ±s)时间 组别 平静呼吸 最大深呼吸 阻滞前 ISB组 2.02±0.42 5.30±0.70 ST组 1.91±0.21 5.17±0.48 阻滞后30 min ISB组 1.50±0.29 3.53±1.04 ST组 1.63±0.22 3.51±0.95 阻滞后3 h ISB组 0.98±0.20 1.86±0.58 ST组 1.43±0.18* 2.29±0.55* *P < 0.05，与ISB组比较。 根据膈肌麻痹定义，两组患者轻度麻痹、部分麻痹、完全麻痹的例数，见表3。
表 3 两组膈肌移动度下降例数及百分比[例(%)]时间 组别 平静呼吸 轻度麻痹 部分麻痹 完全麻痹 阻滞后30 min ISB组 9（39.1） 12（52.2） 2（8.7） ST组 17（73.9） 6（26.1） 0（0.0） 阻滞后3 h ISB组 4（17.4） 15（65.2） 4（17.4） ST组 14（60.9） 9（39.1）* 0（0.0）* *P<0.05，与ISB组比较。 2.3 握力检查
神经阻滞前，ISB组与ST组患者握力无明显差异(P=0.721)，阻滞后30 min，ISB组与ST组握力下降幅度差异显著(P<0.001)，阻滞后3 h，两组差异同样显著(P<0.001)，ST组对握力的保留明显优于ISB组，见表4。
表 4 两组患者握力检查对比及下降幅度(kg,$\bar x $ ±s)时间 组别 握力 P 下降幅度（%） 阻滞前 ISB组 30.94±7.64 0.721 — ST组 30.23±5.58 — 阻滞后30 min ISB组 15.20±6.15 <0.001 52.17 ST组 24.01±4.91 20.59 阻滞后3 h ISB组 6.14±2.27 <0.001 80.11 ST组 14.35±3.33 52.38 注：“—”表示未获得数据。 2.4 术后疼痛评分及阻滞时长
2.4.1 两组患者各时间段的NRS最高评分
两组患者在阻滞后3～6 h，6～12 h及12～24 h 3个时间段内，NRS最高评分均具有显著差异(P<0.05)，见表5。
表 5 两组患者各时间段的NRS最高评分(分,$\bar x $ ±s)组别 阻滞后时间段 PACU～3 h 3～6 h 6～12 h 12～24 h ISB组 0 0.57±1.16 2.74±1.25 3.39±1.27 ST组 0 0 1.74±0.86 1.83±1.07 P值 — 0.024 0.003 <0.001 注：“—”表示未获得数据。PACU表示麻醉后监护室。 2.4.2 阻滞时长
阻滞时长是指从神经阻滞完成直至患者痛觉恢复的时间，ISB组与ST组的平均时长分别是（8.3±1.97）h和（10.9±1.26）h，存在显著差异（P<0.01）。ISB组最长阻滞时长为11.6 h，最短为4.2 h，5名患者在6 h内恢复痛觉。ST组最长阻滞时间为13.6 h，最短为8.5 h 。
2.5 不良反应及并发症
所有入组患者均无霍纳（HONOR）综合征、声嘶、局麻药过敏及中毒的情况。
3. 讨论
肩关节镜手术虽属微创手术，但术后疼痛剧烈[8]。良好的术后镇痛可以加速患者康复，从而推进ERAS进程。近些年，围绕肩关节镜手术的神经阻滞报道很多，全世界学者都努力寻找麻醉的平衡点，镇痛完全，又能有效降低膈肌麻痹的发生率[9]。
肌间沟臂丛阻滞是肩关节围术期镇痛最常用的麻醉方式。但因解剖的关系在C5、C6和(或)C7处注射局麻药常会扩散至位于前斜角肌表面的膈神经，不可避免地导致膈肌麻痹。尽管降低局麻药浓度和(或)剂量可以减少HDP的发生，但迄今为止报道用最低容量5 ml 0.75%罗哌卡因行肌间沟臂丛阻滞，HDP的发生率仍达到33%[10]。Laurent等[11]提出臂丛上干阻滞的概念，Kim也报道了采用15 ml 0.375%布比卡因行上干阻滞＋监护麻醉，HDP的发生率仅为4.8%[4]。我们课题组先前报道10 ml 0.375% 罗哌卡因环形包绕上干注射，完全HDP发生率为0.0%，但部分HDP发生率仍高达87.2%。为进一步降低HDP，减少对膈肌影响，因此，本研究选择10 ml 0.25% 罗哌卡因，进一步探讨低浓度低剂量局麻药在肩关节镜围术期的临床有效性。
结果显示，采用10 ml 0.25% 罗哌卡因，阻滞后30 min，ISB组与ST组对膈肌影响无明显差异（平静时P值=0.100；最大吸气时P值=0.955），考虑可能与低浓度罗哌卡因对运动神经阻滞起效慢相关，所以较短时间内两组差异性不明显。在阻滞后3 h，两组膈肌移动度下降具有显著差异（P<0.05）。此外，本研究ISB组采用的注药方式为临床上常用的一点法，由外向内进针，穿过中斜角肌，到达C5、C6外侧时注药，10 ml 0.25% 罗哌卡因可能无法完全包绕C5、C6神经根，导致阻滞不全或镇痛时间减少。肌间沟注药部位，膈神经常可于前斜角肌表面扫查到，采用类似于臂丛上干包绕式注药方式，局麻药注射至C5内侧时，药液常直接扩散至膈神经，导致其被阻滞。尽管本研究采用迄今为止满足外科手术麻醉最低药量，但ISB组平静呼吸时完全HDP的发生率仍有17.4%，而ST组则为0.0%，主要考虑臂丛上干阻滞距离膈神经更远，膈肌麻痹发生率更低。
术后疼痛方面，ST组明显优于ISB组。Kang[5]的研究认为，臂丛上干阻滞提供与肌间沟臂丛阻滞相似的镇痛效果。但本研究发现，无论是各时间段静息痛NRS最高评分，还是阻滞时长方面，ST组均明显优于ISB组，具有显著差异，这可能归因于解剖因素与给药方式。这类手术阻滞的目的是完全阻滞C5、C6神经根(无须阻滞C5分出的肩胛背神经)。在肌间沟水平，C5、C6常位于前、中斜角肌之间，神经周围的筋膜很薄，使得C5、C6边界难以辨别，会增加神经内注射风险，而且会有部分药液扩散至C7甚至C8，导致目标神经阻滞药量减少。本研究剔除的4例阻滞不全患者，可能与上述因素有关。
在握力方面，ST组明显优于ISB组，这与先前的两项RCT结果相符[4-5]。罗哌卡因本身具有运动感觉分离的效应，浓度高低决定了运动阻滞的程度，低浓度的使用使得运动功能的保留更为显著[3]。我们课题组也尝试采用更低浓度罗哌卡因（0.15%～0.2%）或者剂量(5～10 ml)行神经阻滞，握力的保留虽然更好，但有一定比例患者阻滞不全或者达到外科麻醉需求时间过长。
综上所述，10 ml 0.25%罗哌卡因臂丛上干阻滞较肌间沟臂丛阻滞具有更长的阻滞时间，更低的HDP发生率，更优的术后镇痛效果，更好的握力保留。
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表 1 景天止痛膏加样回收率试验结果（n=6）
主成分 称样量（g） 样品量（mg） 加入量（mg） 测得量（mg） 回收率（%） 平均值（%） RSD（%） 三七皂苷R1 1.0130 0.3982 0.3900 0.7980 102.51 101.43 2.56 1.0676 0.4196 0.3900 0.8240 103.69 1.0210 0.4012 0.3900 0.7880 99.18 1.0590 0.4162 0.3900 0.7960 97.38 1.0004 0.3964 0.3900 0.7940 101.95 1.0002 0.3930 0.3900 0.7980 103.85 人参皂苷Rg1 1.0130 3.9770 4.4000 8.3000 98.25 98.75 2.71 1.0676 4.1914 4.4000 8.5240 98.47 1.0210 4.0084 4.4000 8.3540 98.76 1.0590 4.1576 4.4000 8.7260 103.83 1.0004 3.9276 4.4000 8.2020 97.15 1.0002 3.9268 4.4000 8.1540 96.07 人参皂苷Rb1 1.0130 2.4960 3.2400 5.7900 101.67 100.95 2.75 1.0676 2.6306 3.2400 5.9760 103.25 1.0210 2.5158 3.2400 5.8920 104.20 1.0590 2.6094 3.2400 5.8840 101.07 1.0004 2.4650 3.2400 5.6620 98.67 1.0002 2.4644 3.2400 5.6020 96.84 
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表 2 景天止痛膏主成分含量的测定结果（n=3）
批号 三七皂苷R1
（mg/g）人参皂苷Rg1
（mg/g）人参皂苷Rb1
（mg/g）20140201 0.393 1.963 1.232 20140301 0.407 1.978 1.239 20140401 0.421 1.997 1.265
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[1] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典(一部)2020年版[S]. 北京: 中国医药科技出版社, 2020. [2] 杨秀伟, 王洪平, 王英平, 等. 不同产地人参根和根茎中人参皂苷的含量分析[J]. 药物分析杂志, 2017, 37(1):30-36. [3] 魏鑫, 刘畅, 姚一鸣, 等. 苗药景天三七质量标准研究[J]. 微量元素与健康研究, 2020, 37(6):39-43. [4] 张仕瑾, 兰杨, 王娅俐, 等. 黄芪三七合剂质量标准研究[J]. 中国药业, 2021, 30(6):58-61. doi: 10.3969/j.issn.1006-4931.2021.06.016 [5] 倪琳, 李莉, 徐勤科, 等. 冠心丸质量标准研究[J]. 海峡药学, 2020, 32(9):64-69. doi: 10.3969/j.issn.1006-3765.2020.09.021 -
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