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胃癌作为一种发病率和致死率均不容忽视的恶性肿瘤,给国家和人民带来了沉重的经济负担[1]。随着科技的进步,腹腔镜用于胃癌根治手术的有效性和安全性也逐渐得到临床研究的证实。
术后并发症的控制是腹腔镜下胃癌根治术质量控制的核心之一,目前围手术期并发症的发生率约为20%,腹腔感染是腹部外科手术的常见并发症之一,是住院患者中常见的感染性疾病,严重影响人类的公共卫生安全[2]。
本文讨论的病例为一例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎感染的患者,经临床医生、药师、护士等共同努力,患者病情得到有效控制,现已出院。
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蜂窝组织炎的两种常见病原菌是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌,也会涉及到其他一些不常见的病原菌,如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等[3],对于非复杂性的蜂窝组织炎常选用β-内酰胺类抗菌药经验治疗,对于复杂性的蜂窝组织炎,如果青霉素类或者头孢菌素治疗效果不佳,或者怀疑患者有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,建议选用万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物进行治疗。尽管美罗培南的抗菌谱覆盖了金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌[4],临床医生考虑其对化脓性链球菌的作用不如青霉素强,遂在此基础上加用了青霉素(q12h)。由于青霉素属于时间依赖性抗菌药物,为获得更好的治疗效果,我们建议调整给药频次为q8h[5],并检测降钙素原的水平辅助评估抗菌药物的治疗效果;此外加用金黄膏外敷右侧腰部辅助治疗,必要时取患处组织培养明确病原菌。
腹腔感染的病原菌以G−菌和厌氧菌为主,美罗培南的抗菌谱可覆盖这些病原菌,可用于医院获得性腹腔感染的经验治疗[6]。对于医院获得性腹腔感染而言,葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属阳性率较社区获得性腹腔感染高,特别是在术后病例中肠球菌属阳性率更高,常见的是粪肠球菌和屎肠球菌[2]。大部分肠球菌感染是由于患者本身的定植菌引起的,多见于免疫功能低下、长期使用抗菌药物的住院患者[7]。我们推测给予美罗培南抗感染治疗后,患者血象、体温仍有反复的原因可能是美罗培南未覆盖到肠球菌所致,因此,建议临床医生对引流液进行微生物培养以明确病原菌。
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更改治疗方案3 d后,体温高峰略有降低,最高温为38.0 ℃;右腰部软组织炎症有所缓解;但血象指标略有上升,血培养无细菌、真菌生长,降钙素原正常(0.18 pg/ml),排除血流感染。引流液微生物培养检出:恶臭假单胞菌(药敏报告见表1)和屎肠球菌(药敏报告见表2)。目前使用的抗菌药物对屎肠球菌效果不佳或无效,而患者血象有进展,建议临床医生更换抗菌药物为:美罗培南0.5 g,q8h +万古霉素1 g,q12h,同时注意监测患者肾功能。患者继续治疗7 d后,体温及血象逐渐趋于正常,右侧腰背部皮肤肿痛逐渐缓解,无明显腹胀腹痛,引流液明显减少,最终康复出院。住院期间重要的临床信息和治疗经过见图1。
表 1 术后第11天检出的恶臭假单胞菌药敏报告
抗菌药物 敏感度 抗菌药物 敏感度 头孢他啶 S 妥布霉素 S 头孢哌酮钠舒巴坦 I 环丙沙星 S 头孢吡肟 S 左氧氟沙星 S 亚胺培南 S 多西环素 S 美罗培南 S 米诺环素 S 阿米卡星 S 复方新诺明 R 注:S 敏感;I 中介;R 耐药。 表 2 术后第11天检出的屎肠球菌药敏报告
抗菌药物 敏感度 抗菌药物 敏感度 氨苄西林 R 利奈唑胺 S 环丙沙星 R 青霉素G R 达托霉素 S 利福平 R 红霉素 R 链霉素高浓度 S 庆大霉素高浓度 S 四环素 S 左氧氟沙星 R 万古霉素 S 注:S 敏感;R 耐药。 -
金黄散治疗清热解毒,消肿止痛,治疗热毒瘀滞肌肤所致疮疖肿痛,是中医治疗“红、肿、热、痛”的要药,不同的溶剂调和成的贴敷药适用于不同的临床症状,能起到事半功倍的效果。蜂蜜清润解毒,可以促进局部微循环、促进渗液吸收及组织细胞再生,起到消炎止痛作用[8]。患者腹壁肿胀、局部皮温高及压痛,但未成脓,结合药品说明书用法,临床药师交代患者使用清茶与蜂蜜混合调敷金黄散敷于患处,一日多次,以提高治疗效果。
Pharmaceutical care for a gastric cancer patient with post-operation abdominal infection and cellulitis
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摘要:
目的 通过临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的治疗,探讨术后感染治疗的药物选择及药学监护与对患者的用药教育。 方法 临床药师从药学角度结合临床实际去思考患者的药物选择,在治疗过程中,与医师沟通、协助医师优化治疗方案,对患者进行用药教育等方式,参与患者的药学监护过程。 结果 在临床药师的干预下,医师更改用药方案,在一定程度上促使患者感染症状得到有效控制,病情逐渐好转至出院。 结论 临床药师结合专业知识选择最优的抗菌药物方案治疗术后感染,给予患者全方位药学监护,体现了药师在药学监护中的重要性。 Abstract:Objective To explore the effective management of post-operation infections through clinical pharmacists participating in the treatment of a gastric cancer patient with post operation abdominal infection and cellulitis. Methods Clinical pharmacists provided an rational anti-infective treatment plan with the combination of pharmacy and clinical practice, conducted medication education for the patient, and participated in the process of pharmacy care for the patient. Results Physicians modified the medication plan according to the recommendations from the clinical pharmacists. The patient’s infection was effectively controlled and the symptoms were alleviated. Conclusion With their professional knowledge, clinical pharmacists can select the best antibacterial drug regimen for the treatment of post-operation infections and provide patients with optimal pharmaceutical care. -
Key words:
- clinical pharmacists /
- abdominal infection /
- cellulitis /
- pharmaceutical care
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表 1 术后第11天检出的恶臭假单胞菌药敏报告
抗菌药物 敏感度 抗菌药物 敏感度 头孢他啶 S 妥布霉素 S 头孢哌酮钠舒巴坦 I 环丙沙星 S 头孢吡肟 S 左氧氟沙星 S 亚胺培南 S 多西环素 S 美罗培南 S 米诺环素 S 阿米卡星 S 复方新诺明 R 注:S 敏感;I 中介;R 耐药。 表 2 术后第11天检出的屎肠球菌药敏报告
抗菌药物 敏感度 抗菌药物 敏感度 氨苄西林 R 利奈唑胺 S 环丙沙星 R 青霉素G R 达托霉素 S 利福平 R 红霉素 R 链霉素高浓度 S 庆大霉素高浓度 S 四环素 S 左氧氟沙星 R 万古霉素 S 注:S 敏感;R 耐药。 -
[1] 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005 [2] 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组, 中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会. 中国腹腔感染诊治指南(2019版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(1):1-16. doi: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.01 [3] CHANIOTAKIS I, BASSUKAS I D. The first disease episode: a strategic treatment target to prevent cellulitis relapses[J]. Dermatology,2021,237(1):142-144. doi: 10.1159/000505538 [4] BAILEY E, KROSHINSKY D. Cellulitis: diagnosis and management[J]. Dermatol Ther,2011,24(2):229-239. doi: 10.1111/j.1529-8019.2011.01398.x [5] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6):409-446. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.06.004 [6] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 100-101. [7] VAN TYNE D, GILMORE M S. Friend turned foe: evolution of enterococcal virulence and antibiotic resistance[J]. Annu Rev Microbiol,2014,68:337-356. doi: 10.1146/annurev-micro-091213-113003 [8] 孙丹, 赵一丁, 胡梦雨, 等. 如意金黄散在皮肤科的应用[J]. 临床医学研究与实践, 2020, 5(17):194-196. doi: 10.19347/j.cnki.2096-1413.202017072 [9] RAFF A B, KROSHINSKY D. Cellulitis: a review[J]. JAMA,2016,316(3):325-337. doi: 10.1001/jama.2016.8825