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肝脓肿是病原体通过多种途径侵入肝脏而引起的一种化脓性疾病,常见病原体包括细菌、真菌、阿米巴,其中细菌性肝脓肿(PLA)最常见,占肝脓肿发病率的80%[1]。PLA发病快且凶险,如不能及时诊治,病情易进一步恶化,可能导致侵袭性综合征,甚至死亡[2]。该研究回顾了青岛市第八人民医院(本院)2020年至2022年收治的PLA患者临床资料,总结分析其临床特征,并对抗菌药物使用合理性进行评价,探讨PLA的抗感染疗程,为临床诊治提供参考。
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共89例患者纳入分析,年龄13~94岁,平均年龄(62.0±15.6)岁。男性55例(61.8%),女性34例(38.2%),男女比例1.6∶1。85例(95.5%)起始症状伴有发热(37.7 ℃~41.0 ℃),其他症状、体征、基础疾病及并发症见表1。
表 1 肝脓肿患者的临床资料
临床特征 例数(n,%) 基础疾病 糖尿病 48(53.9) 胆道疾病 28(31.5) 心脑血管疾病 22(24.7) 脂肪肝 22(24.7) 腹部手术史 6(6.7) 慢性胃炎 4(4.5) 甲状腺疾病 4(4.5) 恶性肿瘤 3(3.4) 临床症状与体征 发热 85(95.5) 畏寒、寒战 51(57.3) 腹胀、腹痛 15(16.8) 腹泻 9(10.1) 食欲不振 36(40.4) 乏力 38(42.7) 恶心、呕吐 23(25.8) 意识不清 4(4.5) 腹部压痛 33(37.1) 肝区叩痛 43(48.3) 伴发疾病 胸腔积液 21(23.6) 肺部感染 20(22.5) 急性胆囊炎 7(7.9) 酮症酸中毒 4(4.5) 腹膜炎 3(3.4) 脓毒性休克 4(4.5) -
肝脓肿单发70例(78.6%),多发19例(21.4%);脓肿位于肝右侧59例(66.3%),左侧21例(23.6%),双侧9例(10.1%)。
实验室检查结果见表2。白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白和PCT异常升高的比例分别为76.1%、79.1%、97.6%和98.8%,PCT具有显著性差异,中位水平为3.1 ng/ml。肝酶指标中谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶升高的程度和异常比例较高,中位水平均高于正常值的高限。39.3%的患者伴有低蛋白血症,24.7%的患者伴血小板减少,13.5%的患者贫血。
表 2 实验室检查结果
项目名称 样本量 参考值 结果 P 超过上限或低于下限例数(n,%) WBC/(×109) 88 3.5~9.5 13.0±5.6 0.335 67(76.1) N/(×109) 88 1.9~6.4 11.1±5.3 0.294 70(79.6) Hb/(g/L) 88 115.0~150.0 133.0(119.8,143.0) 0.038* 12(13.5) PLT/(×109) 88 125.0~350.0 189.3±86.1 0.587 22(24.7) CRP/(mg/L) 85 ≤10.0 151.1±83.5 0.066 83(97.6) PCT/(ng/ml) 85 0.0~0.05 3.1(0.5,17.4) 0.000** 84(98.8) ALT/(U/L) 89 7.0~40.0 52.0(31.0,92.0) 0.000** 53(59.6) AST/(U/L) 89 13.0~35.0 38.0(26.0,69.0) 0.000** 50(56.2) ALP/(U/L) 89 35.0~135.0 96.0(72.5,124.0) 0.000** 16(18.0) GGT/(U/L) 89 7.0~45.0 77.0(39.0,131.0) 0.000** 60(67.4) Tbil/(μmol/L) 89 3.0~21.0 14.2(10.0,21.4) 0.000** 22(24.7) ALB/(g/L) 89 35.0~55.0 33.5±5.0 0.823 35(39.3) 注:Hb、PLT和ALB统计低于下限例数,其余指标统计超过上限例数。*P<0.05,** P<0.01。 -
66例患者进行引流液或穿刺液培养,55例(83.3%)培养阳性;52例进行血培养,14例(26.9%)培养阳性。89例患者引流液、穿刺液或血培养阳性59例(66.3%),肺炎克雷伯菌51例(57.3%),产酸克雷伯菌3例(3.4%),大肠杆菌、铜绿假单胞菌、溶血链球菌各1例,1例同时检出肺炎克雷伯菌和溶血葡萄球菌,1例同时检出金黄葡萄球菌和头状葡萄球菌。
51株肺炎克雷伯菌药敏结果见表3。1株大肠杆菌喹诺酮类、头孢唑林耐药,其他药物均敏感;产酸克雷伯菌、铜绿假单胞菌、溶血链球菌均为敏感株;1株溶血葡萄球菌为苯唑西林耐药株;1株金黄色葡萄球菌复方新诺明耐药,其它均敏感;1株头状葡萄球菌为青霉素耐药株。
表 3 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药情况(n,%)
抗菌药物名称 敏感
(%)中介
(%)耐药
(%)头孢唑林 36(70.6) 14(27.5) 1(2.0) 头孢呋辛 49(96.1) 1(2.0) 1(2.0) 头孢曲松 51(100) 0 0 头孢他啶 51(100) 0 0 头孢替坦 51(100) 0 0 头孢哌酮舒巴坦 51(100) 0 0 氨苄西林舒巴坦 48(95.2) 2(3.9) 1(2.0) 哌拉西林他唑巴坦 51(100) 0 0 头孢吡肟 51(100) 0 0 氨曲南 51(100) 0 0 美罗培南 51(100) 0 0 亚胺培南 51(100) 0 0 阿米卡星 51(100) 0 0 庆大霉素 51(100) 0 0 环丙沙星 44(86.3) 5(9.8) 2(3.9) 左氧氟沙星 42(82.3) 8(15.7) 1(2.0) -
常用抗感染初始治疗方案及有效性评价见表4。初始方案有效82例(92.1%),无效7例(7.9%)。
表 4 初始抗感染方案及有效性评价(n,%)
抗感染方案 病例数
(%)有效病例数
(%)① 26(29.2) 25(96.1) ② 36(40.4) 33(91.7) ③ 1(1.1) 1(100) ④ 11(12.4) 11(100) ⑤ 5(5.6) 5(100) ⑥ 1(1.1) 1(100) ⑦ 2(2.2) 1(50) ⑧ 7(7.9) 5(71.4) 合计 89(100) 82(92.1) 注:①β内酰胺酶抑制剂复方制剂;②β内酰胺酶抑制剂复方制剂+硝基咪唑类;③三代头孢;④三代头孢+硝基咪唑类;⑤碳氢酶烯类;⑥氧头孢类;⑦氧头孢类+硝基咪唑类;⑧β内酰胺酶抑制剂复方制剂+喹诺酮类。 经验性和目标治疗抗感染方案中,分别有45例(50.6%)和17例(28.8%)抗菌药物选择不合理,详见表5。
表 5 抗菌药物选择合理性评价
序号 经验抗感染治疗(n=89) 目标抗感染治疗(n=59) 不合理用药原因 例数(n,%) 不合理用药原因 例数(n,%) 1 ① 37(41.6) ① 8(13.6) 2 ② 6(6.7) ⑤ 3(5.1) 3 ③ 1(1.1) ⑥ 4(6.8) 4 ④ 1(1.1) ⑦ 2(3.4) 注:①具有抗厌氧菌活性的药物联用硝基咪唑类;②无指征β内酰胺酶抑制剂复方制剂联合喹诺酮类;③经验治疗,未覆盖厌氧菌;④非重症感染使用碳氢酶烯类;⑤病情缓解,未降级使用碳氢酶烯类(仍使用碳青霉烯类);⑥无理由升级使用碳青霉烯类;⑦目标治疗使用非敏感性抗菌药物。 -
单纯使用抗菌药物治疗27例(30.3%),CT引导下经皮肝脓肿穿刺引流联合抗菌药物治疗62例(69.6%),治愈71例(79.8%),好转14例(15.7%),治疗失败4例(4.5%)。治愈和好转患者抗感染疗程见表6和表7。其中,实际抗感染疗程≥21 d,引流后实际抗感染疗程≥15 d的痊愈患者26例,出院时均已拔除引流管,6例患者出现白细胞减少症,其中2例中性粒细胞计数低于0.5×109。
表 6 治愈患者抗感染疗程
转归 疗程
引流是(n=55) 否(n=16) 中位数 $ \bar x$±s P 中位数 痊愈(n=71) 实际抗感染
疗程(d)21.0(15.0,28.0) 21.1±7.3 0.000** 11.5(10.0,19.3) 痊愈抗感染
疗程(d)15.0(10.0,25.0) 17.0±7.6 引流后实际
抗感染疗程(d)15.0(12.0,16.0) 15.2±4.4 0.000** 引流后痊愈
抗感染疗程(d)10.0(8.0,13.0) 11.1±3.9 注:**P<0.01。 表 7 好转患者抗感染疗程
转归 疗程
引流是(n=6) 否(n=8) 中位数 中位数 好转(n=14) 实际抗感染疗程(d) 12.0(8.7,
13.8)11.0(7.3,
15.8)引流后实际抗感染疗程(d) 9.0(6.0,
12.0)
Analysis of clinical characteristics and anti-infection treatment of 89 cases with pyogenic liver abscess
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摘要:
目的 分析探讨细菌性肝脓肿的临床特征、抗菌药物合理使用情况和疗程。 方法 回顾青岛市第八人民医院2020年1月1日至2022年12月31日诊断为“细菌性肝脓肿”患者的临床资料,总结临床特征,制定评价标准对抗菌药物合理性进行评价,统计不同治疗结局抗菌药物的使用疗程。 结果 共89例患者纳入分析,平均年龄(62.0±15.6)岁,男性占61.8%,最常见合并症为糖尿病,占53.9%。59例(66.3%)脓液或血培养阳性患者中,肺炎克雷伯菌51例(57.3%)。经验和目标抗感染治疗中,分别有45例(50.6%)和17例(28.8%)抗菌药物使用不合理。痊愈抗感染疗程(17.0±7.6) d,临床实际抗感染疗程(21.1±7.3) d。 结论 糖尿病为细菌性肝脓肿的高危因素,以肺炎克雷伯菌感染为主。应加强抗菌药物的管理,探索适宜抗感染疗程,减少抗菌药物的过度使用。 Abstract:Objective To analyze the clinical characteristics of pyogenic liver abscess(PLA)and explore the rationality and the duration of antibacterial treatment. Methods The clinical data of patients diagnosed as pyogenic liver abscess in our hospital from January 1, 2020 to December 31, 2022 were analyzed to explore their clinical characteristics. The rationality of antibacterial treatment was evaluated by setting evaluation criteria. The duration of antibacterial use in different treatment outcomes was counted. Results A total of 89 patients were included in the analysis. The average age was (62.0±15.6) years old, with the male accounting for 61.80%. Diabetes for 53.9% was the most common complication. Among 59 patients (66.3%)with positive culture of pos or blood, 51 cases (57.3%) were Klebsiella Pneumoniaes. Among the empirical and target treatment, 45 cases (50.6%) and 17 cases (28.8%)of antibacterial regimens were evaluated as unreasonable, respectively. Recovery treatment time was (17.0±7.6)d, and actual treatment time was (21.1±7.3) d. Conclusion Diabetes was the most common high-risk factor of PLA, and Klebsiella Pneumoniae was the main pathogenic bacteria. It is necessary to strengthen the management of antibacterial drugs, explore the appropriate duration of antibacterial treatment, and reduce the overuse of antibacterial drugs. -
Key words:
- pyogenic liver abscess /
- clinical characteristics /
- antibiotics /
- evaluation /
- treatment time
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表 1 肝脓肿患者的临床资料
临床特征 例数(n,%) 基础疾病 糖尿病 48(53.9) 胆道疾病 28(31.5) 心脑血管疾病 22(24.7) 脂肪肝 22(24.7) 腹部手术史 6(6.7) 慢性胃炎 4(4.5) 甲状腺疾病 4(4.5) 恶性肿瘤 3(3.4) 临床症状与体征 发热 85(95.5) 畏寒、寒战 51(57.3) 腹胀、腹痛 15(16.8) 腹泻 9(10.1) 食欲不振 36(40.4) 乏力 38(42.7) 恶心、呕吐 23(25.8) 意识不清 4(4.5) 腹部压痛 33(37.1) 肝区叩痛 43(48.3) 伴发疾病 胸腔积液 21(23.6) 肺部感染 20(22.5) 急性胆囊炎 7(7.9) 酮症酸中毒 4(4.5) 腹膜炎 3(3.4) 脓毒性休克 4(4.5) 表 2 实验室检查结果
项目名称 样本量 参考值 结果 P 超过上限或低于下限例数(n,%) WBC/(×109) 88 3.5~9.5 13.0±5.6 0.335 67(76.1) N/(×109) 88 1.9~6.4 11.1±5.3 0.294 70(79.6) Hb/(g/L) 88 115.0~150.0 133.0(119.8,143.0) 0.038* 12(13.5) PLT/(×109) 88 125.0~350.0 189.3±86.1 0.587 22(24.7) CRP/(mg/L) 85 ≤10.0 151.1±83.5 0.066 83(97.6) PCT/(ng/ml) 85 0.0~0.05 3.1(0.5,17.4) 0.000** 84(98.8) ALT/(U/L) 89 7.0~40.0 52.0(31.0,92.0) 0.000** 53(59.6) AST/(U/L) 89 13.0~35.0 38.0(26.0,69.0) 0.000** 50(56.2) ALP/(U/L) 89 35.0~135.0 96.0(72.5,124.0) 0.000** 16(18.0) GGT/(U/L) 89 7.0~45.0 77.0(39.0,131.0) 0.000** 60(67.4) Tbil/(μmol/L) 89 3.0~21.0 14.2(10.0,21.4) 0.000** 22(24.7) ALB/(g/L) 89 35.0~55.0 33.5±5.0 0.823 35(39.3) 注:Hb、PLT和ALB统计低于下限例数,其余指标统计超过上限例数。*P<0.05,** P<0.01。 表 3 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药情况(n,%)
抗菌药物名称 敏感
(%)中介
(%)耐药
(%)头孢唑林 36(70.6) 14(27.5) 1(2.0) 头孢呋辛 49(96.1) 1(2.0) 1(2.0) 头孢曲松 51(100) 0 0 头孢他啶 51(100) 0 0 头孢替坦 51(100) 0 0 头孢哌酮舒巴坦 51(100) 0 0 氨苄西林舒巴坦 48(95.2) 2(3.9) 1(2.0) 哌拉西林他唑巴坦 51(100) 0 0 头孢吡肟 51(100) 0 0 氨曲南 51(100) 0 0 美罗培南 51(100) 0 0 亚胺培南 51(100) 0 0 阿米卡星 51(100) 0 0 庆大霉素 51(100) 0 0 环丙沙星 44(86.3) 5(9.8) 2(3.9) 左氧氟沙星 42(82.3) 8(15.7) 1(2.0) 表 4 初始抗感染方案及有效性评价(n,%)
抗感染方案 病例数
(%)有效病例数
(%)① 26(29.2) 25(96.1) ② 36(40.4) 33(91.7) ③ 1(1.1) 1(100) ④ 11(12.4) 11(100) ⑤ 5(5.6) 5(100) ⑥ 1(1.1) 1(100) ⑦ 2(2.2) 1(50) ⑧ 7(7.9) 5(71.4) 合计 89(100) 82(92.1) 注:①β内酰胺酶抑制剂复方制剂;②β内酰胺酶抑制剂复方制剂+硝基咪唑类;③三代头孢;④三代头孢+硝基咪唑类;⑤碳氢酶烯类;⑥氧头孢类;⑦氧头孢类+硝基咪唑类;⑧β内酰胺酶抑制剂复方制剂+喹诺酮类。 表 5 抗菌药物选择合理性评价
序号 经验抗感染治疗(n=89) 目标抗感染治疗(n=59) 不合理用药原因 例数(n,%) 不合理用药原因 例数(n,%) 1 ① 37(41.6) ① 8(13.6) 2 ② 6(6.7) ⑤ 3(5.1) 3 ③ 1(1.1) ⑥ 4(6.8) 4 ④ 1(1.1) ⑦ 2(3.4) 注:①具有抗厌氧菌活性的药物联用硝基咪唑类;②无指征β内酰胺酶抑制剂复方制剂联合喹诺酮类;③经验治疗,未覆盖厌氧菌;④非重症感染使用碳氢酶烯类;⑤病情缓解,未降级使用碳氢酶烯类(仍使用碳青霉烯类);⑥无理由升级使用碳青霉烯类;⑦目标治疗使用非敏感性抗菌药物。 表 6 治愈患者抗感染疗程
转归 疗程
引流是(n=55) 否(n=16) 中位数 $ \bar x$ ±sP 中位数 痊愈(n=71) 实际抗感染
疗程(d)21.0(15.0,28.0) 21.1±7.3 0.000** 11.5(10.0,19.3) 痊愈抗感染
疗程(d)15.0(10.0,25.0) 17.0±7.6 引流后实际
抗感染疗程(d)15.0(12.0,16.0) 15.2±4.4 0.000** 引流后痊愈
抗感染疗程(d)10.0(8.0,13.0) 11.1±3.9 注:**P<0.01。 表 7 好转患者抗感染疗程
转归 疗程
引流是(n=6) 否(n=8) 中位数 中位数 好转(n=14) 实际抗感染疗程(d) 12.0(8.7,
13.8)11.0(7.3,
15.8)引流后实际抗感染疗程(d) 9.0(6.0,
12.0) -
[1] MEDDINGS L, MYERS R P, HUBBARD J, et al. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105(1):117-124. doi: 10.1038/ajg.2009.614 [2] YIN D, JI C, ZHANG S, et al. Clinical characteristics and management of 1572 patients with pyogenic liver abscess: a 12-year retrospective study[J]. Liver Int, 2021, 41(4):810-818. doi: 10.1111/liv.14760 [3] 中华医学会急诊医学分会. 细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(3):273-280. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.003 [4] 中华医学会外科学分会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会, 中华外科杂志编辑部. 外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(3):161-178. doi: 10.3760/cma.j.cn112139-20201223-00874 [5] 戴维·吉尔伯特, 亨利·钱伯斯, 迈克尔·萨格, 等. 桑福德抗微生物治疗指南[M]. 第50版. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2021: 39. [6] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(4):243-257. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.04.002 [7] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9):944-951. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.09.005 [8] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(36):2813-2821. doi: 10.3760/cma.j.cn112137-20200714-02112 [9] CHEN Y C, LIN C H, CHANG S N, et al. Epidemiology and clinical outcome of pyogenic liver abscess: an analysis from the National Health Insurance Research Database of Taiwan, 2000—2011[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2016, 49(5):646-653. doi: 10.1016/j.jmii.2014.08.028 [10] 毛玉巧, 付喜花. 71例肝脓肿临床及病原学特点分析[J]. 广州医药, 2021, 52(4):55-59. doi: 10.3969/j.issn.1000-8535.2021.04.012 [11] LIU L, CHEN W J, LU X Y, et al. Pyogenic liver abscess: a retrospective study of 105 cases in an emergency department from East China[J]. J Emerg Med, 2017, 52(4):409-416. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.09.026 [12] SONG H W, WANG X B, LIAN Y B, et al. Analysis of the clinical characteristics of 202 patients with liver abscess associated with diabetes mellitus and biliary tract disease[J]. J Int Med Res, 2020, 48(8): 300060520949404. [13] 冯静. 回顾性分析糖尿病细菌性肝脓肿患者合并肝胆胰疾病的临床特点及危险因素[J]. 肝胆外科杂志, 2020, 28(6):423-426. [14] 吴华, 李东冬, 王京, 等. 肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床及微生物特征分析[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(40):3259-3263. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.40.005 [15] SERRAINO C, ELIA C, BRACCO C, et al. Characteristics and management of pyogenic liver abscess: a European experience[J]. Medicine, 2018, 97(19):e0628. doi: 10.1097/MD.0000000000010628 [16] QIAN Y, WONG C C, LAI S, et al. A retrospective study of pyogenic liver abscess focusing on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen in China from 1994 to 2015[J]. Sci Rep, 2016, 6(1):38587. doi: 10.1038/srep38587 [17] YOO J J, LEE T K, KYOUNG D S, et al. A population-based study of pyogenic liver abscess in Korea: incidence, mortality and temporal trends during 2007—2017[J]. Liver Int, 2021, 41(11):2747-2758. doi: 10.1111/liv.15034 [18] 周宜庆, 曾敏, 周洁, 等. 导致肝脓肿的肠杆菌科细菌的耐药性分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(8):1750-1753. doi: 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.08.031 [19] ARCHAMBAULT M, RUBIN J E. Antimicrobial resistance in Clostridium and Brachyspira spp. and other anaerobes[J]. Microbiol Spectr, 2020, 8(1). [20] 薛晓燕, 周曙俊. 厌氧菌感染的临床处置误区与抗厌氧菌药物的合理使用[J]. 中国医院药学杂志, 2016, 36(18):1605-1608. [21] AHMED M, ALAM J, HUSSAIN S, et al. Prospective randomized comparative study of percutaneous catheter drainage and percutaneous needle aspiration in the treatment of liver abscess[J]. ANZ J Surg, 2021, 91(3):E86-E90. [22] 卢元元, 潘莉丽, 张向芙, 等. 临床药师参与抗菌药物所致粒细胞减少患者的临床用药治疗与药学监护[J]. 抗感染药学, 2020, 17(9):1367-1371.