下载:
下载: 
-
随着我国社会步入老龄化，接受全膝关节置换术的老年患者逐年增多，而老年患者由于机体耐受力降低，且常常合并多种基础疾病，对手术、疼痛等刺激耐受力较差[1]。近年来，随着加速康复外科理念深入人心，如何减轻老年患者术后疼痛应激成为围术期医学关注的重点。超声引导下股神经阻滞技术是在超声可视化条件下将局麻药注射至股神经旁从而短暂阻断股神经的疼痛传导功能，发挥术后镇痛作用[2]。股神经阻滞麻醉对全膝关节置换术具有镇痛效果确切、对生命体征影响较小、减少阿片类镇痛药及不良反应少的优点，然而由于受局麻药物的半衰期影响其镇痛时间较短，尽管神经周围置管技术能为围手术期进行持续的镇痛管理，可由于导管移位、感染风险增加以及患者的管理具有困难性，使神经周围置入导管的应用受限[3]。研究发现，局麻药中添加佐剂能够延长周围神经阻滞时间，效果良好，包括肾上腺素、曲马多、咪达唑仑、碳酸氢盐、新斯的明、氯胺酮、可乐定等，但各类研究结论不一[4]。地塞米松作为一种类固醇类药物，在慢性疼痛治疗中被广泛应用于外周和中枢。右美托咪定为α2受体激动剂，通过激动突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放发挥作用，有拟自然睡眠、镇痛等效果，在临床上得到广泛的应用。本研究旨在探讨地塞米松联合右美托咪定对罗哌卡因股神经阻滞，用于老年患者全膝关节置换术后镇痛效果及其优缺点，为股神经阻滞麻醉的实践提供临床参考。
-
选取浙江中医药大学附属第二医院2019年1月至2020年12月关节外科收治的行全膝关节置换术的年龄在60～80岁老年患者96例进行研究，参照美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～III级，手术时间3 h以内，术前评估显示无困难气道的96例患者，术中均采用全身麻醉，术后采用超声引导下股神经阻滞镇痛。排除标准为术前动脉血氧分压低于90%，合并心肝肾功能不全，术中出血量超过500 ml，肺部感染及合并阿片类药物成瘾史。本研究经过医院医学伦理委员会批准。
-
96例患者术后均采用超声引导下股神经阻滞，按照神经阻滞药物的配方分为对照组（C）、地塞米松组（E1）、右美托咪定组（E2）、地塞米松联合右美托咪定组（E3）。所有患者入手术室后常规监测心电图、有创动脉血压、血氧饱和度，开放外周静脉并置管。麻醉诱导方法为：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司）0.04 mg/kg静脉注射，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司）4 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3 mg/kg静脉注射，面罩吸纯氧2 min后行喉罩通气。麻醉维持方法为：丙泊酚注射液0.1 mg/(kg·min)、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)静脉泵注，注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.4 μg/(kg·min) 静脉泵注，维持脑电双频指数（BIS）在40～60之间。手术结束后停药，待患者完全清醒后拔出喉罩并进行观察，生命体征平稳后在超声引导下行股神经阻滞镇痛，药物容量均为20 ml。C组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因，E1组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松，E2组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因+0.8 μg/kg右美托咪定，E3组镇痛泵配方为0.25%罗哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松+0.8 μg/kg右美托咪定。若术后患者VAS评分>4，则给予单次吗啡静脉注射5 mg镇痛。
-
收集患者的一般情况如性别、年龄、体重、平均动脉压（MAP）以及心率，同时收集4组患者的手术情况如手术时间、出血量、输液量及诱导期咪达唑仑、舒芬太尼用量并进行分析。
镇痛镇静效果评价：收集4组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分和术后6 h的Ramsay镇静评分，分析4组患者术后吗啡消耗量及镇痛持续时间。Ramsay镇静评分标准：对强刺激无回应记6分，对刺激反应较弱记5分，睡眠状态但对刺激反应正常记4分，嗜睡且对刺激反应较快记3分，对指令安静配合记2分，躁动不安记1分。
不良反应评价：收集4组患者的呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率并进行分析。
-
所有统计学数据均采用SPSS 21软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组之间采用单因素方差分析进行比较；分类变量采用n（%）描述，卡方检验进行分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。
-
如表1所示，4组患者的性别、年龄、体重、MAP以及心率等指标均无统计学差异（P>0.05）。
表 1 4组患者的一般情况比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 性别
（男/女）年龄
（岁）体重
（m/kg）MAP
(mmHg)心率 C 10/14 73.33±5.85 57.24±8.02 81.40±10.41 82.11±11.76 E1 11/13 69.50±6.09 60.32±10.56 83.28±12.86 83.28±16.15 E2 15/9 69.00±7.48 59.16±6.71 81.44±12.07 79.33±12.19 E3 13/11 69.83±3.06 55.42±10.08 80.22±13.01 80.06±10.82 χ2/F 2.459 0.684 0.437 0.129 0.165 P 0.483 0.572 0.606 0.903 0.925 -
如表2所示，4组患者的手术时间、出血量、输液量及诱导期咪达唑仑、舒芬太尼用量等手术指标均无统计学差异（P>0.05）。
表 2 4组患者手术情况比较（n=24,
$\bar x$ ±s）组别 手术时间 (t/min) 出血量 (V/ml) 输液量（V/ml） 诱导期咪达唑仑用量 （m/mg） 诱导期舒芬太尼用量（m/μg） C 127.33±21.39 195.72±29.38 900.00±141.42 1.99±0.16 26.53±2.14 E1 120.39±25.59 186.11±32.98 941.67±91.74 1.86±0.30 24.80±3.99 E2 108.61±16.35 213.33±19.15 916.67±213.70 1.92±0.28 25.60±3.72 E3 119.61±14.98 204.72±39.36 925.00±150.83 1.83±0.24 24.33±3.17 F 1.156 0.084 0.075 0.503 0.503 P 0.351 0.879 0.973 0.684 0.684 -
如表3所示，E2、E3组的术后6 h的VAS评分、Ramsay 评分显著低于C组，E3组的术后12 h的VAS评分显著低于C组（P<0.05），而4组术后24、48 h的VAS评分无统计学差异（P>0.05），说明地塞米松联合右美托咪定能够增强罗哌卡因的镇痛和镇静效果。
表 3 4组患者术后镇痛、镇静效果评价（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 VAS评分 术后6 h
Ramsay 评分术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h C 2.60±0.55 2.40±0.55 1.20±0.84 0.40±0.55 1.17±0.41 E1 2.00±0.71 1.80±0.84 0.80±0.45 0.20±0.45 1.67±0.52 E2 1.60±0.55* 1.60±0.55 0.60±0.55 0.20±0.45 2.33±1.03* E3 1.20±0.45* 1.00±0.71* 0.60±0.55 0.20±0.45 2.5±0.55* F 5.487 0.027 1.067 0.222 5.062 P 0.009 3.963 0.391 0.879 0.009 *P<0.05，与C组比较。 -
如表4所示，E2、E3组的术后吗啡消耗量显著少于C组，且E1、E2、E3组的镇痛持续时间显著长于C组（P<0.05），说明地塞米松和右美托咪定均能够增强罗哌卡因的镇痛效果，延长镇痛时间，两者合用具有协同效应。
表 4 4组患者术后吗啡消耗量和镇痛时长比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 术后吗啡消耗量（m/mg） 镇痛持续时间（t/min） C 10.50±1.87 556.67±56.10 E1 8.17±1.17 664.33±74.68* E2 5.50±1.38* 688.33±48.34* E3 4.67±1.37* 726.67±64.39* F 8.153 9.734 P 0.001 0.004 *P<0.05，与C组比较。 -
如表5所示，4组患者术后呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率无统计学差异（P>0.05），说明地塞米松和右美托咪定并未增加患者的不良反应的发生率，安全性较高。
表 5 4组患者术后不良反应发生率比较[例数（%），n=24]
组别 呼吸抑制 恶心 呕吐 头晕 C 0（0） 3（12.5） 2（8.33） 0（0） E1 0（0） 0（0） 0（0） 0（0） E2 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） E3 1（4.17） 0（0） 0（0） 1（4.17） χ2 2.043 6.261 3.785 2.043 P 0.563 0.099 0.286 0.564 -
随着加速康复外科的快速发展，老年患者的围术期镇痛管理逐渐成为影响患者快速康复的关键之一。下肢手术如膝关节置换术创伤较大，术后常发生剧烈疼痛，因而使患者无法及时进行早期功能锻炼或下床活动，严重延缓其康复进程[5]。以往术后镇痛常采用静脉镇痛或硬膜外镇痛，由于存在呼吸抑制、尿潴留等不良反应，使其临床运用受限。股神经阻滞是近年兴起的镇痛方法，已被广泛运用于下肢手术的术后镇痛[6]。现阶段股神经阻滞镇痛常用的局麻药物为罗哌卡因，存在作用时间短的缺点，而增加药物剂量又易导致局部麻醉药物中毒或其他不良反应的发生增多。笔者通过分析96例全膝关节置换术老年患者的围术期相关指标，发现地塞米松联合右美托咪定作为佐剂能够增强罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，并能一定程度延长镇痛时间，减少术后阿片类镇痛药物需求量，而不增加围术期相关不良反应的发生率，更加安全有效。
随着可视化技术的逐渐普及，麻醉医师可在超声引导下完成外周神经阻滞，提高阻滞成功率，减少并发症，这促使外周神经阻滞越来越多的应用于术后镇痛[7]。单次股神经阻滞作用时间受局部麻醉药半衰期的限制，其镇痛时间有限。因此，探讨能够增强股神经阻滞镇痛时间的方法对合并基础疾病的老年患者加速康复意义重大。目前已知的可以延长外周神经阻滞时间的方法包括：研发长效局麻药、连续外周神经阻滞技术、佐剂的添加等[8]。脂质体布比卡因作为新的长效局麻药虽然可有效延长外周神经阻滞作用时间，但其价格较高，且同时延长感觉和运动阻滞持续时间，在临床应用受限。同时虽然在股神经周围放置导管可实现连续外周神经阻滞，但同时会增加创伤、感染、神经损伤等并发症的发生，且长时间的连续阻滞需要大量的局麻药，可能会增加毒性反应[9]。研究表明多种局麻药佐剂能够发挥延长外周神经阻滞作用时间等功能，部分药物搭配使用有时会产生协同效应。理想的局麻药佐剂要能够有效延长股神经阻滞镇痛的持续时间，且不增加神经毒性的风险。
地塞米松是一种常见的糖皮质激素，其亲脂性高并且易与细胞外受体结合从而发挥作用，具有强大的抗炎、抗氧化等功能。有研究指出地塞米松减轻疼痛的机制是通过增加C纤维上钾离子通道的活性，抑制炎症介质的合成及释放，从而收缩局部血管，延缓局麻药吸收，使其作用时间延长[10]。右美托咪定作为新型选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、催眠、镇痛与抗交感等作用，对呼吸抑制作用弱，还能减少麻醉与手术引起的交感反射。近年来右美托咪定添加于各种局麻药中用于各类神经阻滞，能够通过减轻机体炎症反应、优化微环境、抑制神经末梢释放去甲肾上腺素、阻断伤害性疼痛信号传导、抑制阳离子超极化等机制增强镇痛效果[11]。因此，地塞米松和右美托咪定可能是较理想的局麻药佐剂。据此，本研究选择罗哌卡因同时复合地塞米松联合右美托咪定用于老年患者全膝关节置换术后的镇痛，结果提示与罗哌卡因单独应用或复合一种药物（地塞米松或右美托咪定）相比，同时复合两种药物（地塞米松和右美托咪定）可进一步延长镇痛作用持续时间并减少术后吗啡的消耗量，不增加不良反应的发生率。Hassan等研究发现布比卡因同时复合地塞米松和右美托咪定用于小儿骶管阻滞麻醉与布比卡因复合地塞米松或右美托咪定相比明显延长了术后镇痛作用时间，降低术后疼痛评分[12]。地塞米松或右美托咪定作为佐剂时，不同的给药途径均可延长局麻药的作用时间。Abdallah和Desmet的研究显示了静脉注射和神经周围注射右美托咪定或地塞米松均可以延长臂丛阻滞后的镇痛作用时间[13-14]。神经周围注射地塞米松的感觉阻滞持续时间较静脉注射地塞米松组延长3.77 h[15]，说明了神经周围注射地塞米松在延长神经阻滞镇痛作用时间方面优于静脉注射。Ranjith等研究发现下肢手术中，神经周围注射右美托咪定同静脉注射相比能够显著延长髂筋膜阻滞的镇痛作用持续时间，并减少术后阿片类药物消耗量[16]。Schnabel等对46项随机临床试验共3 149名患者进行Meta分析发现右美托咪定与局麻药复合可使术后镇痛时间延长约5 h，而静脉注射与神经周围注射右美托咪定对镇痛时间的延长作用无统计学差异[17]。
单独应用其中一种佐剂以及两种佐剂联合均可延长超声引导下股神经阻滞镇痛持续时间，这可能与地塞米松抑制炎症介质合成及分泌、使局部血管收缩从而延缓局麻药的吸收，以及右美托咪定激动突触前膜α2受体、抑制去甲肾上腺素释放、终止疼痛信号传导有关，联合应用达到超长镇痛效果这可能是以上两种机制产生的协同作用。同时各组老年患者术后发生呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应亦无统计学差异，提示两种药物在此剂量下的安全性较好。
综上所述，地塞米松联合右美托咪定能够增强老年患者全膝关节置换术后罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，且不增加不良反应，更加安全有效，能够为老年患者加速康复外科期间的围术期镇痛发挥重要作用。
Analgesia effect of dexamethasone combined with dexmedetomidine on femoral nerve block with ropivacaine after total knee replacement in elderly patients
-
摘要:
目的 观察地塞米松联合右美托咪定对罗哌卡因股神经阻滞用于老年患者全膝关节置换术后镇痛效果的影响。 方法 选取医院2019年1月至2020年12月关节外科收治的行全膝关节置换术的老年患者96例，术后均采用超声引导下股神经阻滞，按照神经阻滞药物配方分为对照组（C）、地塞米松组（E1）、右美托咪定组（E2）、地塞米松联合右美托咪定组（E3），收集患者的一般情况和手术情况，比较4组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分和术后6 h的Ramsay镇静评分，分析各组患者术后吗啡消耗量及镇痛持续时间，观察术后6 h的不良反应发生率。 结果 4组患者的一般情况和手术情况均无统计学差异；E2、E3组的术后6 h的VAS评分、Ramsay 评分显著低于C组，E3组的术后12 h的VAS评分显著低于C组，而4组术后24、48 h的VAS评分无统计学差异；E2、E3组的术后吗啡消耗量显著少于C组，且E1、E2、E3组的镇痛持续时间显著长于C组；4组患者术后呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率不具有统计学差异。 结论 地塞米松联合右美托咪定能够增强老年患者全膝关节置换术后罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，且不增加不良反应，更加安全有效。 Abstract:Objective To observe the analgesia effect of dexamethasone combined with dexmedetomidine on femoral nerve block with ropivacaine after total knee replacement in elderly patients. Methods 96 elderly patients undergoing total knee replacement with femoral nerve block analgesia from January 2019 to December 2020 in the hospital were enrolled in the study. Patients were divided into control group (C), dexamethasone group (E1), dexmedetomidine group (E2) and dexamethasone combined with dexmedetomidine group (E3) according to nerve block drug formulation. The general data and operation condition were collected, the VAS score at 6 h, 12 h, 24 h, 48 h and the Ramsay sedation score at 6 h after surgery were compared, the postoperative morphine consumption and duration of analgesia were analyzed, and the incidence of adverse reactions after operation was observed. Results Patients in four groups showed no significant differences in general data and operation time. The VAS score and Ramsay score at 6 h postoperatively in E2 and E3 were significantly lower than that in C, while there were no significant differences in VAS score at 24 h and 48 h postoperatively among four groups. Postoperative morphine consumption in E2 and E3 was significantly lower, and the duration of analgesia in E1, E2 and E3 was significantly longer than that in C. There was no statistical difference in the incidence of respiratory depression, nausea, vomiting, dizziness and other adverse reactions after operation among four groups. Conclusion Dexamethasone combined with dexmedetomidine could enhance the analgesic effect of femoral nerve block with ropivacaine in elderly patients after total knee replacement without increasing the adverse reactions, which would be both safe and effective. -
Key words:
- dexamethasone /
- dexmedetomidine /
- total knee replacement /
- femoral nerve block /
- analgesia
-
随着我国经济社会的发展和物质生活水平的提高，人民群众的医疗卫生健康需求日益增长，《“健康中国 2030”规划纲要》[1]与党的十九大精神均明确指出：“要为人民群众提供全方位全周期健康服务”。作为促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节[2]，药学服务迫切需要适应新形势新要求，加快高质量发展，由此，加强药师队伍建设、强化药学人员专业知识和临床实践能力培养，成为加快药学服务转型、加强合理用药管理的当务之急。药师培训效果评价是药师培训工作的重要组成部分，科学合理的药师培训效果评价能够在客观衡量培训质量与效益的同时，根据评价结果引导药师培训工作进行目标化调整，进而优化药师培训工作的实际效果。然而，目前我国以学分积累为主的药师培训效果评价多侧重于重在参与及基础知识，往往忽略对培训方案或培训成果在实际工作中的转化等内容进行评价，系统性匮乏且对完善培训工作的指导性较弱。因此，本研究旨在探索构建系统全面的且符合我国国情的药师培训效果评价体系，以期为药师培训效果评价工作的有效开展提供参考依据。
1. 初步构建评价指标体系
1.1 基于 Kirkpatrick 评估模型的评价指标体系框架设计
药师培训效果评价的目的在于为药师自我提升及培训工作不断优化提供依据，因而对药师培训活动进行过程及跟踪评价，并对相关评价主体所提供的反馈信息予以系统分析，从而确定培训价值和质量至关重要。1959 年， Kirkpatrick 提出四层评估模型[3] ，该模型分别在培训效果评价的针对性、全面性和有效性等方面得到了很好的实践验证，成为目前影响最大且应用最为广泛的培训效果评价工具。具体而言，该模型根据培训效果评价的深度和难度分为反应层（Reaction）、学习层（Learning）、行为层（Behavior）、结果层（Result）四 个递进层次，将质量考核与评估贯穿于整个培训过程，符合药师培训效果系统性评价要求。此外，Kirkpatrick 评估模型还可为培训组织者提供来自学员上级、同事等不同评估主体的反馈信息，满足药师培训活动持续改进需求。基于 Kirkpatrick 评估模型与药师培训评价的内在契合性，本研究以 Kirkpatrick 评估模型为基础，初步确定了药师培训效果评价指标体系基本框架，包括反应评估、学习评估、行为评估和结果评估。
1.2 指标设置
在确定评价指标体系框架后，研究遵循全面性、针对性及可操作性原则，结合我国各类药师培训实践特点及专家访谈意见，初步构建了药师培训效果评价的具体指标，见表1。
表 1 我国药师培训效果评价指标体系初始框架一级指标 二级指标 三级指标 反应评估 培训方案 培训内容与培训目标的契合度、培训内容实用性、培训内容新颖性、课程体系完整合理 师资队伍 专业水平、语言表达、教学方法 培训条件 培训组织与管理、培训场所与设施、培训资源充足性 学习评估 理论知识 沟通基础知识、药事管理相关法律法规知识、药学专业知识、药物治疗学知识、临床医学知识、药物经济学知识 实践技能 沟通协调能力、处方调剂能力、药学咨询能力、药物治疗评价能力、药物个体化治疗水平 行为评估 工作能力变化 药品管理水平、处方审核和调配水平、药物信息咨询及用药指导水平、药物治疗管理水平 职业态度变化 对待患者态度、工作责任感、工作主动性 结果评估 个人收益 自我满意度、个人职业发展 组织收益 上级/部门满意度、患者满意度 1.2.1 反应评估
反应评估主要考察学员对培训项目的满意度，其反馈信息可推动后续培训项目的修正与完善。通过文献研究发现，培训方案针对性不足、师资队伍水平参差不齐及培训条件不同地区间差异较大均在一定程度上影响药师培训同质性，导致现有药师培训质量良莠不齐。为保证本阶段评价结果的有效性与应用性，研究根据上述药师培训效果影响因素梳理结果拟定了反应评估的主要评估对象，即“培训方案” “师资队伍” “培训条件”。三级指标的设计主要依据培训管理与教育教学相关理论展开，通过详细测量药师对培训方案设置、师资水平和软硬件配备情况的主观感受，从而评定培训基地开展药师培训的客观条件及其培训水平。
1.2.2 学习评估
学习评估主要考核学员对培训内容的掌握程度。为顺应我国药学服务转型需求与政策发展导向，切实促进药师药学服务能力高质量发展，研究分别围绕“理论知识”与“实践技能”两方面开展评价指标筛选。其中，参考中国药师协会于 2017 年 6 月发布的《药师药学服务胜任力评价标准》[4]，“理论知识”下主要纳入包括“药物治疗学知识”在内的专业知识指标，与保障药学服务实践顺利开展的人文知识指标“沟通基础知识”；同样，“实践技能”下的三级指标设置除基于药师基本职责纳入“处方调剂能力”等专业必备技能外，还考虑纳入人文胜任力指标，即“沟通协调能力”。
1.2.3 行为评估
行为评估主要考察学员在接受培训后实际工作行为的改进程度。依据培训迁移理论[5]，学员对培训内容的转化既包括将所学知识、技能直接应用于实践的直接迁移，也包括将培训过程中潜移默化所学内容（通常与培训主题不直接相关）应用于实践的间接迁移。由此，研究将行为评估细分为“工作能力变化”与“职业态度变化”。结合各类药师药学服务能力建设要求[6-8]，三级指标分别从临床合理用药知识、技能及内驱力等角度予以拟定。
1.2.4 结果评估
结果评估主要衡量培训创造的各类效益与成果。研究将该阶段评估重点归纳为“个人绩效”与“组织绩效”两方面，并尝试通过在二级指标下设置“自我满意度” “上级/部门满意度” “患者满意度”等与培训项目有较高相关性的结果型指标，进而实现药师自评与上级、同事、患者评价的结合，在一定程度上确保评价信息的真实性和可靠性。
2. 应用 Delphi 法修正评价指标体系
2.1 选择咨询专家
Delphi 法一般要求遴选的专家为研究对象领域的“知情人士”[9]，即在相关领域具有权威性与代表性。本研究的专家遴选标准为：①具有中级及以上专业技术职称；②具有本科及以上学历；③具有药学专业领域10年以上工作经验；④具有积极完成本调研的主观意愿。研究最终选取 16 名符合要求的受访专家，包括全国范围内的医院药学部负责人 2 名，高校教授、副教授 10 名，政府药学服务相关工作负责人 2 名，药师协会负责人 1 名，医药企业负责人 1 名。研究方向覆盖药学教育、药事管理等专业领域，深刻了解各类药师岗位特点、需求以及各类药师培训内容等，具备良好的学科与区域代表性，专家基本情况具体见表2。本研究中，专家权威系数为 0.80，表明参与咨询的专家权威程度较高，咨询结果可靠。
表 2 咨询专家基本信息项目 年龄/简历 人数 百分比（%） 年龄（岁） 30～39 3 18.75 40～49 8 50.00 50～59 5 31.25 学历 本科 3 18.75 硕士 3 18.75 博士及以上 10 62.50 职称 中级 5 31.25 副高级 6 37.50 正高级 5 31.25 从事专业年限（年） 10～20 12 75.00 20～30 1 6.25 >30 3 18.75 2.2 专家问卷调查
根据初始指标体系编制第 1 轮专家咨询问卷，问卷中指标重要性程度依据 Likert 五分量表法分别分为非常重要（5 分）、比较重要（4 分）、重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）[10]。专家根据其对指标的熟悉程度及判断依据对指标的重要性程度进行赋值，如果专家认为某个指标内涵描述不准确，可在“修改意见”一栏内提出建议；如果认为有尚未考虑到的指标，可在“新增指标建议”一栏中填写建议增加的指标及其内涵[11]。通过电子邮件的方式发放与回收专家咨询问卷，第 1 轮专家咨询结束后，专家评分统计结果见表3。以指标重要性专家赋值均值≥3.5，满分比≥60%，变异系数≤20% 作为筛选标准，结合数理统计结果与专家意见，指标增删及其内涵调整情况如下：①删除1个三级指标：满分率未达到标准的“药物经济学知识”指标（52.94%）。②新增1个三级指标：反映药师在接受培训后，能够运用各类方法（如信息化管理平台等）创新性改善药学服务的“药学服务创新能力”指标。③更名1个三级指标：将“培训资源充足性”指标更名为“教学资源”，并在指标内涵中增加教学资源针对性的表述。
表 3 第 1 轮专家评分情况能力指标 标准差 均值 变异系数 满分率（%） A 反应评估 0.60 4.63 0.13 88.24 A1 培训方案 0.50 4.56 0.11 94.12 A1.1 培训内容与培训目标的契合度 0.50 4.56 0.11 94.12 A1.2 培训内容实用性 0.33 4.88 0.07 94.12 A1.3 培训内容新颖性 0.66 4.25 0.16 82.35 A1.4 课程体系完整合理 0.70 4.38 0.16 82.35 A2 师资队伍 0.39 4.81 0.08 94.12 A2.1 专业水平 0.43 4.75 0.09 94.12 A2.2 语言表达 0.70 4.44 0.16 82.35 A2.3 教学方法 0.61 4.44 0.14 88.24 A3 培训条件 0.75 4.06 0.18 70.59 A3.1 培训组织与管理 0.73 4.19 0.17 76.47 A3.2 培训场所与设施 0.75 3.94 0.19 64.71 A3.3 培训资源充足性 0.66 4.06 0.16 76.47 B 学习评估 0.61 4.56 0.13 88.24 B1 理论知识 0.68 4.31 0.16 82.35 B1.1 沟通基础知识 0.48 4.38 0.11 94.12 B1.2 药事管理相关法律法规知识 0.48 4.63 0.10 94.12 B1.3 药学专业知识 0.56 4.25 0.13 88.24 B1.4 药物治疗学知识 0.46 4.69 0.10 94.12 B1.5 临床医学知识 0.56 4.25 0.13 88.24 B1.6 药物经济学知识 0.60 3.63 0.17 52.94 B2 实践技能 0.53 4.81 0.11 88.24 B2.1 沟通协调能力 0.43 4.75 0.09 94.12 B2.2 处方调剂能力 0.61 4.56 0.13 88.24 B2.3 药学咨询能力 0.33 4.88 0.07 94.12 B2.4 药物治疗评价能力 0.50 4.56 0.11 94.12 B2.5 药物个体化治疗水平 0.61 4.56 0.13 88.24 C 行为评估 0.39 4.81 0.08 94.12 C1 工作能力变化 0.46 4.69 0.10 94.12 C1.1 药品管理水平 0.61 4.56 0.13 88.24 C1.2 处方审核和调配水平 0.39 4.81 0.08 94.12 C1.3 药物信息咨询及用药指导水平 0.50 4.56 0.11 94.12 C1.4 药物治疗管理水平 0.50 4.50 0.11 94.12 C2 职业态度变化 0.46 4.69 0.10 94.12 C2.1 对待患者态度 0.46 4.69 0.10 94.12 C2.2 工作责任感 0.39 4.81 0.08 94.12 C2.3 工作主动性 0.61 4.50 0.14 88.24 D 结果评估 0.71 4.50 0.16 82.35 D1 个人收益 0.43 4.75 0.09 94.12 D1.1 自我满意度 0.50 4.56 0.11 94.12 D1.2 个人职业发展 0.48 4.63 0.10 94.12 D2 组织收益 0.58 4.31 0.14 88.24 D2.1 上级/部门满意度 0.50 4.50 0.11 94.12 D2.2 患者满意度 0.48 4.63 0.10 94.12 在修正指标的基础上编制问卷，并进行第 2 轮专家咨询。在这一轮中，专家对各级指标未提出修正建议，且对各项指标重要性评分极差小于 2 分，研究认为拟定的药师培训效果评价指标体系经修改已达成共识，专家意见趋于统一。采用同样的指标筛选标准和数据处理方法进行统计发现，各项指标均满足筛选条件。
3. 研究结果
本研究最终确立的药师培养效果评价指标体系包含4 个一级指标，9 个二级指标和 32 个三级指标，具体指标及指标内涵见表4。
表 4 我国药师培训效果评价指标体系指标 指标内涵 A 反应评估 考察培训活动相关项目的质量 A1 培训方案 方案设置合理且有针对性，能够满足药师队伍梯次建设需要 A1.1 培训内容与目标的契合度 内容科学严谨，知识点覆盖全面，满足培训目标要求 A1.2 培训内容实用性 内容紧贴各类药师岗位需求和职业发展 A1.3 培训内容新颖性 内容涵盖国内外药学各学科进展和动态 A1.4 课程体系完整合理 课程结构合理，理论课程与实践课程、专业知识与人文知识比例适当 A2 师资队伍 师资队伍具有完备的专业知识结构及丰富的教学实践能力 A2.1 专业水平 具备丰富的专业理论知识和用药实践经验 A2.2 语言表达 语言表达风趣、简练，重点突出，课堂气氛活跃 A2.3 教学方法 教学方法适宜，能够在提高教学效率的同时，促进学员自主学习 A3 培训条件 培训机构软硬件条件齐全，可满足药师理论与实践教学要求 A3.1 培训组织与管理 培训相关管理制度完善，管理人员结构合理、职责明确 A3.2 培训场所与设施 机构具备基础教学条件，如符合规定的教学场所和完备的仪器设备等 A3.3 教学资源 提供丰富且具针对性的数字化学习资源，实训所接触病种应具多样性及代表性 B 学习评估 考核药师对培训内容的掌握程度 B1 理论知识 熟练掌握开展药学服务必需的基本知识及相关专业知识 B1.1 沟通基础知识 熟悉心理学、社会学等知识，能有针对性地进行疏导等服务 B1.2 药事管理法律法规知识 熟悉《药品管理法》等相关法律法规 B1.3 药学专业知识 掌握现代与传统药物的药理学、药物化学等知识 B1.4 药物治疗学知识 掌握临床药物治疗学知识 B1.5 临床医学知识 掌握医学相关基础知识 B2 实践技能 熟练掌握开展药学服务必需的基本技能及相关专业技能 B2.1 沟通协调能力 善于交流，能促进相互理解且获得支持与配合 B2.2 处方调剂能力 认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签；向患者交付药品时进行用药交待与指导 B2.3 药学咨询能力 解答关于药品的适应证、用法用量、不良反应等问题 B2.4 药物治疗评价能力 评价用药安全性、有效性、经济性，制定适当的治疗方案 B2.5 药物个体化治疗水平 对治疗指数低、毒副作用强的药物，能够基于TDM制定、调整个体化给药方案，避免用药的盲目性 C 行为评估 考察药师在接受培训后实际工作行为的改进程度 C1 工作能力变化 药师在接受培训后运用所学知识与技能提高其服务水平 C1.1 药品管理水平 指导并监督药品采购、验收、储存等环节的质量管理工作 C1.2 处方审核和调配水平 审核处方、用药医嘱的适宜性，按处方要求进行调配与核查 C1.3 药物咨询及用药指导水平 为医护人员提供合理用药信息，对患者开展正确用药指导与知识宣教 C1.4 药物治疗管理水平 用药过程中统筹规划、适时跟进、协调沟通用药方案、不良反应、患者健康教育等，优化患者治疗效果 C1.5 药学服务创新能力 能够运用各类方法（如信息化管理平台等）创新性改善药学服务 C2 职业态度变化 药师在接受培训后改进其对实际工作的认知与行为倾向 C2.1 对待患者态度 热心、耐心、平等对待患者，尊重患者隐私，维护患者合法权益 C2.2 工作责任感 有强烈职业使命感，以维护公众生命安全及健康利益为最高行为准则 C2.3 工作主动性 根据岗位职责和工作要求积极提供服务，加强与医护患之间的联系 D 结果评估 考察接受培训后药师个人及其组织绩效的提高程度 D1 个人收益 考察药师综合素质提升情况 D1.1 自我满意度 对理论知识、技能、职业道德、工作效率等方面提升的满意程度 D1.2 个人职业发展 对促进自身发展、提升执业技能和竞争力的满意程度 D2 组织收益 考察因药师药学服务能力提高所带来的组织绩效提升情况 D2.1 上级/部门满意度 对药师工作效率、业务技能、医护患沟通能力等提升的满意程度 D2.2 患者满意度 对药师服务态度、服务能力、服务效率等方面的满意程度 经统计，两轮专家咨询问卷回收率均为 100%，在一定程度上反映了咨询专家的积极程度较高。第 2 轮专家咨询总体肯德尔协调系数值为 0.410，经检验差异具有显著性（P<0.001），说明专家对调整后评价指标的协调程度高；所有指标的变异系数最小为 0.07，最大为 0.19，均在可接受范围，即认为专家意见集中程度符合要求，咨询结果可信度高。
4. 药师培训效果评价指标体系的实际应用
研究构建的药师培训效果评价指标体系确定了我国药师培训效果评价所需考量的详细内容，实际应用时应尽可能兼顾行政成本（即人力、物力、时间等资源）、评价信息量及可操作性等要素。具体而言，为在反应层评价环节获取高附加值信息，建议培训组织根据药师在填写调查问卷的主观心态和理解程度进行问卷设计，从而激发其填答兴趣，增强问卷调查的可信度；学习层评价多采用前后评估法以直观衡量教学成果，对药师能力的前期考核建议由药师所在单位对其进行自主评估，既节约了培训组织者试题设计等行政成本，还能充分发挥单位深度掌握学员基本情况的优势，提高前期评估结果的准确性；对行为层及结果层开展的跟踪评价应尽量避免单纯采用考核形式，建议辅以行为观察、文件查阅等更为“隐蔽”的形式，从而强化对药师实际药学服务能力考察的客观真实性。此外，培训效果评价的最终目的在于推动培训成果顺利实现转化，因而有必要根据培训项目的运行流程，与相关主体进行及时反馈与沟通，最大限度地发挥培训效果评估信息的作用。例如，在培训实施过程中定期将反应层或学习层评估结果反馈给培训组织者或培训教师，以便根据药师实际需求及时调整培训方案和教学工作，进而提高培训项目的整体运行质量。
5. 结语
科学的评价指标体系是衡量和评判药师培训效果的必备工具，本研究以Kirkpatrick 评估模型为基础，分别从反应层、学习层、行为层和结果层四个维度进行指标的筛选和修正，构建了多维度全流程的药师培训效果评价体系，对药师培训效果评价方案设计具有一定指导意义。此外，本指标体系还可为培训组织者提供药师培训工作的完善方向与侧重点，从而推动提高资源配置效率，加快药学服务能力建设进程。但由于受到时间、人力等方面的影响，本研究构建的指标体系完全来源于理论研究和专家咨询，有待通过实证研究予以进一步验证与优化，从而在药师培训评价实践中更好地发挥作用。
-
表 1 4组患者的一般情况比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 性别
（男/女）年龄
（岁）体重
（m/kg）MAP
(mmHg)心率 C 10/14 73.33±5.85 57.24±8.02 81.40±10.41 82.11±11.76 E1 11/13 69.50±6.09 60.32±10.56 83.28±12.86 83.28±16.15 E2 15/9 69.00±7.48 59.16±6.71 81.44±12.07 79.33±12.19 E3 13/11 69.83±3.06 55.42±10.08 80.22±13.01 80.06±10.82 χ2/F 2.459 0.684 0.437 0.129 0.165 P 0.483 0.572 0.606 0.903 0.925 
下载: 导出CSV
表 2 4组患者手术情况比较（n=24,
$\bar x$ ±s）组别 手术时间 (t/min) 出血量 (V/ml) 输液量（V/ml） 诱导期咪达唑仑用量 （m/mg） 诱导期舒芬太尼用量（m/μg） C 127.33±21.39 195.72±29.38 900.00±141.42 1.99±0.16 26.53±2.14 E1 120.39±25.59 186.11±32.98 941.67±91.74 1.86±0.30 24.80±3.99 E2 108.61±16.35 213.33±19.15 916.67±213.70 1.92±0.28 25.60±3.72 E3 119.61±14.98 204.72±39.36 925.00±150.83 1.83±0.24 24.33±3.17 F 1.156 0.084 0.075 0.503 0.503 P 0.351 0.879 0.973 0.684 0.684
下载: 导出CSV
表 3 4组患者术后镇痛、镇静效果评价（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 VAS评分 术后6 h
Ramsay 评分术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h C 2.60±0.55 2.40±0.55 1.20±0.84 0.40±0.55 1.17±0.41 E1 2.00±0.71 1.80±0.84 0.80±0.45 0.20±0.45 1.67±0.52 E2 1.60±0.55* 1.60±0.55 0.60±0.55 0.20±0.45 2.33±1.03* E3 1.20±0.45* 1.00±0.71* 0.60±0.55 0.20±0.45 2.5±0.55* F 5.487 0.027 1.067 0.222 5.062 P 0.009 3.963 0.391 0.879 0.009 *P<0.05，与C组比较。
下载: 导出CSV
表 4 4组患者术后吗啡消耗量和镇痛时长比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 术后吗啡消耗量（m/mg） 镇痛持续时间（t/min） C 10.50±1.87 556.67±56.10 E1 8.17±1.17 664.33±74.68* E2 5.50±1.38* 688.33±48.34* E3 4.67±1.37* 726.67±64.39* F 8.153 9.734 P 0.001 0.004 *P<0.05，与C组比较。
下载: 导出CSV
表 5 4组患者术后不良反应发生率比较[例数（%），n=24]
组别 呼吸抑制 恶心 呕吐 头晕 C 0（0） 3（12.5） 2（8.33） 0（0） E1 0（0） 0（0） 0（0） 0（0） E2 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） E3 1（4.17） 0（0） 0（0） 1（4.17） χ2 2.043 6.261 3.785 2.043 P 0.563 0.099 0.286 0.564
下载: 导出CSV
-
[1] PAPALIA R, CAMPI S, VORINI F, et al. The role of physical activity and rehabilitation following hip and knee arthroplasty in the elderly[J]. J Clin Med,2020,9(5):1401. doi: 10.3390/jcm9051401 [2] JONES M R, NOVITCH M B, HALL O M, et al. Fascia iliaca block, history, technique, and efficacy in clinical practice[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2019,33(4):407-413. doi: 10.1016/j.bpa.2019.07.011 [3] PEK J H, CHIA W J D, KALIANNAN S, et al. Teaching ultrasound guided femoral nerve block in the emergency department[J]. Med Ultrason,2020,22(1):97-101. [4] LAYERA S, ALISTE J, BRAVO D, et al. Motor-sparing nerve blocks for total knee replacement: a scoping review[J]. J Clin Anesth,2021,68:110076. doi: 10.1016/j.jclinane.2020.110076 [5] WAINWRIGHT T W, GILL M, MCDONALD D A, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations[J]. Acta Orthop,2020,91(1):3-19. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790 [6] ECCLES C J, SWIERGOSZ A M, SMITH A F, et al. Decreased opioid consumption and length of stay using an IPACK and adductor canal nerve block following total knee arthroplasty[J]. J Knee Surg,2021,34(7):705-711. doi: 10.1055/s-0039-1700840 [7] TOPAL F E, BILGIN S, YAMANOGLU A, et al. The feasibility of the ultrasound-guided femoral nerve block procedure with low-dose local anesthetic in intracapsular and extracapsular hip fractures[J]. J Emerg Med,2020,58(4):553-561. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.12.033 [8] HELEN L, O'DONNELL B D, MOORE E. Nerve localization techniques for peripheral nerve block and possible future directions[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2015,59(8):962-974. doi: 10.1111/aas.12544 [9] ILFELD B M. Continuous peripheral nerve blocks: an update of the published evidence and comparison with novel, alternative analgesic modalities[J]. Anesth Analg,2017,124(1):308-335. doi: 10.1213/ANE.0000000000001581 [10] PEHORA C, PEARSON A M, KAUSHAL A, et al. Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve block[J]. Cochrane Database Syst Rev,2017,11:CD011770. [11] VOROBEICHIK L, BRULL R, ABDALLAH F W. Evidence basis for using perineural dexmedetomidine to enhance the quality of brachial plexus nerve blocks: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth,2017,118(2):167-181. doi: 10.1093/bja/aew411 [12] HASSAN P F, HASSAN A S, ELMETWALLY S A. Caudal analgesia for hypospadias in pediatrics: comparative evaluation of adjuvants dexamethasone and dexmedetomidine combination versus dexamethasone or dexmedetomidine to bupivacaine: a prospective, double-blinded, randomized comparative study[J]. Anesth Essays Res,2018,12(3):644-650. doi: 10.4103/aer.AER_77_18 [13] ABDALLAH F W, DWYER T, CHAN V W, et al. IV and perineural dexmedetomidine similarly prolong the duration of analgesia after interscalene brachial plexus block: a randomized, three-arm, triple-masked, placebo-controlled trial[J]. Anesthesiology,2016,124(3):683-695. doi: 10.1097/ALN.0000000000000983 [14] DESMET M, BRAEMS H, REYNVOET M, et al. I. V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study[J]. Br J Anaesth,2013,111(3):445-452. doi: 10.1093/bja/aet109 [15] CHONG M A, BERBENETZ N M, LIN C, et al. Perineural versus intravenous dexamethasone as an adjuvant for peripheral nerve blocks: a systematic review and meta-analysis[J]. Reg Anesth Pain Med,2017,42(3):319-326. doi: 10.1097/AAP.0000000000000571 [16] SIVAKUMAR R K, PANNEERSELVAM S, CHERIAN A, et al. Perineural vs. intravenous dexmedetomidine as an adjunct to bupivacaine in ultrasound guided fascia iliaca compartment block for femur surgeries: a randomised control trial[J]. Indian J Anaesth,2018,62(11):851-857. doi: 10.4103/ija.IJA_397_18 [17] SCHNABEL A, REICHL S U, WEIBEL S, et al. Efficacy and safety of dexmedetomidine in peripheral nerve blocks: a meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Eur J Anaesthesiol,2018,35(10):745-758. doi: 10.1097/EJA.0000000000000870 -
