我院门诊中药房现有中药专业技术人员共6名，其中有2名为中医临床药师，并获有上海市门诊接诊药师的岗位资质。在现有的药师配备条件下，为提高药学服务质量，我院中药房于2021年7～10月开始对现有药学服务进行分析。据统计我院门诊中药饮片处方主要来自中医科和康复医学科，其中90%以上的处方由中医科开出，所以本次临床药学干预的调查对象主要在中医科患者中选定。研究对象筛选标准：（1）年龄>18岁。（2）为保证临床药学干预前问卷调查数据对比的准确性，研究对象应同时符合以下2个条件：①应选取有就诊经历并取药的患者；②同时已预约下次门诊并能确保坚持服药的患者，确保干预后问卷调查的完整性。（3）思路清晰，且愿意配合完成调查问卷。共筛选符合条件的患者200例，男性患者共89例，女性患者共111例，年龄23～79岁。

被筛选患者有就诊并取药的经历，在接受临床药学干预前，需先进行第一次问卷调查，饮片使用结束，下次就诊时再接受第二次问卷调查，2次调查结果对照进行分析与探讨，总结经验，给出针对性结论。

中药房日常的药学工作流程主要包括处方登记、审核、调配、核对、发药与用药交待。由于门诊患者较多，窗口工作繁忙等客观因素，患者在使用药品时仍然会产生不少疑问。统计我院门诊中药房窗口及电话咨询登记表发现，患者用药疑问较集中的方面有：中草药的煎煮方法、特殊煎法的中药煎煮操作、药品保存条件、服用时间以及服用时的饮食注意等都是患者反复咨询的问题。

调研分析工作过程中出现的问题及需要改进的方面，结合工作现状拟定出临床药学干预方案。根据筛选标准选出200名符合条件的患者，先进行首次问卷调查，问卷主要以问卷星的形式（图2）采集。针对患者用药咨询较集中的方面，我们中药房制定出一份药学服务勾选表格（图1）。患者在取药后，药师根据药学服务勾选表格对患者有针对性的进行重点用药事项指导。

图  2  问卷星调查项目

图  1  合理用药注意事项指导表

干预的临床药学服务主要从处方登记时对处方的审核，发药时的用药指导及生活指导，以及患者通过电话咨询用药疑问三方面进行临床药学服务的开展与实践，具体措施如下：

（1）优化处方审核，关注中西药联用的药物相互作用和配伍禁忌

处方审核作为药品调剂过程中最关键的步骤，同时也是保证患者合理用药的重要环节。我院中药房在遵循四查十对制度和处方适应性审核的原则下，增强了对中药饮片，中成药，西药之间是否有潜在临床意义的药物相互作用的关注，通过询问患者的用药史，及时发现联合用药的不合理情况，并做出适当干预。如瓦楞子，海螵蛸，朱砂等碱性较强的中草药及中成药，不宜与酸性药物如胃蛋白酶合剂，阿司匹林等联用，以免因联用而使疗效降低；含鞣制类中药如虎杖、大黄、诃子、五味子等与磺胺类西药如塞来昔布、格列美脲会影响磺胺的排泄，严重者可致中毒性肝炎。成药益心丹、六神丸与普罗帕酮、奎尼丁同服，可导致心脏骤停。另外，中成药与中药饮片、中成药之间的重复用药情况及超剂量情况也需要加强审核。如患者同时服用格列本脲和消渴丸，会出现低血糖反应；抗血小板药阿司匹林与银杏类药物同用，剂量过大容易导致出血。

（2）强化用药教育，通过书面表格的方式为每一位患者勾选重点用药事项

一方面，组织中药房临床药学培训与学习，强化药师药学咨询服务专业技能。加强中药房药师对专业知识的巩固和提升，由两名中医临床药师负责对中药房全体药师进行临床药学培训。另一方面，对干预前的日常药学工作进行梳理，明确用药交待环节需要改善的重点，针对患者用药较集中的方面，制定出药学服务勾选表格，对每一位用药患者进行书面用药勾选教育（图1）。经过一系列强化措施，增强了中药房药师工作积极性，促进了药师间的互动交流，大大提高了中药房药师整体专业水平。

（3）普及中医药理论的生活指导，实现药学服务指导多样化

设立单独的中药咨询服务专窗，实现患者一对一药学指导和电话咨询，对患者的用药疑问进行解答。强调特殊人群的中药应用指导，如老年人、妊娠期和哺乳期患者、婴幼儿患者、肝肾功能不全患者的中药合理应用普及。在此基础上，对患者进行中医药理论下生活方面的指导，包括饮食禁忌，七情内伤等的辅助治疗，如治疗便秘的麻仁丸，用蜂蜜冲水送服可以增其润肠和中之效；肝火亢盛的患者除了要避免牛肉、羊肉这类容易上火的食物外，还要注意平和心态以免着急上火伤及肝脏加重病情；肝郁血虚患者应注意忌食辛辣油腻等刺激性食物，不要熬夜，调畅情志，平和心态对病情治疗有积极的作用。

中药饮片处方一般为7~14 d的用量。被筛选患者再次就诊时，对上一次的问卷再次进行调查。对临床药学干预前后两次问卷调查的结果进行对比。同时对两次问卷中出现的新问题进行归纳并改善。

对患者进行干预前日常药学工作模式下的问卷调查，主要从患者对药品的使用知悉度、用药安全意识及用药依从性3个方面概括出8个问题（图2），每个问题有3个选项，分别是“不了解”，“部分了解”，“完全知晓”，分值依次为1分、3分、5分。

把问卷调查的8项问题归纳为3个方面：①用药安全意识的调查。包括药品服用方法及时间的知悉度、服药时生活禁忌的认知度、对所服用药品产生不良反应的认知度、有用药疑问时是否会电话咨询药师四项问题；②对药品使用的知悉度调查。包括重复用药及配伍禁忌的认知度、对正在服用药品的认知度、对特殊药品的认知度、对所服用药品产生不良反应的认知度三项问题；③用药依从性调查：是否会定时定量服药一项问题。

采用SPSS 22.0软件对本研究数据进行统计学处理，计量资料以（$ \overline{\mathrm{x}} $±s ）表示，采用t检验，除一项P值外，其余7项P值均<0.05，差异有统计学意义（表1）。

干预前后患者调查问卷情况对比详见表1。

调查结果显示，对正在服用药品的认知度1项干预后标准差较干预前数值变小，且P>0.05，说明此项数据差异无统计学意义。其余7项问题分值的标准差均有显著提高，P值均<0.05，说明临床药学干预后患者对药品使用知悉度，用药安全意识和用药依从性均有明显提升。

随着国家卫生医疗的深入改革，药学服务模式也在不断转变。国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》强调：转变药学服务模式，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”^[6]。药师转型与临床组成医、药、护多学科协作团队，开展多种形式的患者教育工作，是提高患者依从性，保障患者治疗效果的有效途径。临床用药咨询是药剂科开展药学服务的延伸服务，是具有标准化内容和规范化流程的新型药学服务^[7]。

目前临床药师的工作重点已转向临床，而提供高质量的药物咨询和患者用药教育是临床药师深入临床的第一步，只有让医师和患者看到临床药师的价值，只有临床药师被认可，临床药师工作才能逐步推进，最终参与患者治疗，与医师一起对患者进行治疗管理，成为治疗团队内不可或缺的一员^[8]。

在本次研究过程中，调查结果显示临床药学服务可以有效的提高患者对药品使用知悉度，用药安全意识和用药依从性。患者对其正在服用的药品有了更深层的了解，一方面增加了患者治疗疾病的信心，同时患者用药的过程也更加安全有效。临床药师作为药学转型过程中不可缺少的角色，需要更多的探索与实践。如何进一步加强临床药师的专业技能，如何更好地促进与医师间的互动交流，如何高效的与患者沟通最终实现合理用药，也是我们今后要发展的方向。

中西药联用已成为我国临床用药的一大特色。由于中药成分复杂，且基础研究较薄弱，加之用药不规范情况的存在，从而导致中西药联用的安全性问题日益剧增。《处方管理办法》中规定，西药和中成药虽然可以开具同张处方，但中药饮片必须单独开具处方，由此中药饮片与西药、中成药虽然同属于门诊药房，却分属不同审方系统及管理模式，导致无法同时进行三者之间联合用药的审核。我院中药房在实施临床药学干预的过程中，优化处方审核一项主要通过面对面交流的方式，对同时服用西药、中成药和中药饮片的患者进行用药干预，过程繁琐且耗时长，如何把西药、中成药及中药饮片的审方系统一体化，全面掌握患者的用药信息，更及时有效的发现中西药联用过程中出现的不合理情况，是目前中药合理用药的关键，也是对药师专业知识临床应用能力的新挑战。对此，我们更应该加强专业技术人员综合素质的培养，熟练掌握临床药学服务过程中存在的各种用药问题，通过综合评价中西药联用的利益和风险，最终确定最优用药方案。