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上海市中医医院中药饮片调剂质量监管新模式的建立

王敏芳 傅翔 朱剑敏 徐浩铭 张立超

曾棋平, 吴坤林, 陈锦珊. 大孔吸附树脂纯化紫茶总多酚的工艺优化研究[J]. 药学实践与服务, 2021, 39(1): 77-81. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202005041
引用本文: 王敏芳, 傅翔, 朱剑敏, 徐浩铭, 张立超. 上海市中医医院中药饮片调剂质量监管新模式的建立[J]. 药学实践与服务, 2020, 38(6): 563-567. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.201911056
ZENG Qiping, WU Kunlin, CHEN Jinshan. Optimization of total polyphenol purification from purple tea by macroporous resin[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2021, 39(1): 77-81. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202005041
Citation: WANG Minfang, FU Xiang, ZHU Jianming, XU Haoming, ZHANG Lichao. The new quality control mode for authorized distribution of traditional Chinese medicine pieces[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2020, 38(6): 563-567. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.201911056

上海市中医医院中药饮片调剂质量监管新模式的建立

doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.201911056
基金项目: 上海市中医药科技创新“智慧中医”项目(ZYKC 201603004);上海中医药大学预算内项目(18WK107)
详细信息
    作者简介:

    王敏芳,主管药师,研究方向:临床药学与药事管理,Email:0680@szy.sh.cn

    通讯作者: 张立超,博士,硕士生导师,研究方向:临床药学与药事管理,Email:changhaiskin@163.com
  • 中图分类号: R95

The new quality control mode for authorized distribution of traditional Chinese medicine pieces

  • 摘要:   目的  提高中药饮片调剂质量,减少患者对质量问题的投诉,提高患者满意度。  方法  对不同调剂方式的质量投诉进行分析,采用PDCA循环法实现持续质量改进。  结果  新的中药饮片质量监管模式包括药师驻厂管理、药厂飞行检查等事前监管措施,患者-药房-药厂-快递的快速质量问题处理等事中处理措施,以及药厂评估、药厂季度沟通会等事后追溯措施。  结论  经过3年的实践,新的质量监管模式有效降低了中药房质量投诉率,明显提高了中药饮片代配送质量。
  • 紫茶生长于非洲肯尼亚海拔1 500~2 000 m的地区,主要成分为多酚类物质。现代药理研究表明,天然植物中的多酚具有抗肿瘤[1]、抗氧化[2]、抗菌[3]、抗衰老[4]等功效。课题组前期研究发现,紫茶提取物中多酚的纯度不高,直接影响相关制剂的开发。近年来,大孔吸附树脂的应用越来越广泛,尤其是在天然药物有效成分分离和纯化方面具有显著优势[5-8]。本实验以紫茶为研究对象,探索大孔吸附树脂对紫茶总多酚的纯化工艺,以期制备出纯度较高的紫茶总多酚,为其进一步开发利用提供理论依据。

    UV-2550型紫外分光光度计(日本岛津);AUX220型电子分析天平(精度:0.1 mg,日本岛津);HH-2数显恒温水浴锅(江苏金坛市友联仪器研究所)。KQ-500B型超声波清洗器(昆山超声仪器有限公司)。

    肯尼亚紫茶(批号:20181030,火烈鸟茶叶有限公司);没食子酸对照品(批号:110831-201605,中国食品药品检定研究院);铁氰化钾(温州市化学用料厂);ADS-17、D101、D301、AB-8、X-5型大孔吸附树脂(安徽三星树脂科技有限公司);氯化铁、盐酸、乙醇等试剂(西陇科学股份有限公司),以上试剂均为分析纯,水为纯化水。5种大孔吸附树脂的物理参数详见表1

    表  1  5种型号大孔吸附树脂物理参数
    型号外观极性粒径(l/nm)比表面积(m2/g)平均孔径(l/μm)
    ADS-17白色不透明球状颗粒氢键0.3~1.2590~15025~30
    D101白色半透明球状颗粒非极性0.3~1.25480~52025~28
    D301浅黄色半透明球状颗粒中极性0.3~1.25550~60048~58
    AB-8白色不透明球状颗粒弱极性0.3~1.25480~520130~140
    X-5白色不透明球状颗粒非极性0.3~1.25500~600290~300
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    2.1.1   对照品溶液的制备

    精密称取干燥至恒重的没食子酸对照品28.4 mg,置于100 ml量瓶中,加纯化水溶解并稀释至刻度,摇匀制备成母液。精密吸取1 ml母液置10 ml量瓶中,加纯化水稀释至刻度,配制成浓度为28.4 μg/ml的对照品溶液,置于冰箱中2~8 ℃避光保存。

    2.1.2   供试品溶液的制备

    称取紫茶粉末5.0 g,置于圆底烧瓶中,加入50%乙醇500 ml,加热回流提取30 min,放冷至室温,将药液滤过除去沉淀,滤液用50%乙醇补足减失的重量并稀释至500 ml。精密吸取1 ml稀释液,置于100 ml量瓶中,加水稀释至刻度,即得。

    2.1.3   线性关系及方法学考察

    分别精密吸取浓度为28.4 μg/ml的没食子酸对照品溶液0.2、0.3、0.5、0.8、1.0和1.2 ml于25 ml量瓶中,依次加入0.1 mol/L FeCl3溶液1.0 ml、1%K3[Fe(CN)6]溶液2.0 ml和0.1 mol/L HCl溶液0.5 ml,用纯化水稀释至刻度,摇匀,于室温下避光放置60 min。以相应试剂为空白,在775 nm处测定吸光度。以没食子酸质量浓度(X,μg/ml)为横坐标,以吸光度(Y)为纵坐标,绘制标准曲线,得回归方程:Y=0.769 9X+0.027 3(r=0.999 7),表明没食子酸浓度在0.227~1.363 μg/ml范围内与吸光度呈良好的线性关系。方法学考察结果表明,专属性良好,平均回收率为100.28%,RSD为2.09%;精密度和重复性试验的RSD小于3%。显示本方法准确可靠。

    取5种不同型号的大孔吸附树脂在95%乙醇中浸泡24 h,使其充分溶胀,将浸泡后的树脂装柱,用95%乙醇以5 ml/min的体积流量冲洗,直至流出液澄清,之后用2倍体积的4%盐酸溶液浸泡3 h,用纯化水以5 ml/min的体积流量冲洗至中性,再用2倍体积的5%氢氧化钠溶液浸泡3 h,用纯化水以5 ml/min的体积流量冲洗至中性,最后用95%乙醇浸泡保存,临用时以5 ml/min体积流量的纯化水冲洗至中性。

    2.3.1   大孔吸附树脂的筛选

    取预处理后的ADS-17、D101、D301、AB-8、X-5型大孔吸附树脂约1 g,精密称定,共5份,置于50 ml具塞磨口锥形瓶中。加入质量浓度为50 μg/ml(以多酚含量计)的紫茶总多酚提取液20 ml,在30 ℃水浴的条件下振荡吸附24 h。吸附结束后,滤过,取续滤液按照“2.1”项下方法测定总多酚的含量,计算各树脂在30 ℃下对紫茶总多酚的吸附量和吸附率。然后,将上述吸附饱和的大孔树脂取出,用纯化水清洗后,分别加入70%乙醇20 ml,在30 ℃水浴的条件下振荡24 h,进行静态解吸,计算其解吸率,结果见表2。计算公式如下:

    表  2  不同类型大孔树脂对紫茶总多酚的静态吸附率和解吸率
    树脂型号吸附量(μg/g)吸附率(%)解吸量(μg/g)解吸率(%)
    ADS-17554.968.98459.082.72
    D101621.677.74341.454.93
    D301817.4100.00107.413.14
    AB-8701.882.20598.286.73
    X-5727.889.90600.881.13
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    吸附量=(C0C1V1/M

    吸附率=(C0C1)/C0

    解吸量= C2 V2/M

    解吸率=C2 V2/[(C0C1V]

    其中,C0C1为吸附前和吸附后吸附液中多酚的质量浓度,C2为解吸附后多酚的质量浓度,V1V2分别为吸附液和解吸液体积,M为大孔树脂的质量。

    表2结果可知,大孔树脂D301对紫茶总多酚具有较强的吸附效果,其吸附率达到100%,其余4种树脂的吸附率从高到低依次是X-5、AB-8、D101、ADS-17。由此可见,不同类型的树脂对紫茶总多酚的吸附性能各不相同。这可能是由于树脂的内部结构、分子极性以及多酚的溶解度等对树脂吸附多酚能力的影响。多酚由于分子中酚羟基的存在,其分子极性较低,因而在与极性较弱或者非极性的树脂进行吸附时效果更好。采用50%的乙醇进行解吸,可以看出5种树脂的解吸率差异较大,AB-8树脂的解吸效果最好,解吸率达86.73%,X-5树脂次之。综合紫茶总多酚提取液的静态吸附和解吸试验,AB-8型树脂和X-5型树脂对紫茶总多酚的吸附效果和解吸效果均较好,而AB-8型树脂价格相对低廉,从节省成本的角度考虑,优先采用AB-8型树脂对其进行纯化。

    2.3.2   静态吸附和解吸曲线的绘制

    取预处理后的AB-8型大孔吸附树脂约1 g,精密称定,共15份,分别置于50 ml具塞磨口锥形瓶中,加入质量浓度为50 μg/ml的紫茶总多酚提取液20 ml,在25 ℃水浴的条件下振荡吸附12 h,每隔一段时间取出1个磨口锥形瓶,测定其总多酚的质量浓度,计算对应时间的吸附率,绘制静态吸附动力学曲线。然后,采用静态解吸试验的方法处理已吸附结束的树脂,进行静态解吸动力学试验,同样每隔一段时间取出1个磨口锥形瓶,测定其总多酚的质量浓度,计算对应时间的解吸率,绘制静态解吸动力学曲线,结果见图1

    图  1  AB-8树脂静态吸附与解吸动力学曲线

    图1可知,在测定的时间点内,AB-8型大孔吸附树脂对紫茶总多酚的吸附量随着时间的延长而逐渐增多,经过2.5 h以后,树脂对紫茶总多酚的吸附量趋于平衡,对应的吸附率为88.27%。在0~5 h内,树脂的解吸率呈上升趋势,并在4 h达到最大值84.86%,在随后的时间里,解吸率随着时间的延长变化不大。

    2.3.3   吸附液pH值对吸附率的影响

    取预处理好的AB-8型大孔吸附树脂1 g,精密称定,共7份,分别置于50 ml具塞磨口锥形瓶中,分别加入质量浓度为50 μg/ml并用0.1 mol/L的盐酸和0.1 mol/L的氢氧化钠溶液调节pH值为2、3、4、5、6、7、8的紫茶总多酚提取液,在30 ℃水浴的条件下振荡吸附2.5 h,测定吸附液中紫茶总多酚的质量浓度,计算吸附率,结果见表3

    表  3  pH值对紫茶总多酚吸附率和解吸率的影响
    pH值吸附量(μg/g)吸附率(%)
    2702.489.79
    3712.490.79
    4700.387.77
    5706.389.07
    6652.585.71
    7641.783.19
    8558.471.54
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    表3可知,吸附液pH值对紫茶总多酚的吸附率有较大影响。在pH值为2时,AB-8型大孔吸附树脂对此质量浓度下的紫茶总多酚吸附率达89.79%。因此,确定上样液的pH值为2。

    2.4.1   泄露曲线的绘制

    取预处理后的AB-8型树脂10 g,精密称定,室温下将质量浓度为250.0 μg/ml(调至pH为2)的紫茶总多酚提取液(供试品溶液用水稀释)以1.0 ml/min体积流量湿法加至树脂柱中,分段收集流出液,流出液每20 ml收集1份,测定吸光度,计算对应的总多酚含量,绘制泄露曲线。当流出液中总多酚的质量浓度达到上样液质量浓度的1/10,达到泄露点,认为此时为最佳上柱体积,结果见图2。在第2份流出液时,紫茶总多酚已经开始泄露,在第3份流出液中,总多酚的质量浓度为26.5 μg/ml,达到上样液质量浓度的1/10,因此选择上柱体积为60 ml,即3 BV。

    图  2  紫茶总多酚在AB-8大孔树脂上的泄露曲线
    2.4.2   上样液质量浓度的影响

    取预处理好的AB-8型树脂10 g,精密称定,装入1.5 cm×20 cm的层析柱中,共5份,分别加入质量浓度为250、375、500、625、750、1 000 μg/ml的上样液(pH为2)各60 ml(3 BV),以1.0 ml/min的流速上柱,收集流出液,按“2. 1”项下方法测定总多酚含量,计算各质量浓度下的吸附率,确定最佳上样质量浓度。结果显示,各上样质量浓度下的吸附率分别为74.50%、77.56%、69.77%、60.59%、56.73%、43.61%。由此可见,上样液质量浓度对大孔吸附树脂吸附性能有显著影响,在考察范围内吸附率总体呈现出先上升后下降的趋势。当质量浓度小于375 μg/ml时,随着上样液质量浓度增加,动态吸附率呈现上升的趋势;分析原因可能是在此较低的浓度范围内,紫茶多酚有较大的机会与大孔树脂的内表面接触,进而加速扩散至树脂孔道内,形成吸附作用。而当质量浓度大于375 μg/ml时,随着质量浓度继续增加,位于孔道内的紫茶总多酚分子的扩散运动受到抑制,导致树脂对多酚的吸附能力降低。因此,选择上样液质量浓度为375 μg/ml。

    2.4.3   上样液体积流量的影响

    取预处理的AB-8型大孔吸附树脂10 g,精密称定,以湿法上柱法装入1.5 cm ×20 cm的层析柱中,共4份,轻敲柱壁,使柱内树脂平衡,打开下端阀门,控制体积流量使柱内纯化水流出,在液面距树脂1 cm时,将紫茶总多酚上样液(质量浓度为375 μg/ml,pH为2,上样量为3 BV)分别以1.0、2.0、3.0、4.0 ml/min的体积流量上柱,同时收集下端流出液,测定吸光度,计算吸附率,确定最佳上样体积流量。结果显示,吸附率分别为79.37%、79.78%、72.73%、64.73%,当上样体积流量为2.0 ml/min时,AB-8型大孔吸附树脂对紫茶总多酚的吸附率最大,故选择上样体积流量为2.0 ml/min。

    2.4.4   径高比对动态吸附性能的影响

    取预处理的AB-8型大孔吸附树脂10 g,精密称定,以湿法上柱法装入1.5 cm ×40 cm的层析柱中,分别设置径高比(柱直径与树脂填充高度比值)为1∶6、1∶9、1∶12、1∶15,将紫茶总多酚上样液(质量浓度为375 μg/ml,pH为2)分别以2.0 ml/min的体积流量上柱,对应的药液上样量分别为3、4.5、6、9 BV,收集下端流出液,测定吸光度,计算吸附率,确定最佳径高比。结果显示,吸附率分别为79.81%、78.37%、76.73%、68.54%。径高比1∶6和1∶9对吸附率影响不大。此后,在考察范围内,随着径高比值的降低,吸附率也呈现下降的趋势,可能是由于树脂层过高导致上样液穿透能力差所致。

    2.4.5   洗脱剂体积分数的影响

    取预处理后的AB-8型大孔吸附树脂10 g,精密称定,共5份,以湿法缓慢装入1.5 cm×20 cm的层析柱(径高比为1∶6,下同),将质量浓度为375 μg/ml上样液(调节pH为2)3 BV以2.0 ml/min的体积流量通过树脂柱,待吸附饱和后,分别用纯化水及25%、50%、75%、90%乙醇溶液各3 BV以1.0 ml/min的流速进行洗脱,收集洗脱液,测定其吸光度,计算解吸率,确定最佳洗脱剂体积分数。结果:解吸率分别为17.52%、62.96%、91.04%、81.41%、84.67%,由此可见,50%乙醇对紫茶总多酚的解吸作用最强,故选择洗脱剂的体积分数为50%。

    2.4.6   洗脱剂用量的影响

    取预处理后的AB-8型大孔吸附树脂10 g,精密称定,以湿法缓慢装入1.5 cm×20 cm的层析柱中,将375 μg/ml的上样液(pH为2)3 BV以2 ml/min的体积流量通过树脂柱,待吸附饱和后,用50%乙醇以1.0 ml/min的流速进行洗脱,洗脱溶剂用量分别为1、2、3、4、5 BV,收集洗脱液,测定其吸光度,计算洗脱率,确定最佳洗脱剂用量。结果:解吸率分别为54.68%、83.37%、90.29%、91.48%、91.45%,表明当50%乙醇用量在1~3 BV时,随着用量的增加,对紫茶总多酚的解吸率呈上升的趋势,随后继续增加洗脱剂的用量,解吸率不再增加,表明此时树脂上吸附的总多酚已被充分洗脱,没有必要再增加洗脱剂的用量,故确定洗脱剂的用量为4 BV。

    2.4.7   洗脱剂体积流量对洗脱效果的影响

    取预处理后的AB-8型大孔吸附树脂约10 g,精密称定,以湿法缓慢装入1.5 cm×20 cm的层析柱中,将375 μg/ml上样液(pH为2)3 BV以2.0 ml/min的体积流量通过树脂柱,待吸附饱和后,用50%乙醇溶液4 BV分别以1.0、2.0、4.0、6.0 ml/min的体积流量进行洗脱,计算解吸率,确定最佳体积流量。结果:对应的解吸率分别为92.47%、93.76%、91.97%、85.18%,表明紫茶总多酚的洗脱率随着洗脱体积流量的加大先升高后减小,故选择最佳洗脱体积流量为2 ml/min。

    称取4份预处理后的大孔吸附树脂约10 g,精密称定,以湿法缓慢装入1.5 cm×20 cm层析柱中(径高比为1∶6),将紫茶提取物预先用石油醚(60~90 ℃)除去脂溶性色素,参考“2.1.2”项下方法加水稀释以制备浓度为375 μg/ml(pH为2)的紫茶总多酚溶液3 BV(总多酚质量为22.5 mg,质量分数40.2%,干膏56.0 mg),并以2 ml/min体积流量上样,待吸附饱和后,先用3 BV水去除杂质,然后用50%乙醇溶液4 BV以2 ml/min的体积流量洗脱,分别收集洗脱液,按照紫茶总多酚定量测定方法,计算总多酚洗脱量及洗脱率,再将洗脱液水浴蒸干,低温烘至恒重,计算干膏的量;精密称取干膏适量,测定总多酚的含量。结果见表4

    表  4  纯化工艺验证结果
    编号加入量
    m/mg)
    纯化前洗脱量
    m/mg)
    洗脱率
    (%)
    纯化后
    干膏量(m/mg)质量分数(%)干膏量(m/mg)质量分数(%)平均质量分数(%)RSD(%)
    122.556.040.220.892.429.470.769.81.27
    221.093.330.668.6
    320.992.830.069.7
    420.691.629.470.1
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    由纯化工艺验证结果可见,经过4次验证试验,50%乙醇洗脱条件下总多酚的平均洗脱率为92.5%,紫茶总多酚干膏量由56.0 mg减少至平均29.9 mg,质量分数从40.2%升至平均69.8%,表明建立的纯化工艺对紫茶总多酚有较好的分离、纯化效果。

    大孔吸附树脂是一种具有多孔立体结构和选择性吸附功能的高分子材料,目前已广泛应用于中药的活性成分如黄酮、皂苷、生物碱及多酚等成分的分离与纯化。其中,目前采用大孔树脂对多酚类成分进行纯化的有天麻总多酚[9]、白簕叶总多酚[10]、过岗龙总多酚[11]、茶梗中茶多酚[12]等,这都提示了大孔树脂精制多酚类有效成分的可行性。影响大孔树脂的分离纯化有多方面的因素,在选择合适的大孔树脂时,应综合考虑各种影响因素,如树脂的极性、比表面积以及上样液的质量浓度、洗脱液浓度等,以获得最佳的分离效果。在利用大孔树脂纯化时,应尽量滤去上样液中的沉淀,这样既能提高总多酚的纯化率,也能提高树脂的使用寿命。本研究中的样品采用50%乙醇提取后用纯化水进行稀释,当样品溶于水中时,由于多酚类物质能被大孔树脂吸附,而色素及多糖等物质不能吸附而被洗脱掉。而在改为乙醇洗脱时,树脂的吸附效果减弱,被吸附的多酚能被乙醇洗脱。

    本研究通过对5种不同型号的大孔吸附树脂的吸附和解吸进行考察,确定了AB-8型大孔吸附树脂纯化紫茶总多酚的最佳工艺条件,为该产品的进一步开发奠定了基础。

  • 表  1  2016—2018年本院中药饮片调剂业务构成

    调剂方式2016年2017年2018年
    处方数/张金额占比/%处方数/张金额占比/%处方数/张金额占比/%
    医院内取药449 42348.91 414 46843.86*374 39038.25*#
    代配送469 04051.09 529 43656.14*598 30361.75*#
    代配代送248 24127.03 263 92427.95 294 82330.39*#
    代煎代送220 79924.06 265 51228.19*303 48031.36*#
    合计918 463100.00 943 904100.00 972 694100.00
    *P<0.05,与2016年比较;#P<0.05,与2017年比较。
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    表  2  2016—2018年本院中药房的质量投诉

    调剂方式2016年2017年2018年
    投诉/张处方数/张占比/‰投诉/张处方数/张占比/‰投诉/张处方数/张占比/‰
    医院内取药 234449 4230.52 187414 4680.45*161374 3900.43*
    代配送1 409469 0403.001 003529 4363.80*577598 3031.95*#
    代配代送1 233248 2414.97 858263 9243.25*454294 8231.54*#
    代煎代送 176220 7990.80 145265 5120.55*123303 4800.41*#
    合计1 643918 4631.791 190943 9041.26*738972 6940.76*#
    *P<0.05,与2016年比较;#P<0.05,与2017年比较。
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    表  3  针对不同调剂方式的质量投诉内容及采取的相应对策

    调剂方式主要的质量投诉内容相应对策
    医院内取药①饮片储存过久,患者认为过了保质期①加强饮片质量品相验收管理
    ②严格生产时间、包装时间管理,要求提供新鲜饮片
    ②这次配的比上次品相差太多
    ③中包装6包、8包现象多
    代配代送①饮片品相差,不如医院内饮片建立事前监管(药师驻厂、药厂飞行检查)、事中处理(患者-药房-药厂-快递快速质量问题处理)、事后追溯(药厂评估、季度沟通会)
    ②饮片陈旧,不如医院内饮片新鲜
    ③发现质量问题,药厂对质量问题整改慢
    代煎代送①这次煎药比上次的淡,味道不一样
    ②这次煎药有几袋味道颜色与其他不一样
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-11-14
  • 修回日期:  2020-03-03
  • 网络出版日期:  2020-11-27
  • 刊出日期:  2020-11-25

上海市中医医院中药饮片调剂质量监管新模式的建立

doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.201911056
    基金项目:  上海市中医药科技创新“智慧中医”项目(ZYKC 201603004);上海中医药大学预算内项目(18WK107)
    作者简介:

    王敏芳,主管药师,研究方向:临床药学与药事管理,Email:0680@szy.sh.cn

    通讯作者: 张立超,博士,硕士生导师,研究方向:临床药学与药事管理,Email:changhaiskin@163.com
  • 中图分类号: R95

摘要:   目的  提高中药饮片调剂质量,减少患者对质量问题的投诉,提高患者满意度。  方法  对不同调剂方式的质量投诉进行分析,采用PDCA循环法实现持续质量改进。  结果  新的中药饮片质量监管模式包括药师驻厂管理、药厂飞行检查等事前监管措施,患者-药房-药厂-快递的快速质量问题处理等事中处理措施,以及药厂评估、药厂季度沟通会等事后追溯措施。  结论  经过3年的实践,新的质量监管模式有效降低了中药房质量投诉率,明显提高了中药饮片代配送质量。

English Abstract

曾棋平, 吴坤林, 陈锦珊. 大孔吸附树脂纯化紫茶总多酚的工艺优化研究[J]. 药学实践与服务, 2021, 39(1): 77-81. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202005041
引用本文: 王敏芳, 傅翔, 朱剑敏, 徐浩铭, 张立超. 上海市中医医院中药饮片调剂质量监管新模式的建立[J]. 药学实践与服务, 2020, 38(6): 563-567. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.201911056
ZENG Qiping, WU Kunlin, CHEN Jinshan. Optimization of total polyphenol purification from purple tea by macroporous resin[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2021, 39(1): 77-81. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202005041
Citation: WANG Minfang, FU Xiang, ZHU Jianming, XU Haoming, ZHANG Lichao. The new quality control mode for authorized distribution of traditional Chinese medicine pieces[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2020, 38(6): 563-567. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.201911056
  • 为了缩短患者的候药时间,提供患者携带或煎煮中药饮片的便利,近年来上海市越来越多的医院委托中药饮片供应商(药厂)推出了免费代配代送、代煎代送(统称为代配送)小包装中药饮片的便民举措,中药房传统的医院内取药等调剂方式发生了明显变化,多数中医医院的代配送量已超过总处方量的50%[1-6]。而许多中药饮片业务较少的各级医院甚至取消了医院内取药,仅提供单一的代配送业务。

    针对上海市中医医院2016年中药房质量投诉分析发现[6],中药饮片的质量投诉处方数占总处方数的1.79‰;而医院外代配送与医院内取药业务量基本相当,但是代配送的质量投诉数竟是医院内取药的6.19倍。这提示我们,仅通过加强传统的医院内中药饮片验收、养护等质量监管模式,已无法满足现阶段中药饮片质量监管的要求。为此,我院中药房以快速处理的质量投诉管理为导向,逐步建立了针对当前不同调剂方式的新的中药饮片质量监管模式。经过近3年的实践,取得了一定的成效。

    • 患者就诊后可自主选择在医院内取药;也可以选择委托药厂代配代送或代煎代送。第一种是传统的中药饮片调剂方式,患者在医院内付费后候药,药师按处方调配完成并发药。后两种是近年来让委托方药厂代配/代煎、代送的新模式。

    • 代配送模式免去了患者候药长、取药重、煎药繁等的不便。医院也减少了药剂人员的人力成本和中药饮片流通所需的储存空间,而免费送药又给医院带来了良好的社会形象。代配送药厂则减少了往返于医院的中药饮片运输和/或包装成本。因此获得了患者、医院、药厂的共赢[1]

    • 缺少必需的安全用药和合理用药指导。委托药厂代办的模式,现在患者面对的是快递员,而非《处方管理办法》所规定的“具有药师以上专业技术职务任职资格的人员”,缺失“向患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等”这一重要程序。

      此外,缺少有效的配送质量控制体系。药厂代替医院进行处方调剂,调剂质量控制场所从医院转移到了药厂;而发药的场所从医院转移到了患者指定地址,调剂质量控制新增了快递配送质量,比如延误配送后的中药饮片成品是否变质,以及送错货、快递员不愿送上楼等服务质量问题。

    • 2016—2018年本院中药饮片调剂业务构成情况,见表1。采用SPSS17.0统计软件处理数据,计数资料采用χ2检验。

      表 1  2016—2018年本院中药饮片调剂业务构成

      调剂方式2016年2017年2018年
      处方数/张金额占比/%处方数/张金额占比/%处方数/张金额占比/%
      医院内取药449 42348.91 414 46843.86*374 39038.25*#
      代配送469 04051.09 529 43656.14*598 30361.75*#
      代配代送248 24127.03 263 92427.95 294 82330.39*#
      代煎代送220 79924.06 265 51228.19*303 48031.36*#
      合计918 463100.00 943 904100.00 972 694100.00
      *P<0.05,与2016年比较;#P<0.05,与2017年比较。

      表1可见,3年来本院在医院内取药的处方数或金额占比均逐年明显减少,其中,金额占比从2016年的48.91%,分别减少至2017年、2018年的43.86%、38.25%。而代配代送、代煎代送的处方数或金额占比则逐年明显上升,其中,金额占比两者合计从2016年的51.09%,分别上升至2017年、2018年的56.14%、61.75%。此外,代煎代送的增加幅度又明显大于代配代送。

    • 2016—2018年本院中药房的质量投诉情况,见表2。采用SPSS17.0统计软件处理数据,计数资料采用χ2检验。

      表 2  2016—2018年本院中药房的质量投诉

      调剂方式2016年2017年2018年
      投诉/张处方数/张占比/‰投诉/张处方数/张占比/‰投诉/张处方数/张占比/‰
      医院内取药 234449 4230.52 187414 4680.45*161374 3900.43*
      代配送1 409469 0403.001 003529 4363.80*577598 3031.95*#
      代配代送1 233248 2414.97 858263 9243.25*454294 8231.54*#
      代煎代送 176220 7990.80 145265 5120.55*123303 4800.41*#
      合计1 643918 4631.791 190943 9041.26*738972 6940.76*#
      *P<0.05,与2016年比较;#P<0.05,与2017年比较。

      表2可见,2016年中药房窗口质量投诉处方数1 643张,占总处方数的1.79‰。医院内取药、代配代煎的处方占比分别为48.93%、51.07%,而其产生的患者质量投诉数占比分别为0.52‰、3.00‰。其中,代配的质量投诉49.67张/万张处方,远高于医院内取药的5.21张/万张处方,以及代煎的7.97张/万张处方。以上情况表明急需加强药厂代配代煎,尤其是代配的质量监管。

    • 不同调剂方式的主要质量投诉及质量监管对策,见表3

      表 3  针对不同调剂方式的质量投诉内容及采取的相应对策

      调剂方式主要的质量投诉内容相应对策
      医院内取药①饮片储存过久,患者认为过了保质期①加强饮片质量品相验收管理
      ②严格生产时间、包装时间管理,要求提供新鲜饮片
      ②这次配的比上次品相差太多
      ③中包装6包、8包现象多
      代配代送①饮片品相差,不如医院内饮片建立事前监管(药师驻厂、药厂飞行检查)、事中处理(患者-药房-药厂-快递快速质量问题处理)、事后追溯(药厂评估、季度沟通会)
      ②饮片陈旧,不如医院内饮片新鲜
      ③发现质量问题,药厂对质量问题整改慢
      代煎代送①这次煎药比上次的淡,味道不一样
      ②这次煎药有几袋味道颜色与其他不一样

      表3可见,调剂方式不同,质量投诉也有一定的差异。

      中药饮片的验收和养护管理相对严格,医院内取药的质量投诉则集中于患者对中药饮片生产日期/包装日期过陈和品相较差。代配代送的主要质量投诉除了上述过于陈旧、品相差外,还存在药厂对于已发生质量问题整改反馈过慢,相同质量投诉在一个阶段屡次发生,且极易群发,患者满意度难以提高。代煎代送的质量投诉集中于不同批次之间煎药的浓淡不一。此外,尚有少数患者投诉同一批次不同袋煎药的浓淡不一。

      为此,中药房采用PDCA循环,针对不同调剂方式的质量投诉,采取了相应的质量监管对策。①医院内取药,在进一步加强饮片质量品相验收管理的基础上,与药厂约定生产时间、包装时间并严格管理,要求提供较为新鲜的中药饮片。②代配代送和代煎代送,派药师每日深入代配代煎药厂,填补监管空白,逐步建立新的饮片质量监管模式,包括药师驻厂管理、药厂飞行检查、患者-药房-药厂-快递的快速质量问题处理机制、药厂评估、药厂季度沟通会等。

    • 表2可见,经过近3年的质量监管,中药房的质量投诉逐年明显下降,2017年、2018年上半年的质量投诉分别较2016年同期下降24.51%、51.72%。其中,院外代配送的质量投诉下降尤为明显,从2016年上半年的2.98‰,分别下降至2017年、2018年同期的2.06‰、1.15‰。而院外代配送质量投诉与院内现场调配质量投诉的比值从2016年上半年的6.19倍,分别减少至2017年、2018年同期的5.32倍、3.67倍。

    • 原则上某一品种仅固定一个厂家。质量监管的核心是量、质挂钩,以量换质(新鲜度)。根据不同药厂的优势品种,结合医院年度中药饮片用量,制订各家药厂的年度供应目录。年初提供给各家药厂预计的采购量,要求确保质量、新鲜度(约定生产批号半年内、包装批号不得超过2个月)、不得断货,有计划地提供医院相应的中药饮片。

    • 常用中药饮片品种的生产批号应在半年内,一般品种应在1年内,矿石类、甲壳类、动物骨骼角质类等部分冷僻品种允许在3年内;高温梅雨季节蜜炙品、枸杞、鲜石斛等特殊品种包装时间不得超过1个月,其他常规品种包装时间不得超过2个月。若批号不合格,验收时立即退货,拒绝进入医院。

      此外,严防常见中药饮片质量问题的发生,包括霉变、虫蛀、走油、风化、泛糖、过碎、异物、缺药漏包、错付饮片、重量差异限度异常、中包装内多包少包、标签错误、包装污染和破损等。

    • 以快速处理的投诉管理为导向,逐步建立新的饮片质量监管体系。包括事前监管(药师驻厂管理、药厂飞行检查)、事中处理(患者-药房-药厂-快递的快速质量问题处理机制)、事后追溯(药厂评估、药厂季度沟通会)。

    • 通过向代配送药厂每日外派相对经验丰富的药师驻厂方式,对药厂的代配、代煎饮片购进、储存、处方审核、调配、煎煮、快递服务等各个环节全过程进行监管,建立在线处理与代配送药厂业务相关的医院窗口质量和服务投诉机制,并代表医院完成对代配、代煎业务相关人员的业务培训。此外,定期或不定期向科室主任以及科室质量小组汇报药厂的代配、代煎质量动态。

    • 事先不通知被检查药厂,药师对其实施快速的现场检查。飞行检查有利于中药房掌握药厂代配、代煎生产的真实状况,克服形式主义和检查走过场的不足。“飞行检查”的启动通常基于出现与该药厂相关、相对确凿的患者投诉代配送质量问题。此外,“飞行检查”也可用于检验和评价药师驻厂管理成效,指导驻厂药师进一步开展工作。因此,作为事前监管的一部分,“飞行检查”是药师驻厂管理的有力补充,具有不定期性、有针对性的特点。

    • 通过微信、电话平台,建立患者、中药房、药厂、快递等4个部门之间的快速协调机制。一旦收到患者有关中药饮片质量或快递服务质量方面的诉求,中药房第一时间通知药厂或快递立即整改,整改措施必须做到日清。

    • 每月一次对药厂予以综合评估,分为药库饮片质量评估和饮片外配送质量评估等两部分。评估指标包括饮片质量(饮片质量指标、退换货情况等)、服务质量(交货及时性、快递服务质量、沟通质量、反馈质量、售后质量等)。各个指标针对患者或医院的危害程度,其分值倍率不同。

    • 每季度召开一次药厂例行质量会议,邀请医院主管领导、各家药厂、快递公司参加。针对该季度产生的各类质量问题,予以通报,共同协商,找出解决办法。

    • 确保生产批号、包装批号的时效性(同“2.1.2”项);严防常见的中药饮片质量问题(同“2.1.2”项);采用条码技术全程管理中药饮片的调剂;处方调配双复核率应达到100%;煎药实际调配中药饮片总量与理论量的重量差异限度应小于±2%;落实中药饮片的临方捣碎、先煎后下等特殊煎法;煎药的浸泡和煎煮时间应符合相关规定;煎药煎煮过程中应使用自动挤压煎药机;实际煎药量超过规定的刻度总量标准,必须浓缩;上一料煎药的清洗必须采用熟水冲洗;标签完整应无破损,内容清晰准确等。

    • 在上海市卫计委科研基金项目的资助下,笔者建立了一个代配送服务APP平台,将医院、药厂、快递公司的数据整合起来,包括医师医嘱或处方信息、审方信息、配方信息、煎煮方法、服用方法、快递公司查询、快递人员联系方式、满意度反馈、质量问题在线反馈等数据,供医院、饮片公司、患者实时查询。患者可通过智能手机APP查询:①实时的配送流程(实时的配送环节、快递员联系方式);②在线的配送质量控制反馈(在线客服互动处理质量问题,替代目前患者必须通过电话或医院现场才可处理的不足);③在线的患者满意度反馈(对满意度反馈,快速处理、快速质量改进);④个性化的煎药用法药学服务指导(根据患者处方设计专属的煎药过程,以弥补缺少《处方管理办法》规定的“向患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导”。

    • 始于2010年前后的上海市中药饮片代配送调剂方式,免去了传统患者候药长、取药重、煎药繁等诸多不便[6],令患者、医院、药厂等获得了多方共赢[1]。虽然部分内容有违相关药事法规,行业内争议较大,比如发药人员是快递员而非“具有药师以上专业技术职务任职资格的人员”,但是获得了广大患者的欢迎,已成为当前上海市中药饮片主要的调剂方式。

      作为一种新的中药饮片便民服务模式,国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》,以及各级中医质控仅规定了需对中药饮片供应商进行年度评估考核,但并未对尚有争议的代配送,即代配代煎业务的监管予以明确细化。查找近年国内文献,亦未见相关报道。而当前上海市绝大多数医院并未高度重视代配送的质量监管工作,体现在仅有少数个别大型中医医院自发派遣中药学专业的驻厂药师全天候深入药厂进行实地监管等。

      为此,在进一步加强采购入医院中药饮片的质量监管基础上,笔者在3年时间内采用多个PDCA循环方法[7],以快速处理的投诉管理为导向,逐步建立了以药师驻厂管理、药厂飞行检查为事前监管措施,以患者-药房-药厂-物流快速质量处理机制为事中处理手段,以药厂评估、药厂季度沟通会等为事后追溯方法的新型饮片质量监管体系,在确保中药饮片临床使用的安全有效、质量可控方面起到了一定作用。

参考文献 (7)

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