下载:
下载:
-
盐酸安罗替尼（AL3818）商品名福可维，是我国自主研发的1.1类新药。安罗替尼是一种以血管内皮生长因子受体（VEGFR）、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)、血小板衍生生长因子（PDGFR）、干细胞因子（c-kit）受体为靶点的新型口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）[1]。截止目前安罗替尼已获国家药品监督管理局(NMPA)批准，用于三线治疗非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），以及二线治疗软组织肉瘤（STS）。同时，安罗替尼单药或联合放化疗、PD-1/PDL-1治疗恶性肿瘤的多个临床试验正在开展中。预计会有越来越多的患者使用安罗替尼，因此亟需了解其不良反应特性。
与大部分VEGFR抑制剂相同，高血压也是安罗替尼常见的不良反应之一，然而，在临床试验中高血压发生率报道具有很大的差异。先前的荟萃分析(Meta-analysis)表明，使用VEGFR抑制剂与高血压发生风险增加相关[2-7]，但目前国内外暂无关于安罗替尼高血压发生率和发生风险的Meta分析报道。由于高血压控制不佳可能导致剂量下调、严重的心血管事件甚至危及生命的后果，所以确定与安罗替尼相关的高血压发生率和发生风险十分重要。本研究拟对已发表的临床试验进行Meta分析，以确定其总体发生率和风险。同时探索VEGFR抑制剂之间高血压发生的差异，这可能会为理解其潜在机制以及制定治疗策略提供更多的参考依据。
-
英文以“anlotinib”“AL3818”“clinical trial”等为检索词，检索Pubmed、Cochrane Library、Embase数据库，同时检索美国临床肿瘤学会（ASCO）获得会议论文，通过ClinicalTrials.gov网站获得相关临床试验信息。中文以“安罗替尼”“福可维”“AL3818”“临床试验”等为检索词，检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务系统数据库。检索时间为建库至2020年7月，收集国内外公开发表的与安罗替尼相关的临床试验。
-
纳入标准：①前瞻性Ⅱ期和Ⅲ期临床试验；②受试者经病理组织学或细胞学检查证实为癌症患者；③试验组使用安罗替尼单药；④结局指标至少包含以下其中一种：发生所有等级或高等级（≥3级）高血压事件。
排除标准：①重复发表的文献；②动物实验；③Ⅰ期临床试验；④回顾性研究；⑤观察性研究；⑥病例报道；⑦试验组联合用药；⑧未详细报道本研究定义的结局指标；⑨通讯或评论；⑩同一试验的亚组分析。
-
由2名研究者独立进行文献筛选和数据提取，并进行交叉核对，如出现分歧则通过讨论或咨询第三方解决。对于每一项研究提取以下信息：第一作者姓名、恶性肿瘤种类、试验阶段和类型、治疗方案和对照方案、纳入分析的患者人数及总人数以及发生高血压事件的人数等。纳入的研究根据美国国家癌症研究所的统一评价标准（3.0或4.0版本；http://ctep.cancer.gov）对高血压事件进行评估和记录，高等级（≥3级）为严重的不良事件。
-
采用R软件（3.6.0版本）中的meta程序包进行Meta分析，根据提取到的数据，计算与安罗替尼相关的高血压发生率及其95%置信区间（CI）。为了准确计算相对风险（RR）及其95% CI，仅纳入对照组为安慰剂的随机对照试验（RCT）的数据。采用I2和Q统计量评估纳入研究的异质性，I2≥50%，P<0.05表明异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，反之，使用固定效应模型进行合并分析。应用SPSS软件（26.0版本），分析比较安罗替尼与各种VEGFR抑制剂的高血压发生率。双侧P<0.05表示差异具有统计学意义。
-
初筛后共获得文献170篇，经阅读文题和摘要后筛选出15篇文献，仔细阅读全文后，纳入符合入选标准的文献13篇。文献筛选流程见图1。
图 1 文献筛选流程图
-
纳入的13项研究均为英文文献，包括6篇前瞻性单臂Ⅱ期临床试验，6篇Ⅱ期RCT临床试验，1篇Ⅲ期RCT临床试验，共纳入1387名（安罗替尼：1187人，安慰剂：200人）癌症患者进行Meta分析。纳入研究的基本特征详见表1。
表 1 纳入的13项研究的基本信息
纳入文献 肿瘤类型 试验设计 药物名称 患者数 高血压发生数 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 ≥G3① 对照组 ≥G3② Wu[8] 小细胞肺癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 45 NA 6 3 NA NA Han[9] 非小细胞肺癌 Ⅲ期RCT 安罗替尼 安慰剂 294 143 199 40 24 0 Ma[10] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA 19 2 NA NA Chi[11] 软组织肉瘤 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 166 NA 70 8 NA NA Sun[12] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 58 NA 23 3 NA NA Tang[13] 骨癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA NR 8 NA NA Shan[14] 卵巢癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 14 NA 8 0 NA NA Zhou[15] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 舒尼替尼 90 43 45 12 29 11 Han[16] 非小细胞肺癌 Ⅱ期RCT 安罗替尼 安慰剂 60 57 33 6 3 0 Chi[17] 软组织肉瘤 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 158 75 99 30 NR NR Huang[18] 食管鳞状细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 110 55 NR 17 NR NR Wang[19] 小细胞肺癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 46 22 18 7 NR NR Chi[20] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 62 NR 29 NR NR NR 注：NA：不适用；NR：未报道；①试验组高血压≥G3的发生数；②对照组高血压≥G3的发生数。 -
纳入11项研究共1035例病例用于分析，各个研究所有等级高血压发生率在13.3%～67.7%，发生率最低的是用于SCLC的Ⅱ期RCT临床试验[8]，发生率最高的是用于NSCLC的Ⅲ期RCT临床试验[9]。Meta分析显示纳入研究之间具有异质性(I2=88%, P<0.01)，因此使用随机效应模型合并，接受安罗替尼治疗的患者所有等级高血压的总发生率约为47.1%(95%CI:37.7%～56.6%)，结果见图2。
图 2 安罗替尼所有等级高血压不良反应发生率的森林图
-
12项研究报道了接受安罗替尼的患者（合计1 125例）高等级高血压发生率，各项研究的高等级高血压发生率在0%～19.0%之间。Meta分析结果显示纳入研究之间存在异质性(I2=64%, P<0.01)，因此采用随机效应模型，合并得到安罗替尼高等级高血压总发生率约为10.6%(95%CI:7.4%～14.2%)，结果见图3。
图 3 安罗替尼高等级高血压不良反应发生率的森林图
-
3项RCT研究详细记录了试验组和对照组高血压发生情况，2项对照组为安慰剂，1项对照组为舒尼替尼，为了明确安罗替尼与安慰剂相比高血压发生风险，仅纳入对照组为安慰剂的2项RCT研究。Meta分析结果如图4所示，I2=60%，P=0.11提示研究存在中等异质性，使用随机效应模型合并（RR=5.58, 95%CI:2.29～13.60, P<0.01）。图5为安罗替尼与安慰剂相比发生高等级高血压的相对危险度及Meta分析森林图，I2=0%，P=0.54，提示纳入的2项研究之间无异质性，采用固定效应模型合并（RR=27.78, 95%CI: 3.56～216.86, P<0.01）。
图 4 安罗替尼与安慰剂相比发生所有等级高血压的相对危险度的森林图
图 5 安罗替尼与安慰剂相比发生高等级高血压的相对危险度的森林图
-
比较已发表的6个VEGFR抑制剂药物高血压发生率的Meta分析文献，进一步探讨了安罗替尼与其他VEGFR抑制剂高血压发生率的差异，表明安罗替尼高等级高血压发生率与阿昔替尼（RR=0.79, 95%CI:0.61, 1.02, P=0.066）和卡赞替尼（RR=0.87, 95%CI:0.67, 1.13, P=0.290）相似（见表2）。
表 2 安罗替尼与其他VEGFR抑制剂高血压发生率的比较
序号 比较组别 所有等级高血压 高等级高血压 发生率（样本量） RR（90% CI） P 发生率（样本量） RR（90% CI） P 1 安罗替尼 47.1%(1035) 10.6% (1175) 2 索拉非尼 23.4% (3363) 2.91(2.51～3.37) <0.001 5.7% (3567) 1.96(1.50～2.31) <0.001 3 舒尼替尼 21.6% (4609) 3.23(2.80～3.72) <0.001 6.8% (4407) 1.62(1.30～2.03) <0.001 4 帕唑帕尼 35.9% (1242) 1.59(1.34～1.88) <0.001 6.5% (1286) 1.71(1.28～2.30) <0.001 5 凡德他尼 24.2% (1815) 2.78(2.37～3.28) <0.001 6.4% (1190) 1.73(1.28～2.34) <0.001 6 阿昔替尼 40.1% (1148) 1.33(1.12～1.58) <0.001 13.1% (1148) 0.79(0.61～1.02) 0.066 7 卡赞替尼 27.8% (1083) 2.31(1.93～2.76) <0.001 12.0% (1083) 0.87 (0.67～1.13) 0.290 注：表中RR值和P值均为安罗替尼与其他VEGFR抑制剂相比较；其他VEGFR抑制剂高血压发生率数据从已发表文献中提取。 -
Egger检验和Begg检验结果显示，纳入分析的发生所有等级高血压事件（Egger检验：P=0.050，Begg检验：P=0.243）和高等级高血压事件（Egger检验：P=0.366,Begg检验：P=0.243）的相关文献未见明显发表偏倚。
-
血管内皮生长因子（VEGF）是参与肿瘤血管生成的关键因子，目前VEGFR抑制剂是多种癌症的一线治疗药物。然而，在使用其治疗癌症的同时可能会诱发高血压，高血压不仅会增加心血管系统不良事件的发生风险，还可能累及其他系统，如导致肾脏损害、高血压性视网膜病变等[21]。
本研究共纳入1387例病例，研究结果提示接受安罗替尼治疗的癌症患者高血压发生率较高（所有等级47.1%, 95%CI:37.7%～56.6%；高等级10.6%, 95%CI:7.4%～14.2%）；与安慰剂相比，安罗替尼高血压发生风险显著增加（所有等级RR=5.58, 95%CI:2.29～13.60, P<0.01；高等级RR=27.78, 95%CI:3.56～216.86, P<0.01）。因此，在临床应用过程中应重视监测患者的血压，并根据血压的分级及时进行处理。
尽管有实验和临床证据表明VEGFR抑制剂与其发生高血压有直接的关系，但具体病理生理学和分子生物学机制尚不明确。其可能的机制包括：①VEGF通过促进内皮细胞释放一氧化氮（NO）从而产生血管扩张的效应，VEGFR抑制剂则会导致NO合成减少促进血管收缩，导致外周阻力增加和血压升高[22]；②内皮素-1分泌增加，导致全身血管阻力增加和高血压效应[23]；③VEGF可维持毛细血管网的完整性，当受到抑制时，可能会导致毛细血管的密度下降或结构疏松从而导致高血压[24]。
目前尚无关于使用VEGFR抑制剂治疗的患者血压管理的正式指南，美国国家癌症研究所药物研究委员会的心血管毒性小组建议[25]：①在开始VEGFR抑制剂治疗之前进行正式的心血管风险评估；②在整个治疗过程中监测血压和心脏毒性，在治疗初期更应密切监测；③积极管理早期出现的高血压和心脏毒性以预防长期心血管系统损害。
VEGFR抑制剂诱导血压升高治疗药物的选择应注意避免使用非二氢吡啶钙离子拮抗剂，因为其抑制CYP450 3A4，可能导致VEGFR抑制剂血药浓度升高，加剧VEGFR抑制剂诱导的高血压[26]。应避免同时使用CYP3A4抑制剂（如维拉帕米或地尔硫䓬等）。肾损害也是VEGFR抑制剂常见的不良反应，因此，控制安罗替尼所致的高血压最常用的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），若控制不佳，可以加用其他降压药（如钙离子拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂等）[27]。
不同VEGFR抑制剂高血压发生率有较大的区别，因此，笔者进一步分析了使用安罗替尼与其他VEGFR抑制剂发生高血压的差异。从表2可以看出，使用安罗替尼的患者高血压发生率均高于其他大部分VEGFR抑制剂（包括索拉非尼[2]、舒尼替尼[3]、帕唑帕尼[4]、凡德他尼[5]、阿昔替尼[6]和卡赞替尼[7]）。对于高等级高血压发生率，安罗替尼与阿昔替尼和卡赞替尼相似，高于其他VEGFR抑制剂。不同VEGFR抑制剂高血压发生率具有较大差异的原因可能是由于部分VEGFR抑制剂还作用于其他靶点，如安罗替尼作用于VEGFR、FGFR、PDGFR和c-kit[1]，而卡赞替尼作用于VEGFR和间质表皮转化因子受体[7]。然而，缺乏安罗替尼与其他VEGFR抑制剂大样本量的头对头临床研究，而且患者的基线特征可能会影响结局指标，所以应该谨慎解释这些结果。
本研究的局限性：①本研究为Meta分析，不是基于患者的原始数据进行分析，因此可能存在一些混杂因素；②纳入研究未描述基线的高血压发病率，这可能是导致Meta分析后高血压总体发生率较高的原因之一，然而，我们使用了RCT研究的数据进行RR值的合并，从而减少误差；③纳入的研究之间存在潜在的差异，如不同的肿瘤类型等，但纳入计算RR值的临床试验的癌种均为NSCLC；④纳入研究的数量有限；⑤大多数临床试验会排除控制不佳的高血压或重大心血管疾病的患者，因此高血压的发生率和严重程度在真实世界中可能会更高。
-
本文首次对癌症患者接受安罗替尼治疗相关的高血压总体发生率和风险进行Meta分析，使用安罗替尼会显著增加发生高血压的风险，建议临床用药前进行系统的心血管风险评估，用药期间密切监测血压并根据其分级进行适当管理，特别是对于高危患者。选择治疗高血压药物时，需注意药物相互作用。安罗替尼为多靶点TKI，临床应用过程中也应关注与其他靶点相关的不良反应。仍需进一步开展大样本量的研究，以明确其可能发生的机制和与其相关的危险因素。
Incidence and risk of hypertension in cancer patients receiving anlotinib: Review and Meta-analysis
-
摘要:
目的 为了明确癌症患者应用安罗替尼后高血压发生率和发生风险，同时比较安罗替尼与其他血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂之间高血压发生率的差异。 方法 检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、ASCO、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务系统数据库，收集与安罗替尼相关的前瞻性Ⅱ期和Ⅲ期且有准确记录高血压不良反应发生情况的临床试验，采用R软件（3.6.0版本）对安罗替尼高血压不良反应发生率和发生风险进行Meta分析，使用SPSS软件（26.0版本）比较安罗替尼与其他VEGFR抑制剂之间高血压发生率的差异。 结果 来自13项研究的1387名癌症患者被纳入Meta分析。使用安罗替尼的高血压总发生率约为47.1%（95% CI: 37.7%～56.6%），高等级高血压发生率约为10.6%（95% CI: 7.4%～14.2%），与安慰剂相比，安罗替尼可显著增加高血压发生风险（RR=5.58, 95% CI: 2.29～13.60, P<0.01）以及高等级高血压发生风险（RR=27.78, 95% CI: 3.56～216.86, P<0.01）。另外，安罗替尼高等级高血压发生率与阿昔替尼（RR=0.79, 95% CI: 0.61～1.02, P=0.066）和卡赞替尼（RR=0.87, 95% CI: 0.67～1.13, P=0.290）相似，其余均高于其他VEGFR抑制剂。 结论 在使用安罗替尼的癌症患者中，高血压发生率较高，且显著增加发生高血压风险，建议临床对血压进行密切监测并及时治疗。 -
关键词:
- 安罗替尼 /
- 癌症 /
- 血管内皮生长因子受体抑制剂 /
- 高血压 /
- 荟萃分析
Abstract:Objective To investigate the overall incidence and risk of hypertension in the treatment of cancer patients who receive anlotinib and compare the differences between anlotinib and other VEGFR inhibitors. Methods Pubmed, Embase, Cochrane Library, ASCO, CNKI, Wangfang, VIP and CBM databases were searched. Eligible studies were phase II and III prospective clinical trials on cancer patients who received anlotinib and had the hypertension data available. Meta-analysis for the incidence and risk of anlotinib was performed by using R software (version 3.6.0). SPSS software (version 26.0) was used to compare the difference between anlotinib and other VEGFR inhibitors. Results A total of 1387 cancer patients from 13 clinical trials were included in the Meta-analysis. The overall incidences of all grade and high grade hypertension in cancer patients who received anlotinib were about 47.1% (95%CI: 37.7%−56.6%) and 10.6% (95%CI: 7.4%−14.2%). The use of anlotinib was associated with significantly increased risk of all grade (RR=5.58, 95%CI: 2.29−13.60, P<0.01) and high grade hypertension (RR=27.78, 95%CI: 3.56−216.86, P<0.01). In addition, the incidence of high grade hypertension associated with anlotinib was similar to axitinib (RR=0.79, 95%CI: 0.61−1.02, P=0.066) and cabozantinib (RR=0.87, 95%CI: 0.67−1.13, P=0.290). The incidences of rest of other VEGFR inhibitors were lower than that of anlotinib. Conclusions There is a high incidence and significant risk of developing hypertension in cancer patients receiving anlotinib. Adequate monitoring and timely treatment of hypertension is recommended. -
Key words:
- anlotinib /
- cancer /
- VEGFR inhibitors /
- hypertension /
- Meta-analysis
-
随着我国经济的发展以及居民生活水平的提高，越来越多的人来到高原生活、工作和旅游，但由于高原地区氧分压较低，高原病的发病率呈现逐年上升的趋势[1]。高原脑水肿（HACE）是高原病发生发展过程中最为严重的阶段，其临床表现为头痛、协调丧失、虚弱、意识水平降低[2]，并对机体造成不可逆的损伤。7-羟乙基白杨素（7-hydroxyethyl chrysin，7-HEC）是课题组前期筛选发现并合成的具有自主知识产权的抗高原缺氧化合物[3]，研究发现[4-5]，其对脑缺血再灌注大鼠和模拟高原低压性缺氧致脑组织损伤大鼠均具有明显的保护作用，并能够减轻低压低氧诱导的认知功能损伤[6]，在抗高原缺氧方面表现出优异的活性与前景。因此，本文主要从7-HEC对高原脑水肿的可能作用机制出发，探究其与自噬、周期、凋亡等通路之间的关系，为防治高原脑水肿的可能作用机制奠定基础。
1. 材料与方法
1.1 动物、试剂与仪器
27只SPF级雄性Wistar大鼠（体重180～200 g），购自联勤保障部队第九四〇医院动物实验科，合格证号：SCXX（军）2012-0029，动物伦理委员会编号：2021KYLL173。
7-HEC由实验室景林临副教授自行合成；MDA、SOD试剂盒（南京建成生物工程研究所）；CDK2、CDK6、CyclinD1、CyclinE2、PARP、Bax、Bcl-2、P62、LC3B抗体（英国Abcom公司）；BCA蛋白试剂盒（Solarbio公司）；脱脂奶粉（美国BD公司）；Western Bright TM ECL（美国Advansta）。
IEC-Micromax高速离心机（美国ThermoElectron公司）；Tissuelyser快速研磨仪（上海净信科技公司）；BP210S电子天平（赛多利斯有限公司）；HP-8453紫外分光光度计（美国惠普公司）；SpectraMax i3全自动荧光酶标仪（美国Molecular Devices公司）；FLYDWC20-ⅡA大型低压低氧动物实验舱（中航贵州风雷航空军械有限责任公司）。
1.2 动物分组及高原脑水肿模型的建立[7]
将27只SPF级雄性Wistar大鼠适应性饲喂3 d后，随机分为3组，正常对照组、缺氧模型组、7-HEC给药组。给药组连续灌胃7-HEC（350 mg/kg）7 d，对照组和模型组给予等量灭菌注射用水。第四天，模型组和给药组放入大型低压低氧动物实验舱中，以10 m/s速度减压上升至相当于海拔6000 m处，缺氧处理3 d后处死，取脑组织。缺氧处理期间，氧舱温度：8:00～20:00，12 ℃，20:00～次日8:00，2 ℃；动物自由摄食及饮水；给药组继续灌胃给药。
1.3 脑组织氧化应激指标的检测
每组分别取6只大鼠脑组织标本，准确称重后，按质量（g）∶体积（ml）=1∶9 加入生理盐水制成10 %组织匀浆，采用WST-1法检测SOD活性、采用硫代巴比妥酸法检测MDA含量，以上操作均按试剂盒说明书进行。
1.4 蛋白质印迹法测定凋亡、周期、自噬相关蛋白的表达
每组选取3只大鼠脑组织，称重后加入9倍量高效裂解液，使用组织研磨仪进行组织匀浆，于冰上裂解30 min，低温离心后吸取上清匀浆液10 μl，BCA法测蛋白含量，剩余上清与4×上样缓冲液按体积3∶1比例混匀，封口膜封口，95 ℃煮沸10 min进行蛋白变性，取等量蛋白样品上样，采用 SDS-PAGE 进行分离，电泳完成后将蛋白转至PVDF膜上，含5 %脱脂牛奶室温封闭2 h，一抗4 ℃孵育过夜。用TBST缓冲液漂洗4次，每次10 min。加入二抗，室温孵育2 h，TBST缓冲液洗涤PVDF膜4次，每次10 min。配制ECL发光液，按照A液和B液1∶1进行配制，涂抹发光液，放入ChemiDoc MP Imaging System全能型成像系统进行曝光。用Image J软件对蛋白条带进行灰度值分析。
1.5 统计学分析
实验结果以（
$ \bar x \pm s $ ）表示，采用 SPSS 21.0 软件进行数据分析，选用单因素方差分析法进行组间变量分析，LSD-t 法比较组间差异。以P<0.05表示有显著性差异，以P<0.01表示有极显著性差异。2. 结果
2.1 氧化应激相关指标的测定
大鼠脑组织中氧化应激相关指标MDA与SOD的测定结果如图1所示，与对照组相比，缺氧组大鼠脑组织中MDA含量显著性升高，SOD活力显著性下调（P<0.05），当给予7-HEC时，缺氧组大鼠脑组织中MDA含量下调，SOD活力上调，且差异具有统计学意义（P<0.05）。结果提示，7-HEC可能参与机体氧化应激的调节，起到防护高原脑水肿的效果。
2.2 凋亡相关蛋白的表达
如图2所示，大鼠脑组织中PARP与Bcl-2的蛋白表达在缺氧组下调，给药后显著上调（P<0.01），大鼠脑组织中Bax的蛋白表达在缺氧组上调，给药组显著下调（P<0.01），为进一步探讨Bcl-2与Bax对凋亡的易感性，对Bax/Bcl-2的比例进行比较，结果显示，与对照组相比，缺氧组显著下降，与缺氧组相比，给药组极显著上调（P<0.01）。结果提示，7-HEC可能参与细胞凋亡从而防治高原脑水肿。
图 2 大鼠脑组织中凋亡相关蛋白电泳图及蛋白表达量（$ \bar x \pm s $ ，n=3）#P<0.05，##P<0.01，与对照组比较；*P<0.05，**P<0.01，与模型组比较2.3 周期相关蛋白的表达
如图3所示，与对照组相比，大鼠脑组织中周期相关蛋白CyclinE2、CyclinD1、CDK6、CDK2的表达在缺氧组均下调（P<0.05）；与缺氧组相比，在给药组中，CyclinE2、CyclinD1、CDK6、CDK2蛋白的表达显著上调（P<0.05）。结果提示，7-HEC可能参与细胞周期调控从而防治高原脑水肿。
图 3 大鼠脑组织中周期相关蛋白电泳图及蛋白表达量（$ \bar x \pm s $ ，n=3）#P<0.05，##P<0.01，与对照组比较；*P<0.05，**P<0.01，与模型组比较2.4 自噬相关蛋白的表达
如图4所示，大鼠脑组织中P62的蛋白表达在缺氧组极显著上调，给药后显著下调（P<0.01）；与对照组相比，大鼠脑组织中LC3-B的蛋白表达在缺氧组显著下降，与缺氧组相比，给药组极显著上调（P<0.01）。结果提示，7-HEC可能参与细胞自噬过程从而防治高原脑水肿。
图 4 大鼠脑组织中自噬相关蛋白电泳图及蛋白表达量（$ \bar x \pm s $ ，n=3）#P<0.05，##P<0.01，与对照组比较； **P<0.01，与模型组比较3. 讨论
氧化应激是一种有害事件，可导致活性氧大量产生或抗氧化防御功能不足，损害神经血管单元的完整性，造成神经元不可逆死亡，进而血脑屏障破坏形成脑水肿[8]。MDA是脂质过氧化的产物，其含量可以间接反映组织氧化应激的水平，SODs是一类具有催化超氧化物生成过氧化氢的抗氧化酶[9]，可以直接或间接地反映氧化应激的水平。本研究发现，经给药干预后，大鼠脑组织MDA含量显著降低，SOD活力显著提高，表明7-HEC可改善脑水肿大鼠的氧化损伤，从而对脑水肿起到一定的预防作用。
研究表明，缺氧与细胞周期、凋亡、自噬密切相关，细胞周期蛋白表达异常会引发细胞凋亡[10]。细胞周期失调的细胞有机会通过DNA损伤反应的各种机制来阻止DNA修复、细胞周期调节和DDR基因转录。目前研究认为，自噬是另一种DDR机制，它通过促进或防止细胞死亡来应对DNA损伤，从而发挥作用[11]。细胞周期从G1期到S期的调节因子是CDK2蛋白，自噬主要影响细胞周期的G1期和S期，因此自噬与周期也存在密不可分的关系。
细胞凋亡是一种受基因调控的细胞程序性死亡方式，是一种正常的生理变化。缺氧是细胞凋亡的诱导因子之一，细胞凋亡加剧是低氧环境诱发机体机能损伤的重要途径[12]。其受Bax和Bcl-2控制。Bcl-2蛋白的过表达在动物模型中被证明可以减轻肝和肾的损伤，而Bax的过度表达则可诱导细胞凋亡[13]。本实验的结果表明，缺氧组大鼠脑组织中Bax/Bcl2比值降低，诱导细胞凋亡，加重脑水肿，7-HEC可上调Bax/Bcl2比值，进而抑制细胞凋亡，起到抗高原脑水肿的作用。
细胞周期在细胞增殖和分裂中起着关键作用，其由两类蛋白精确调控，CDKs、cyclin作为关键的周期蛋白。这两类蛋白决定了细胞维持在停滞状态或继续进行细胞周期。细胞周期抑制已被证明可以提供神经保护，减少星形胶质细胞瘢痕形成和微胶质激活，并改善创伤性脑损伤后的运动和认知恢复[14]。在本实验中，缺氧环境可下调周期蛋白的表达，而7-HEC可上调周期蛋白的表达，对高原脑水肿起到一定的预防作用。
缺氧与自噬密切相关。缺氧条件下，会诱导自噬的发生。自噬是一种高度调控的连续过程，它是一种重要的程序性细胞死亡[15]。LC3蛋白与P62蛋白相互作用，是自噬的标志物。P62蛋白通常存在于自噬体中，并在自溶酶体形成时被降解[16]。LC3蛋白是哺乳动物自噬蛋白和自噬小体标记物，LC3B是自噬体标记的四种不同亚型中使用最广泛的一种。自噬受体包括P62等一系列连接泛素化底物和LC3的适配器，自噬体一旦形成，就会经历成熟阶段，然后与溶酶体融合，发生自噬。此外，P62还可调节细胞凋亡，主要通过选择性减少胞质中促凋亡蛋白来减轻细胞死亡，保护机体免受伤害[17]。在本实验中7-HEC可下调P62、上调LC3B的表达，从而促进自噬，保护机体免遭高原脑水肿损害。
凋亡、自噬、周期三种生物过程相互联系，相互影响，作用于机体，保障机体的正常运行。凋亡、自噬、周期相关因子的变化又会影响氧化应激通路的发生发展。在本实验中，7-HEC降低大鼠脑组织中MDA含量，上调SOD含量，从而抑制HACE引发的氧化应激；其还可上调周期和自噬蛋白的表达，从而增强大鼠脑神经元细胞的增殖活性，加速损伤细胞的自噬，保护机体免受HACE的损害。综上，7-HEC可抑制细胞凋亡和周期，增强自噬，进而抑制机体氧化应激，从而达到防护高原脑水肿的作用。
-
表 1 纳入的13项研究的基本信息
纳入文献 肿瘤类型 试验设计 药物名称 患者数 高血压发生数 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 ≥G3① 对照组 ≥G3② Wu[8] 小细胞肺癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 45 NA 6 3 NA NA Han[9] 非小细胞肺癌 Ⅲ期RCT 安罗替尼 安慰剂 294 143 199 40 24 0 Ma[10] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA 19 2 NA NA Chi[11] 软组织肉瘤 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 166 NA 70 8 NA NA Sun[12] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 58 NA 23 3 NA NA Tang[13] 骨癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA NR 8 NA NA Shan[14] 卵巢癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 14 NA 8 0 NA NA Zhou[15] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 舒尼替尼 90 43 45 12 29 11 Han[16] 非小细胞肺癌 Ⅱ期RCT 安罗替尼 安慰剂 60 57 33 6 3 0 Chi[17] 软组织肉瘤 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 158 75 99 30 NR NR Huang[18] 食管鳞状细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 110 55 NR 17 NR NR Wang[19] 小细胞肺癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 46 22 18 7 NR NR Chi[20] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 62 NR 29 NR NR NR 注：NA：不适用；NR：未报道；①试验组高血压≥G3的发生数；②对照组高血压≥G3的发生数。 
下载: 导出CSV
表 2 安罗替尼与其他VEGFR抑制剂高血压发生率的比较
序号 比较组别 所有等级高血压 高等级高血压 发生率（样本量） RR（90% CI） P 发生率（样本量） RR（90% CI） P 1 安罗替尼 47.1%(1035) 10.6% (1175) 2 索拉非尼 23.4% (3363) 2.91(2.51～3.37) <0.001 5.7% (3567) 1.96(1.50～2.31) <0.001 3 舒尼替尼 21.6% (4609) 3.23(2.80～3.72) <0.001 6.8% (4407) 1.62(1.30～2.03) <0.001 4 帕唑帕尼 35.9% (1242) 1.59(1.34～1.88) <0.001 6.5% (1286) 1.71(1.28～2.30) <0.001 5 凡德他尼 24.2% (1815) 2.78(2.37～3.28) <0.001 6.4% (1190) 1.73(1.28～2.34) <0.001 6 阿昔替尼 40.1% (1148) 1.33(1.12～1.58) <0.001 13.1% (1148) 0.79(0.61～1.02) 0.066 7 卡赞替尼 27.8% (1083) 2.31(1.93～2.76) <0.001 12.0% (1083) 0.87 (0.67～1.13) 0.290 注：表中RR值和P值均为安罗替尼与其他VEGFR抑制剂相比较；其他VEGFR抑制剂高血压发生率数据从已发表文献中提取。
下载: 导出CSV
-
[1] SHEN G S, ZHENG F C, REN D F, et al. Anlotinib: a novel multi-targeting tyrosine kinase inhibitor in clinical development[J]. J Hematol Oncol,2018,11(1):120-130. doi: 10.1186/s13045-018-0664-7 [2] WU S, CHEN J J, KUDELKA A, et al. Incidence and risk of hypertension with sorafenib in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Oncol,2008,9(2):117-123. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70003-2 [3] ZHU X L, STERGIOPOULOS K, WU S H. Risk of hypertension and renal dysfunction with an angiogenesis inhibitor sunitinib: systematic review and meta-analysis[J]. Acta Oncol,2009,48(1):9-17. doi: 10.1080/02841860802314720 [4] QI W X, LIN F, SUN Y J, et al. Incidence and risk of hypertension with pazopanib in patients with cancer: a meta-analysis[J]. Cancer Chemother Pharmacol,2013,71(2):431-439. doi: 10.1007/s00280-012-2025-5 [5] QI W X, SHEN Z, LIN F, et al. Incidence and risk of hypertension with vandetanib in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of clinical trials[J]. Br J Clin Pharmacol,2013,75(4):919-930. doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04417.x [6] QI W X, HE A N, SHEN Z, et al. Incidence and risk of hypertension with a novel multi-targeted kinase inhibitor axitinib in cancer patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Br J Clin Pharmacol,2013,76(3):348-357. doi: 10.1111/bcp.12149 [7] ZHANG X, SHAO Y J, WANG K J. Incidence and risk of hypertension associated with cabozantinib in cancer patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Expert Rev Clin Pharmacol,2016,9(8):1109-1115. doi: 10.1080/17512433.2016.1190269 [8] WU D, NIE J, HU W H, et al. A phase II study of anlotinib in 45 patients with relapsed small cell lung cancer[J]. Int J Cancer,2020. doi: 10.1002/ijc.33161 [9] HAN B, LI K, WANG Q, et al. Effect of anlotinib as a third-line or further treatment on overall survival of patients with advanced non-small cell lung cancer: the ALTER 0303 phase 3 randomized clinical trial[J]. JAMA Oncol,2018,4(11):1569-1575. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.3039 [10] MA J H, SONG Y, SHOU J Z, et al. Anlotinib for patients with metastatic renal cell carcinoma previously treated with one vascular endothelial growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor: a phase 2 trial[J]. Front Oncol,2020,10:664. doi: 10.3389/fonc.2020.00664 [11] CHI Y, SUN Y K, CAI J Q, et al. Phase II study of anlotinib for treatment of advanced soft tissues sarcomas[J]. J Clin Oncol,2016,34(15_suppl):11005. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.11005 [12] SUN Y K, CHI Y, TANG P Z, et al. Phase II study of anlotinib for treatment of advanced medullary thyroid carcinoma[J]. J Clin Oncol,2016,34(15_suppl):6015. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.6015 [13] TANG L N, NIU X H, WANG Z, et al. A phase II study of anlotinib in treating patients with relapsed or metastatic primary malignant bone tumor[J]. J Clin Oncol,2020,38(15_suppl):11525. doi: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.11525 [14] SHAN B E, SHEN W B, WANG H Y. Anlotinib in patients with recurrent platinum-resistant or refractory ovarian carcinoma: a prospective, single-arm, single-center, phase II clinical study[J]. J Clin Oncol,2020,38(15_suppl):6061. doi: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.6061 [15] ZHOU A P, BAI Y X, SONG Y, et al. Anlotinib versus sunitinib as first-line treatment for metastatic renal cell carcinoma: a randomized phase II clinical trial[J]. Oncol,2019,24(8):e702-e708. [16] HAN B H, LI K, ZHAO Y Z, et al. Anlotinib as a third-line therapy in patients with refractory advanced non-small-cell lung cancer: a multicentre, randomised phase II trial (ALTER0302)[J]. Br J Cancer,2018,118(5):654-661. doi: 10.1038/bjc.2017.478 [17] CHI Y, YAO Y, WANG S S, et al. Anlotinib for metastasis soft tissue sarcoma: a randomized, double-blind, placebo-controlled and multi-centered clinical trial[J]. J Clin Oncol,2018,36(15_suppl):11503. doi: 10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.11503 [18] HUANG J, XIAO J X, FANG W T, et al. Anlotinib in chemotherapy-refractory metastatic esophageal squamous cell carcinoma (ESCC): a randomized, double-blind, multicenter phase II trial[J]. J Clin Oncol,2019,37(4_suppl):95. doi: 10.1200/JCO.2019.37.4_suppl.95 [19] WANG Q, CHENG Y, LI K, et al. Effect of anlotinib in advanced small cell lung cancer patients previously received chemoradiotherapy: a subgroup analysis in ALTER 1202 trial[J]. J Thorac Oncol,2019,14(10):S211. [20] CHI Y, GAO M, TANG P Z, et al. Exploration of associations between adverse drug reactions and clinical outcomes in anlotinib treatment against medullary thyroid carcinoma (MTC): a subgroup analysis based on the ALTER01031 trial[J]. J Clin Oncol,2020,38(15_suppl):e18518. doi: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.e18518 [21] LIU B, DING F X, LIU Y, et al. Incidence and risk of hypertension associated with vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in cancer patients: a comprehensive network meta-analysis of 72 randomized controlled trials involving 30013 patients[J]. Oncotarget,2016,7(41):67661-67673. doi: 10.18632/oncotarget.11813 [22] KAMBA T, MCDONALD D M. Mechanisms of adverse effects of anti-VEGF therapy for cancer[J]. Br J Cancer,2007,96(12):1788-1795. doi: 10.1038/sj.bjc.6603813 [23] STACHON A, SCHLÜTER T, JUNKER K, et al. The secretion of endothelin-1 by microvascular endothelial cells from human benign prostatic hyperplasia is inhibited by vascular endothelial growth factor[J]. Growth Factors,2004,22(4):281-289. doi: 10.1080/08977190400004835 [24] AGARWAL M, THAREJA N, BENJAMIN M, et al. Tyrosine kinase inhibitor-induced hypertension[J]. Curr Oncol Rep,2018,20(8):65. doi: 10.1007/s11912-018-0708-8 [25] STEINGART R M, BAKRIS G L, CHEN H X, et al. Management of cardiac toxicity in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors[J]. Am Heart J,2012,163(2):156-163. doi: 10.1016/j.ahj.2011.10.018 [26] RHIAN M T, LANG N N. Hypertension and antiangiogenesis: The Janus Face of VEGF Inhibitors[J]. JACC: Cardio Oncology,2019,1(1):37-40. doi: 10.1016/j.jaccao.2019.08.010 [27] SI X Y, ZHANG L, WANG H P, et al. Management of anlotinib-related adverse events in patients with advanced non-small cell lung cancer: Experiences in ALTER-0303[J]. Thorac Cancer,2019,10(3):551-556. doi: 10.1111/1759-7714.12977 -
点击查看大图
计量
- 文章访问数: 3774
- HTML全文浏览量: 1689
- PDF下载量: 33
- 被引次数: 0
