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盐酸安罗替尼（AL3818）商品名福可维，是我国自主研发的1.1类新药。安罗替尼是一种以血管内皮生长因子受体（VEGFR）、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)、血小板衍生生长因子（PDGFR）、干细胞因子（c-kit）受体为靶点的新型口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）[1]。截止目前安罗替尼已获国家药品监督管理局(NMPA)批准，用于三线治疗非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），以及二线治疗软组织肉瘤（STS）。同时，安罗替尼单药或联合放化疗、PD-1/PDL-1治疗恶性肿瘤的多个临床试验正在开展中。预计会有越来越多的患者使用安罗替尼，因此亟需了解其不良反应特性。
与大部分VEGFR抑制剂相同，高血压也是安罗替尼常见的不良反应之一，然而，在临床试验中高血压发生率报道具有很大的差异。先前的荟萃分析(Meta-analysis)表明，使用VEGFR抑制剂与高血压发生风险增加相关[2-7]，但目前国内外暂无关于安罗替尼高血压发生率和发生风险的Meta分析报道。由于高血压控制不佳可能导致剂量下调、严重的心血管事件甚至危及生命的后果，所以确定与安罗替尼相关的高血压发生率和发生风险十分重要。本研究拟对已发表的临床试验进行Meta分析，以确定其总体发生率和风险。同时探索VEGFR抑制剂之间高血压发生的差异，这可能会为理解其潜在机制以及制定治疗策略提供更多的参考依据。
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英文以“anlotinib”“AL3818”“clinical trial”等为检索词，检索Pubmed、Cochrane Library、Embase数据库，同时检索美国临床肿瘤学会（ASCO）获得会议论文，通过ClinicalTrials.gov网站获得相关临床试验信息。中文以“安罗替尼”“福可维”“AL3818”“临床试验”等为检索词，检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务系统数据库。检索时间为建库至2020年7月，收集国内外公开发表的与安罗替尼相关的临床试验。
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纳入标准：①前瞻性Ⅱ期和Ⅲ期临床试验；②受试者经病理组织学或细胞学检查证实为癌症患者；③试验组使用安罗替尼单药；④结局指标至少包含以下其中一种：发生所有等级或高等级（≥3级）高血压事件。
排除标准：①重复发表的文献；②动物实验；③Ⅰ期临床试验；④回顾性研究；⑤观察性研究；⑥病例报道；⑦试验组联合用药；⑧未详细报道本研究定义的结局指标；⑨通讯或评论；⑩同一试验的亚组分析。
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由2名研究者独立进行文献筛选和数据提取，并进行交叉核对，如出现分歧则通过讨论或咨询第三方解决。对于每一项研究提取以下信息：第一作者姓名、恶性肿瘤种类、试验阶段和类型、治疗方案和对照方案、纳入分析的患者人数及总人数以及发生高血压事件的人数等。纳入的研究根据美国国家癌症研究所的统一评价标准（3.0或4.0版本；http://ctep.cancer.gov）对高血压事件进行评估和记录，高等级（≥3级）为严重的不良事件。
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采用R软件（3.6.0版本）中的meta程序包进行Meta分析，根据提取到的数据，计算与安罗替尼相关的高血压发生率及其95%置信区间（CI）。为了准确计算相对风险（RR）及其95% CI，仅纳入对照组为安慰剂的随机对照试验（RCT）的数据。采用I2和Q统计量评估纳入研究的异质性，I2≥50%，P<0.05表明异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，反之，使用固定效应模型进行合并分析。应用SPSS软件（26.0版本），分析比较安罗替尼与各种VEGFR抑制剂的高血压发生率。双侧P<0.05表示差异具有统计学意义。
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初筛后共获得文献170篇，经阅读文题和摘要后筛选出15篇文献，仔细阅读全文后，纳入符合入选标准的文献13篇。文献筛选流程见图1。
图 1 文献筛选流程图
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纳入的13项研究均为英文文献，包括6篇前瞻性单臂Ⅱ期临床试验，6篇Ⅱ期RCT临床试验，1篇Ⅲ期RCT临床试验，共纳入1387名（安罗替尼：1187人，安慰剂：200人）癌症患者进行Meta分析。纳入研究的基本特征详见表1。
表 1 纳入的13项研究的基本信息
纳入文献 肿瘤类型 试验设计 药物名称 患者数 高血压发生数 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 ≥G3① 对照组 ≥G3② Wu[8] 小细胞肺癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 45 NA 6 3 NA NA Han[9] 非小细胞肺癌 Ⅲ期RCT 安罗替尼 安慰剂 294 143 199 40 24 0 Ma[10] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA 19 2 NA NA Chi[11] 软组织肉瘤 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 166 NA 70 8 NA NA Sun[12] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 58 NA 23 3 NA NA Tang[13] 骨癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA NR 8 NA NA Shan[14] 卵巢癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 14 NA 8 0 NA NA Zhou[15] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 舒尼替尼 90 43 45 12 29 11 Han[16] 非小细胞肺癌 Ⅱ期RCT 安罗替尼 安慰剂 60 57 33 6 3 0 Chi[17] 软组织肉瘤 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 158 75 99 30 NR NR Huang[18] 食管鳞状细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 110 55 NR 17 NR NR Wang[19] 小细胞肺癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 46 22 18 7 NR NR Chi[20] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 62 NR 29 NR NR NR 注：NA：不适用；NR：未报道；①试验组高血压≥G3的发生数；②对照组高血压≥G3的发生数。 -
纳入11项研究共1035例病例用于分析，各个研究所有等级高血压发生率在13.3%～67.7%，发生率最低的是用于SCLC的Ⅱ期RCT临床试验[8]，发生率最高的是用于NSCLC的Ⅲ期RCT临床试验[9]。Meta分析显示纳入研究之间具有异质性(I2=88%, P<0.01)，因此使用随机效应模型合并，接受安罗替尼治疗的患者所有等级高血压的总发生率约为47.1%(95%CI:37.7%～56.6%)，结果见图2。
图 2 安罗替尼所有等级高血压不良反应发生率的森林图
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12项研究报道了接受安罗替尼的患者（合计1 125例）高等级高血压发生率，各项研究的高等级高血压发生率在0%～19.0%之间。Meta分析结果显示纳入研究之间存在异质性(I2=64%, P<0.01)，因此采用随机效应模型，合并得到安罗替尼高等级高血压总发生率约为10.6%(95%CI:7.4%～14.2%)，结果见图3。
图 3 安罗替尼高等级高血压不良反应发生率的森林图
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3项RCT研究详细记录了试验组和对照组高血压发生情况，2项对照组为安慰剂，1项对照组为舒尼替尼，为了明确安罗替尼与安慰剂相比高血压发生风险，仅纳入对照组为安慰剂的2项RCT研究。Meta分析结果如图4所示，I2=60%，P=0.11提示研究存在中等异质性，使用随机效应模型合并（RR=5.58, 95%CI:2.29～13.60, P<0.01）。图5为安罗替尼与安慰剂相比发生高等级高血压的相对危险度及Meta分析森林图，I2=0%，P=0.54，提示纳入的2项研究之间无异质性，采用固定效应模型合并（RR=27.78, 95%CI: 3.56～216.86, P<0.01）。
图 4 安罗替尼与安慰剂相比发生所有等级高血压的相对危险度的森林图
图 5 安罗替尼与安慰剂相比发生高等级高血压的相对危险度的森林图
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比较已发表的6个VEGFR抑制剂药物高血压发生率的Meta分析文献，进一步探讨了安罗替尼与其他VEGFR抑制剂高血压发生率的差异，表明安罗替尼高等级高血压发生率与阿昔替尼（RR=0.79, 95%CI:0.61, 1.02, P=0.066）和卡赞替尼（RR=0.87, 95%CI:0.67, 1.13, P=0.290）相似（见表2）。
表 2 安罗替尼与其他VEGFR抑制剂高血压发生率的比较
序号 比较组别 所有等级高血压 高等级高血压 发生率（样本量） RR（90% CI） P 发生率（样本量） RR（90% CI） P 1 安罗替尼 47.1%(1035) 10.6% (1175) 2 索拉非尼 23.4% (3363) 2.91(2.51～3.37) <0.001 5.7% (3567) 1.96(1.50～2.31) <0.001 3 舒尼替尼 21.6% (4609) 3.23(2.80～3.72) <0.001 6.8% (4407) 1.62(1.30～2.03) <0.001 4 帕唑帕尼 35.9% (1242) 1.59(1.34～1.88) <0.001 6.5% (1286) 1.71(1.28～2.30) <0.001 5 凡德他尼 24.2% (1815) 2.78(2.37～3.28) <0.001 6.4% (1190) 1.73(1.28～2.34) <0.001 6 阿昔替尼 40.1% (1148) 1.33(1.12～1.58) <0.001 13.1% (1148) 0.79(0.61～1.02) 0.066 7 卡赞替尼 27.8% (1083) 2.31(1.93～2.76) <0.001 12.0% (1083) 0.87 (0.67～1.13) 0.290 注：表中RR值和P值均为安罗替尼与其他VEGFR抑制剂相比较；其他VEGFR抑制剂高血压发生率数据从已发表文献中提取。 -
Egger检验和Begg检验结果显示，纳入分析的发生所有等级高血压事件（Egger检验：P=0.050，Begg检验：P=0.243）和高等级高血压事件（Egger检验：P=0.366,Begg检验：P=0.243）的相关文献未见明显发表偏倚。
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血管内皮生长因子（VEGF）是参与肿瘤血管生成的关键因子，目前VEGFR抑制剂是多种癌症的一线治疗药物。然而，在使用其治疗癌症的同时可能会诱发高血压，高血压不仅会增加心血管系统不良事件的发生风险，还可能累及其他系统，如导致肾脏损害、高血压性视网膜病变等[21]。
本研究共纳入1387例病例，研究结果提示接受安罗替尼治疗的癌症患者高血压发生率较高（所有等级47.1%, 95%CI:37.7%～56.6%；高等级10.6%, 95%CI:7.4%～14.2%）；与安慰剂相比，安罗替尼高血压发生风险显著增加（所有等级RR=5.58, 95%CI:2.29～13.60, P<0.01；高等级RR=27.78, 95%CI:3.56～216.86, P<0.01）。因此，在临床应用过程中应重视监测患者的血压，并根据血压的分级及时进行处理。
尽管有实验和临床证据表明VEGFR抑制剂与其发生高血压有直接的关系，但具体病理生理学和分子生物学机制尚不明确。其可能的机制包括：①VEGF通过促进内皮细胞释放一氧化氮（NO）从而产生血管扩张的效应，VEGFR抑制剂则会导致NO合成减少促进血管收缩，导致外周阻力增加和血压升高[22]；②内皮素-1分泌增加，导致全身血管阻力增加和高血压效应[23]；③VEGF可维持毛细血管网的完整性，当受到抑制时，可能会导致毛细血管的密度下降或结构疏松从而导致高血压[24]。
目前尚无关于使用VEGFR抑制剂治疗的患者血压管理的正式指南，美国国家癌症研究所药物研究委员会的心血管毒性小组建议[25]：①在开始VEGFR抑制剂治疗之前进行正式的心血管风险评估；②在整个治疗过程中监测血压和心脏毒性，在治疗初期更应密切监测；③积极管理早期出现的高血压和心脏毒性以预防长期心血管系统损害。
VEGFR抑制剂诱导血压升高治疗药物的选择应注意避免使用非二氢吡啶钙离子拮抗剂，因为其抑制CYP450 3A4，可能导致VEGFR抑制剂血药浓度升高，加剧VEGFR抑制剂诱导的高血压[26]。应避免同时使用CYP3A4抑制剂（如维拉帕米或地尔硫䓬等）。肾损害也是VEGFR抑制剂常见的不良反应，因此，控制安罗替尼所致的高血压最常用的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），若控制不佳，可以加用其他降压药（如钙离子拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂等）[27]。
不同VEGFR抑制剂高血压发生率有较大的区别，因此，笔者进一步分析了使用安罗替尼与其他VEGFR抑制剂发生高血压的差异。从表2可以看出，使用安罗替尼的患者高血压发生率均高于其他大部分VEGFR抑制剂（包括索拉非尼[2]、舒尼替尼[3]、帕唑帕尼[4]、凡德他尼[5]、阿昔替尼[6]和卡赞替尼[7]）。对于高等级高血压发生率，安罗替尼与阿昔替尼和卡赞替尼相似，高于其他VEGFR抑制剂。不同VEGFR抑制剂高血压发生率具有较大差异的原因可能是由于部分VEGFR抑制剂还作用于其他靶点，如安罗替尼作用于VEGFR、FGFR、PDGFR和c-kit[1]，而卡赞替尼作用于VEGFR和间质表皮转化因子受体[7]。然而，缺乏安罗替尼与其他VEGFR抑制剂大样本量的头对头临床研究，而且患者的基线特征可能会影响结局指标，所以应该谨慎解释这些结果。
本研究的局限性：①本研究为Meta分析，不是基于患者的原始数据进行分析，因此可能存在一些混杂因素；②纳入研究未描述基线的高血压发病率，这可能是导致Meta分析后高血压总体发生率较高的原因之一，然而，我们使用了RCT研究的数据进行RR值的合并，从而减少误差；③纳入的研究之间存在潜在的差异，如不同的肿瘤类型等，但纳入计算RR值的临床试验的癌种均为NSCLC；④纳入研究的数量有限；⑤大多数临床试验会排除控制不佳的高血压或重大心血管疾病的患者，因此高血压的发生率和严重程度在真实世界中可能会更高。
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本文首次对癌症患者接受安罗替尼治疗相关的高血压总体发生率和风险进行Meta分析，使用安罗替尼会显著增加发生高血压的风险，建议临床用药前进行系统的心血管风险评估，用药期间密切监测血压并根据其分级进行适当管理，特别是对于高危患者。选择治疗高血压药物时，需注意药物相互作用。安罗替尼为多靶点TKI，临床应用过程中也应关注与其他靶点相关的不良反应。仍需进一步开展大样本量的研究，以明确其可能发生的机制和与其相关的危险因素。
Incidence and risk of hypertension in cancer patients receiving anlotinib: Review and Meta-analysis
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摘要:
目的 为了明确癌症患者应用安罗替尼后高血压发生率和发生风险，同时比较安罗替尼与其他血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂之间高血压发生率的差异。 方法 检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、ASCO、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务系统数据库，收集与安罗替尼相关的前瞻性Ⅱ期和Ⅲ期且有准确记录高血压不良反应发生情况的临床试验，采用R软件（3.6.0版本）对安罗替尼高血压不良反应发生率和发生风险进行Meta分析，使用SPSS软件（26.0版本）比较安罗替尼与其他VEGFR抑制剂之间高血压发生率的差异。 结果 来自13项研究的1387名癌症患者被纳入Meta分析。使用安罗替尼的高血压总发生率约为47.1%（95% CI: 37.7%～56.6%），高等级高血压发生率约为10.6%（95% CI: 7.4%～14.2%），与安慰剂相比，安罗替尼可显著增加高血压发生风险（RR=5.58, 95% CI: 2.29～13.60, P<0.01）以及高等级高血压发生风险（RR=27.78, 95% CI: 3.56～216.86, P<0.01）。另外，安罗替尼高等级高血压发生率与阿昔替尼（RR=0.79, 95% CI: 0.61～1.02, P=0.066）和卡赞替尼（RR=0.87, 95% CI: 0.67～1.13, P=0.290）相似，其余均高于其他VEGFR抑制剂。 结论 在使用安罗替尼的癌症患者中，高血压发生率较高，且显著增加发生高血压风险，建议临床对血压进行密切监测并及时治疗。 -
关键词:
- 安罗替尼 /
- 癌症 /
- 血管内皮生长因子受体抑制剂 /
- 高血压 /
- 荟萃分析
Abstract:Objective To investigate the overall incidence and risk of hypertension in the treatment of cancer patients who receive anlotinib and compare the differences between anlotinib and other VEGFR inhibitors. Methods Pubmed, Embase, Cochrane Library, ASCO, CNKI, Wangfang, VIP and CBM databases were searched. Eligible studies were phase II and III prospective clinical trials on cancer patients who received anlotinib and had the hypertension data available. Meta-analysis for the incidence and risk of anlotinib was performed by using R software (version 3.6.0). SPSS software (version 26.0) was used to compare the difference between anlotinib and other VEGFR inhibitors. Results A total of 1387 cancer patients from 13 clinical trials were included in the Meta-analysis. The overall incidences of all grade and high grade hypertension in cancer patients who received anlotinib were about 47.1% (95%CI: 37.7%−56.6%) and 10.6% (95%CI: 7.4%−14.2%). The use of anlotinib was associated with significantly increased risk of all grade (RR=5.58, 95%CI: 2.29−13.60, P<0.01) and high grade hypertension (RR=27.78, 95%CI: 3.56−216.86, P<0.01). In addition, the incidence of high grade hypertension associated with anlotinib was similar to axitinib (RR=0.79, 95%CI: 0.61−1.02, P=0.066) and cabozantinib (RR=0.87, 95%CI: 0.67−1.13, P=0.290). The incidences of rest of other VEGFR inhibitors were lower than that of anlotinib. Conclusions There is a high incidence and significant risk of developing hypertension in cancer patients receiving anlotinib. Adequate monitoring and timely treatment of hypertension is recommended. -
Key words:
- anlotinib /
- cancer /
- VEGFR inhibitors /
- hypertension /
- Meta-analysis
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疲劳的定义为机体生理过程不能维持其机能在一特定水平上，或不能维持预定的运动强度[1]。由于疲劳的分子机制并不清楚，目前并无真正官方认可的抗疲劳药物。一些天然产物，如人参、红景天、大蒜等，以及营养补充剂，如维生素、矿物质和肌酸等，报道有抵抗肌肉疲劳、提高运动成绩的效应，但是效果缓慢而不显著[2]；苯丙胺、莫达非尼、咖啡因等药物虽能快速改善疲劳，但实质为中枢兴奋药，存在成瘾、耐受、改变生物节律等问题[3]。因此，抗疲劳药物的进一步研发，对改善生活质量、提升运动成绩、提高军事作业能力有重要意义。
组织糖原含量与疲劳的发生密切相关[4]。本课题组通过大规模化合物合成和筛选，获得了一个全新小分子化合物HMS-01，可以通过促进肝脏和肌肉组织糖原的储存，改善疲劳后组织损伤，显著增加肌肉耐力，发挥抗疲劳的作用。为了进一步了解HMS-01的药动学特点以及在组织中的分布，本课题组采用液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)技术[5-6]，研究建立灵敏、特异的测定血浆等生物样品中HMS-01浓度的分析方法，并开展HMS-01在大鼠体内的药动学研究，为后续药物研发提供理论依据。
1. 仪器与试药
1.1 仪器
Agilent 1290 InfinityⅡ液相色谱仪（Agilent Technologies，美国）、4000 Q-Trap型串联质谱仪(AB Sciex，美国)；低温高速离心机（Thermo，德国）；XW 80A型涡旋混合器（医大仪器，上海）；Mettler AE240十万分之一电子天平（梅特勒-托利多，瑞士）；Millipore-Q超纯去离子水净化仪（Millipore，美国）。
1.2 试药
HMS-01（西安秦申嘉合药物研究有限公司，批号HMS-1-1010-3）；罗红霉素（Sigma，CAS：2058-46-0）；乙腈（色谱纯，Fisher Chemical）；甲酸（色谱纯，Fisher Chemical）；其他试剂为市售分析纯。
2. 方法与结果
2.1 色谱条件
色谱柱为Gemini C18(50 mm×2.0 mm, 5 μm)，流动相：含5 mmol甲酸铵及1 mmol甲酸的水溶液(A)-含1 mmol甲酸的乙腈(B)，梯度洗脱，洗脱程序如下：0~2 min，90% A；2~6 min，5% A；6~8 min，90% A。流速：0.35 ml/min，柱温：25 ℃，进样量5μl，运行时间8 min。
2.2 质谱条件
采用ESI正离子模式，多反应离子监测模式(MRM)进行二级扫描；动态反应监测的离子对参数：HMS-01 772.5→614.5；罗红霉素（IS）837.5→158.1。离子源参数设置：干燥气温度350 ℃；干燥气流速10 L/min；雾化器压力40 psi；鞘气温度400 ℃；鞘气流速11 L/min；毛细管电压4 000 V；喷嘴电压500 V。HMS-01保留时间为2.834 min，罗红霉素保留时间为2.839 min，色谱图如图1所示。
图 1 典型质量色谱图A.空白大鼠血浆；B.空白大鼠血浆添加内标38.625 ng/ml；C.大鼠血浆中添加HMS-01低浓度样品（1.509 ng/ml）；D.大鼠血浆中添加HMS-01高浓度样品（618 ng/ml）；IS.罗红霉素2.3 标准曲线溶液的配制和质控样品的制备
精密称取HMS-01对照品772.5 mg，置于10 ml容量瓶中，加甲醇溶解并稀释至刻度，摇匀，得质量浓度为77.25 mg/ml对照品储备液。再采用逐级稀释法配置质量浓度为772.5、386.25、193.125、96.563、48.281、24.141、12.070、6.035、3.018、1.509、0.754 ng/ml的系列含对照品血浆溶液；随行质控样品中HMS-01的低、中、高质量浓度分别为3.09、30.9、618 ng/ml。以上溶液置于4 ℃冰箱备用。
2.4 血浆样品前处理方法
取50 μl血浆样品于离心管中，加入200 μl（含41.875 ng/ml的IS内标）乙腈溶液，涡旋60 s，4 ℃条件下3 000×g离心10 min，取上清液进样。
2.5 线性关系考察
按“2.3”项和“2.4”项中的方法制备标准曲线，平行操作5份，按上述LC-MS/MS条件，连续进样分析，以对照品浓度(X)为横坐标，HMS-01的峰面积与内标的峰面积比值(Y)为纵坐标，进行线性回归，得线性方程：
Y=0.009 3 X+0.005 08, r = 0.999 3，
线性范围为0.976~1 000 ng/ml，以信噪比为3或5时测得HMS-01的最低定量限均为976 pg/ml。
2.6 精密度试验
按“2.3”项和“2.4”项中的方法制备低、中、高3种浓度的质控样品，平行操作5份，连续3 d，计算实测浓度。如表1所示，精密度用相对标准偏差(RSD)表示，结果日内精密度RSD≤12%，日间精密度RSD≤9%；准确度以相对回收率表示，实测浓度与理论加入浓度的比值即为相对回收率。结果表明日内、日间结果准确度范围在87%~106%。
表 1 HMS-01在大鼠血浆中的精密度和准确度(n=5)浓度(ng/ml) 日内 日间 实测浓度(ng/ml) 精密度(%) 准确度(%) 实测浓度(ng/ml) 精密度(%) 准确度(%) 3.09 2.71±0.27 7.7 87.9 2.71±0.27 7.5 87.9 30.9 31.4±4.8 11.8 102 32.6±3.6 8.4 106 618 618±46 5.8 100 618±46 5.4 98.4 2.7 基质效应和提取回收率
按“2.3”项和“2.4”项中的方法制备低、高2种浓度含药血浆，平行操作6份；取空白血浆按“2.4”项下处理，甲醇代替内标溶液，取处理好的空白血浆样品加入相应浓度对照品溶液，使之浓度与待测物的峰面积理论浓度一致，分别制备6份；将待测化合物标准溶液用甲醇稀释，使之与待测物的峰面积理论浓度一致，进样6次。基质效应等于（含基质样品的峰面积）/（80%乙腈溶液的峰面积），提取回收率等于（待测物的峰面积）/（含基质样品的峰面积），考察内标的基质效应和提取回收率操作步骤同上。低、高两种浓度待测物及内标提取回收率均在60%~75%之间，基质效应均在5.6%~6.1%之间，具体结果见表2。
表 2 待测物基质效应和提取回收率(n=6)待测物 浓度(ng/ml) 提取回收率(%) 基质效应(%) HMS-01 3.09 68±3 6.1 618 63±4 5.7 内标 3.35 73±2 6.1 670 73±2 5.6 2.8 稳定性试验
按“2.3”项和“2.4”项中的方法制备低、高2种浓度含药血浆，分别考察样品前处理后室温放置24 h，3次冻融循环以及-70 ℃保存30 d的稳定性，测定样品浓度，计算平均值，并计算RSD(%)及相对偏差RE(%)，计算公式：RE%=（实测值−真实值）/真实值×100%。结果见表3。测定结果的RE范围为2%~17%，RSD均小于7%，表明样本稳定性良好。
表 3 样品稳定性(n =3)条件 浓度(ng/ml) RSD(%) RE(%) 室温24 h 3.09 3.7 16.5 618 1.0 2.6 3次冻融循环 3.09 6.7 4.5 618 0.6 5.9 –70 ℃保存30 d 3.06 6.8 8.7 6.18 0.6 10.1 2.9 HMS-01药动学研究
SD大鼠12只，分成2组，每组6只，雌雄各半。给药前禁食12 h，自由饮水。按30 mg/kg的剂量单次灌胃、1 mg /kg的剂量单次静注给药。灌胃给药的，于给药前和给药后5、10、20、30 min和1、1.5、2、4、6、8、10、12、24 h分别眼眶采血约100 µl；静注给药的，于给药前和给药后3、8、15、30 min和1、2、3、4、6、8、10、12、24 h分别眼眶采血约100 µl。血液用1%肝素抗凝，8 000×g离心5 min，分离血浆。–70 ℃保存待测。采血过程冰浴避光，以防止光对药物稳定性产生影响。
大鼠单次静注给予1 mg/kg HMS-01后的药动学参数（非房室模型）总结于表4。大鼠静脉注射1 mg/kg HMS-01后，雄、雌大鼠药动学参数血浆浓度-时间曲线下面积（AUC）、平均清除率（CL）显示有极显著性差异（P<0.01），药动学参数血浆消除半衰期（t1/2）、表观分布容积（V）均呈显著性差异（P<0.05）。雄性大鼠AUC0-t为221 ng·h/ml，CL为4.53 L/h·kg，为大鼠肝脏血流量（约3.3 L/h·kg）的137%，体内清除快， t1/2约为0.786 h，V为5.13 L/kg；雌性大鼠AUC0-t为409 ng·h/ml，CL为2.41 L/h·kg，为大鼠肝脏血流量的73%，体内清除较快， t1/2约为1.27 h，V为3.82 L/kg。
表 4 大鼠静注1 mg/kg HMS-01后血浆药动学参数($ \bar { x}\pm { s}$ ，n=6)性别 AUC0-t (ng·h/ml) AUC0-∞ (ng·h/ml) MRT0-∞ (t/h) t1/2z (t/h) CLz (L/h·kg) Vz (L/kg) cmax (ng/ml) 雄性 221±12.6 221±12.4 0.776±0.022 0.786±0.039 4.53±0.252 5.13±0.388 491±112 雌性 409±23.3** 416±21.0** 1.270±0.115 1.090±0.141* 2.41±0.120** 3.82±0.666* 571±55.1 合计 315±105 319±108 1.030±0.282 0.940±0.193 3.47±1.17 4.47±0.871 531±90.3 大鼠单次灌胃给予30 mg/kg HMS-01后的药动学参数（非房室模型）总结见表5。灌胃给予30 mg/kg HMS-01后，雄、雌大鼠药动学参数AUC显示有极显著性差异（P<0.01），药动学参数CL、F显示有显著性差异（P<0.05）。在大鼠体内血浆浓度达峰时间tmax为1.17 h，达峰浓度cmax为1 243 ng/ml，消除半衰期t1/2为2.00 h。雄、雌大鼠AUC0-t分别为2 271和8 529 ng·h/ml，生物利用度分别为34.3%和69.5%。
表 5 大鼠灌胃30 mg/kg HMS-01后血浆药代动力学参数($\bar { x}\pm { s}$ ，n=6)性别 AUC0-t (ng·h/ml) AUC0-∞ (ng·h/ml) MRT0-∞ (t/h) t1/2z (t/h) tmax (t/h) CLz/F (L/h·kg) Vz/F (L/kg) cmax (ng/ml) F（%） 雄性 2 271±666 2 279±667 2.58±0.156 1.43±0.130 1.17±0.289 14.00±4.31 28.5±7.04 729±263 34.3±10.1 雌性 8 529±1 920** 9 071±1 529** 4.79±1.39 2.58±1.060 1.17±0.289 3.38±0.629* 13.1±7.78 1757±584 69.5±15.6* 合计 5 400±3 661 5 675±3 867 3.68±1.50 2.00±0.924 1.17±0.258 8.69±6.44 20.8±10.7 1 243±694 51.9±22.6 3. 讨论
HMS-01在大鼠体内的药动学过程存在显著的性别差异。口服吸收的比较，雌性大鼠的生物利用度远高于雄性，体内的清除速率方面，雌性比雄性慢，与此同时，HMS-01在雌性体内的半衰期也更长。存在性别差异的原因有待进一步深入研究。本实验采用的分析方法的特异性、灵敏性、准确性、精密度及稳定性均满足定量分析的要求。鉴于HMS-01在大鼠血浆中不稳定的情况，在做动物实验时，课题组将采取以下措施：全血采集后立刻在4 ℃下离心2 min获取血浆，随即立刻取50 µl血浆样品加入至200 µl含内标的乙腈中，从而阻断血浆中的水解酶对化合物进行水解。
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表 1 纳入的13项研究的基本信息
纳入文献 肿瘤类型 试验设计 药物名称 患者数 高血压发生数 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 ≥G3① 对照组 ≥G3② Wu[8] 小细胞肺癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 45 NA 6 3 NA NA Han[9] 非小细胞肺癌 Ⅲ期RCT 安罗替尼 安慰剂 294 143 199 40 24 0 Ma[10] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA 19 2 NA NA Chi[11] 软组织肉瘤 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 166 NA 70 8 NA NA Sun[12] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 58 NA 23 3 NA NA Tang[13] 骨癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 42 NA NR 8 NA NA Shan[14] 卵巢癌 Ⅱ期 单臂 安罗替尼 NA 14 NA 8 0 NA NA Zhou[15] 转移性肾细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 舒尼替尼 90 43 45 12 29 11 Han[16] 非小细胞肺癌 Ⅱ期RCT 安罗替尼 安慰剂 60 57 33 6 3 0 Chi[17] 软组织肉瘤 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 158 75 99 30 NR NR Huang[18] 食管鳞状细胞癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 110 55 NR 17 NR NR Wang[19] 小细胞肺癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 46 22 18 7 NR NR Chi[20] 甲状腺髓样癌 Ⅱ期 RCT 安罗替尼 安慰剂 62 NR 29 NR NR NR 注：NA：不适用；NR：未报道；①试验组高血压≥G3的发生数；②对照组高血压≥G3的发生数。 
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表 2 安罗替尼与其他VEGFR抑制剂高血压发生率的比较
序号 比较组别 所有等级高血压 高等级高血压 发生率（样本量） RR（90% CI） P 发生率（样本量） RR（90% CI） P 1 安罗替尼 47.1%(1035) 10.6% (1175) 2 索拉非尼 23.4% (3363) 2.91(2.51～3.37) <0.001 5.7% (3567) 1.96(1.50～2.31) <0.001 3 舒尼替尼 21.6% (4609) 3.23(2.80～3.72) <0.001 6.8% (4407) 1.62(1.30～2.03) <0.001 4 帕唑帕尼 35.9% (1242) 1.59(1.34～1.88) <0.001 6.5% (1286) 1.71(1.28～2.30) <0.001 5 凡德他尼 24.2% (1815) 2.78(2.37～3.28) <0.001 6.4% (1190) 1.73(1.28～2.34) <0.001 6 阿昔替尼 40.1% (1148) 1.33(1.12～1.58) <0.001 13.1% (1148) 0.79(0.61～1.02) 0.066 7 卡赞替尼 27.8% (1083) 2.31(1.93～2.76) <0.001 12.0% (1083) 0.87 (0.67～1.13) 0.290 注：表中RR值和P值均为安罗替尼与其他VEGFR抑制剂相比较；其他VEGFR抑制剂高血压发生率数据从已发表文献中提取。
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