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氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析

平伟,  王伟,  宋巍,  李盼红,  刘小娟

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文章导航 > 药学实践与服务  > 2021 >  39(4): 362-365
平伟, 王伟, 宋巍, 李盼红, 刘小娟. 氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析[J]. 药学实践与服务, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
引用本文: 平伟, 王伟, 宋巍, 李盼红, 刘小娟. 氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析[J]. 药学实践与服务, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
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PING Wei, WANG Wei, SONG Wei, LI Panhong, LIU Xiaojuan. The therapeutic effects of tranexamic acid in total knee arthroplasty during perioperative period[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
Citation: PING Wei, WANG Wei, SONG Wei, LI Panhong, LIU Xiaojuan. The therapeutic effects of tranexamic acid in total knee arthroplasty during perioperative period[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
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氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析

doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020

  • 定州市人民医院骨二科，河北 定州，073000

详细信息
    作者简介:

    平　伟，副主任医师，本科，研究方向：骨科学，Email：13930235095@163.com，Tel：13930235095

    通讯作者: 王　伟，副主任医师，本科，研究方向：骨科学，Email：2072214918@qq.com，Tel：13933222263

  • 中图分类号: R619.1

The therapeutic effects of tranexamic acid in total knee arthroplasty during perioperative period

  • Department of Orthopedics, Dingzhou People's Hospital, Dingzhou 73000, China

摘要

  • 摘要:   目的  分析氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果。  方法  以2018年12月至2020年3月本院关节外科收治的老年膝骨关节炎患者120例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组采用全膝关节置换术进行治疗，观察组在全膝关节置换术的术中和术后分别使用氨甲环酸注射液进行治疗，均使用1次，两组术后均随访6个月。比较两组手术相关指标，术前和术后48 h凝血功能，术前和术后6个月膝关节功能，统计两组住院期间并发症发生情况。  结果  观察组患者术中失血量、隐性失血量、术后引流量均低于对照组（P<0.05），且术后引流时间、创面干燥时间、创面愈合时间均短于对照组（P<0.05）。与术前比较，术后48 h两组凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）和全血纤维蛋白原（FIB）比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与术前比较，术后6个月两组疼痛情况、行走稳定情况、行走距离、行走辅助、伸屈情况、肌力水平得分均升高，观察组高于对照组（P<0.05）。观察组患者并发症总发生率为8.33%，对照组患者并发症总发生率为13.33%，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。  结论  氨甲环酸可有效减少老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术中失血，降低术后引流量，缩短术后引流时间，促进创面愈合，同时改善患者膝关节功能，且对凝血功能影响小，术后并发症少。
    Abstract:   Objective  To evaluate the application value of tranexamic acid in total knee arthroplasty.  Methods  120 elderly patients with knee osteoarthritis admitted to Department of Joint Surgery in our hospital from December 2018 to March 2020 were selected as study subjects. They were divided into the control group and the observation group by random number table method, with 60 patients in each group. The control group was treated with total knee arthroplasty. The observation group received one tranexamic acid injection during and after total knee arthroplasty. Both groups were followed up for 6 months after the operation. The operation-related indexes in two groups, preoperative and postoperative coagulation function 48 h after operation, preoperative and postoperative knee joint function 6 months after operation were compared. The incidence of complications during hospitalization in the two groups was counted.  Results  The intraoperative blood loss, hidden blood loss and postoperative drainage volume of the observation group were lower than those in the control group (P<0.05). The postoperative drainage time, drying time and wound healing time in the observation group were all shorter than those in the control group (P<0.05). There was no significant difference in prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (APTT) and whole blood fibrinogen (FIB) between two groups before the surgery and 48 h after operation (P>0.05). No statistically significant difference was observed between the two groups (P>0.05). Compared with those before operation, the pain, walking stability, walking distance, walking assistance, flexor extension and muscle strength scores of the subjects in the two groups increased 6 months after the operation. The index scores in the observation group were higher than those in the control group (P<0.05). During the treatment, the total complication rate was 8.33% in the observation group and 13.33% in the control group, with no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).  Conclusion  Tranexamic acid can effectively reduce blood loss, postoperative drainage volume, and postoperative drainage time in total knee arthroplasty for elderly patients with knee osteoarthritis. It promotes wound healing, improves knee joint function, and has little effect on coagulation function and less postoperative complications.

  • 扶正化瘀胶囊（旧名扶正化瘀方）是针对肝纤维化“正虚血瘀”的基本病机研制而成的[1],该复方由丹参、桃仁、五味子、冬虫夏草、绞股蓝、松花粉六味药材组成[2-7]，丹参在方中活血祛瘀作为君药,冬虫夏草补虚损、益精气，桃仁助丹参活血祛瘀，共为臣药，松花粉益气润燥，绞股蓝清热解毒，两者共为佐药；五味子味酸，为引经使药。从中医角度出发，丹参、冬虫夏草、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子这六味药材的药效物质基础主要包含脂溶性的丹参酮类和水溶性的丹酚酸类、多糖、甾醇、多种氨基酸、多种维生素、挥发油、木脂素等物质。以上六味药合用共奏活血化瘀、益精养肝之功效，适用于肝纤维化证属“瘀血阻络，肝肾不足”者[8]。其临床疗效显著，已受国家发明专利保护，获得国家中药Ⅲ类新药证书。而且2006年扶正化瘀片通过美国食品药品监督管理局审批，免于进行Ⅰ期临床，直接进入Ⅱ期临床试验，并在2013年圆满完成Ⅱ期临床实验，成为肝病领域中首个通过美国Ⅲ期临床试验的中成药[9]，将来也有望成为第一个获准进入美国主流医药市场的复方中药。(标红的5处字体均用罗马字)

    该复方在我国已使用多年，但由于其组分复杂，一直缺乏系统性研究，尽管目前关于该复方作用机制报道较多[10-15]，然而对于整个复方的入血成分还未见报道。而且复方组成复杂，比分析单位药材的入血成分更困难，因此，明确扶正化瘀胶囊各部分的入血成分对于该复方治疗效果、作用机制的深入研究具有重要意义。

    UHPLC和Q-TOF/MS的串联技术在中药复方等复杂体系研究中占有一定优势，该技术集色谱的高效分离能力和质谱的高灵敏、高分辨、强定性能力于一体，已经成为中药复方化学成分分析和鉴定的有效手段之一[16-18]。本实验采用UHPLC-QTOF/MS技术首次对扶正化瘀胶囊中的入血成分进行快速分析，并对其成分进行药材归属鉴定，进一步阐明了扶正化瘀胶囊的药效物质基础，具有重要的临床意义。

    1.   材料与方法

    1.1   仪器与试剂

    Agilent 1290 Infinity 液相系统，包括G4220A四元泵、G4226自动进样器G1316C柱温箱（安捷伦科技有限公司，美国）；Agilent 6538 UHD and Accurate-Mass Q-TOF/MS质谱仪，配有标准电喷雾离子源（ESI）及MassHunter Qualitative Analysis Software 分析工作站（安捷伦科技有限公司，江苏）；JY10001十万分之一电子天平（精密科学仪器有限公司，上海）；Heal Force SMART-N 超纯水机（力康生物医疗科技控股有限公司，香港）；Micro 17高速离心机（Thermo Fisher Scientific，美国）；甲醇、乙腈均为色谱纯试剂（Merck，德国），甲酸为色谱级试剂（ROE scientific INC，美国），水为实验室制备的超纯水，其他试剂均为分析级。

    1.2   药品与试剂

    丹参素、丹酚酸B、二氢丹参酮I、丹酚酸A、五味子乙素、苦杏仁苷、腺苷、五味子醇甲、绞股蓝皂苷XLIX、山奈酚对照品（一飞生物科技有限公司，纯度≥98%），批号分别为：76822-21-4、121521-90-2、87205-9-0、96574-01-5、61281-37-6。扶正化瘀胶囊（黄海制药有限责任公司，上海）购于益丰大药房，批号分别为：161220、170640、171116。

    1.3   混合对照品溶液的制备

    取丹参素、丹酚酸B、二氢丹参酮I、丹酚酸A、五味子乙素对照品适量，精密称定后，用甲醇溶解并定容成10 mg/ml的对照品储备液。吸取各对照品溶液适量，用甲醇稀释成各对照品浓度约2 mg/ml的对照品混合溶液。

    1.4   血清样品的采集

    称取扶正化瘀胶囊适量，配制成浓度为0.3 g/ml的混悬水溶液，供大鼠灌胃使用。取雄性SD大鼠6只，随机分为两组（空白组和给药组），给药前12 h禁食、不禁水，按照给药体积4 ml/kg（0.3 g/ml，临床4倍剂量）灌胃给药样品，空白组灌胃蒸馏水。给药23 min后采用眼眶取血约1.5 ml置离心管中，静置1 h后，离心（3 500 r/min，10 min）后取上清液约0.5 ml，−80 ℃冷冻保存。

    1.5   血清样品制备

    精确吸取50 μl血清，溶于150 μl 含有内标的100%甲醇中，涡旋30 s，静置5 min，于4 ℃、1 000 r/min离心10 min，取上清液，即得血清样品。

    1.6   色谱条件

    色谱柱：ACQUITY UPLCHSS T3（2.1 mm×100 mm，1.8 μm，Waters Corporation，Ireland）。流动相由0.1%甲酸水溶液（A）-0.1%甲酸乙腈溶液（B）组成。梯度洗脱条件：0~3 min，2%B；3~18 min，2%~50%B；18~22 min，50%~95% B；22~25 min，95%B。平衡时间为10 min，流速为0.40 ml/min，分析所用时间为25 min。进样体积设置为3 μl，柱温箱温度为40 ℃，自动进样器的温度为4 ℃。

    1.7   质谱条件

    电喷雾离子源采用正、负离子模式。正离子模式条件：毛细管电压4 V；干燥气体流速11 L/min；干燥气体温度350 ℃；雾化器压力45 psig；碎片电压120 V；skimmer电压60 V。质谱采集范围从100~1 100 m/z ，参比离子为121.051和922.010 m/z。负离子模式下，除了毛细管电压为 3.5 kV，其余条件与正离子模式相同。负离子模式下的参比离子分别为 119.036 3 和 966.000 7 m/z。

    1.8   扶正化瘀胶囊化学成分数据库的建立

    根据国内外已有的专业数据库TCM@taiwan、TCMID（traditional Chinese medicine integrative database）和上海中科院化学专业数据库及相关研究文献，共收集了扶正化瘀胶囊六味药材中801个化学成分。利用Agilent公司研发的“Formula-Database-Generator”软件，通过各化学成分包含碳、氢、氧的个数，计算化合物精确的相对分子质量，建立化学成分的分子式和相对分子质量的数据库。

    2.   结果与讨论

    2.1   血清样品总离子流图

    精密吸取扶正化瘀胶囊血清样品溶液和对照品混合溶液200 μl于进样小瓶，按照上述质谱和色谱测试条件进行样品分析。同时检测空白血清、混合对照品溶液和含药血清在正离子检测模式下的总离子流图，如图1所示。

    图  1  空白血清（A）、混合对照品溶液（B）、含药血清（C）在正离子模式下的总离子流图
    1. 丹参素；2. 丹酚酸B；3. 二氢丹参酮I；4. 丹酚酸A；5. 五味子乙素；6. 苦杏仁苷；7. 腺苷；8. 五味子醇甲；9. 绞股蓝皂苷XLIX；10. 山柰酚
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    2.2   利用对照品鉴别化合物

    利用实验中已有的对照品，无差别鉴别出血清中二氢丹参酮I（峰3）、五味子乙素（峰5），如图1B、1C。

    2.3   化合物鉴别

    以正离子模式下3号峰二氢丹参酮I为例，说明扶正化瘀胶囊中的色谱峰鉴别过程。TIC图中的保留时间为10.453 min（图1B），色谱峰显示的准分子离子峰为279.101，利用Qualiative Analysis软件分析工具（calculator）精确计算质量数可能的元素组成（<5 ppm），结合数据库内已知的化合物质核比，可以初步确定分子式为C18H14O3。通过计算准分子离子的核素分布情况，得出同位素分布的理论值与实际值吻合良好，确定此峰为二氢丹参酮I（图2）。

    图  2  正离子模式下二氢丹参酮Ⅰ的准确分子质量及同位素分布图
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    2.4   扶正化瘀胶囊中入血成分的鉴别结果

    根据飞行时间质谱测得的精确相对分子质量，比对所建的扶正化瘀胶囊化学成分数据库，应用 Qualiative Analysis质谱分析软件计算分子组成，将理论值与实测值进行比对，结合上述对照品鉴别结果及相关文献报道[19-20]，对扶正化瘀胶囊血清供试品在正、负离子模式下所得的色谱图中色谱峰进一步分析，其中，血清供试品在正离子模式下初步鉴别出43个化学成分，结果见表1。在负离子模式下初步鉴别出10个化学成分，结果见表2。其中，正、负离子模式下均有响应的有4个（表中标①）。对于化学成分的药材归属，见表1。

    表  1  入血化学成分的正离子模式鉴别结果
    编号保留时间 (t/min)化合物名称分子式M+X理论分子量(m/z)实际分子量(m/z)误差(ppm)归属药材
    110.157dihydrokaranoneC15 H22 O(M+H)+219.174 1219.174 32.01Salvia miltiorrhiza Bge.
    210.453dihydrotanshinone IC18 H14 O3(M+H)+279.101 0279.101 40.29Salvia miltiorrhiza Bge.
    312.031salvianonolC18 H20 O4(M+H)+301.141 7301.141 35.72Salvia miltiorrhiza Bge.
    410.009isocryptotanshinone IIC19 H20 O3(M+H)+297.148 1297.148 11.49Salvia miltiorrhiza Bge.
    511.078sugiolC20 H28 O2(M+H)+301.216 0301.216 00.78Salvia miltiorrhiza Bge.
    611.636salviolC20 H30 O2(M+H)+303.231 9303.232 2−0.13Salvia miltiorrhiza Bge.
    712.762dihydrovalepotriateC22 H32 O8(M+H)+425.216 3425.215 12.87Salvia miltiorrhiza Bge.
    87.2324-methyl salicylaldehydeC8 H8 O2(M+H)+137.059 9137.059 80.05Salvia miltiorrhiza Bge.
    91.168nicotinamideC6 H6 N2 O(M+H)+123.055 1123.054 12.14Cordyceps sinensis
    100.642histidine①C6 H9 N3 O2(M+H)+156.075 8156.076 81.52Cordyceps sinensis
    111.061valineC5 H11 N O2(M+H)+118.086 2118.086 20.61Cordyceps sinensis
    121.357adenosineC10 H13 N5 O4(M+H)+268.104 2268.104 4−0.54Cordyceps sinensis
    130.765arginineC6 H14 N4 O2(M+H)+175.118 7175.118 82.03Cordyceps sinensis
    140.634lysineC6 H14 N2 O2(M+H)+147.112 9147.112 8−0.45Cordyceps sinensis
    159.590cis-9-octadecenoic acidC18 H34 O2(M+NH4)+300.289 2300.289 41.78Cordyceps sinensis
    169.360octadecanoic acidC18 H36 O2(M+NH4)+302.305 4302.305 1−0.76Cordyceps sinensis
    171.751leucineC6 H13 N O2(M+H)+132.102 1132.101 3−1.57Cordyceps sinensis
    181.361pedatisectine BC5 H5 N5(M+H)+136.062 2136.061 81.02Cordyceps sinensis
    198.259linoleic acidC18 H32 O2(M+NH4)+298.274 0298.274 10.9Cordyceps sinensis
    201.102methionineC5 H11 N O2 S(M+H)+150.058 5150.058 4−0.61Cordyceps sinensis
    2110.979linoleic acidC18 H32 O2(M+NH4)+298.273 9298.274 12.57Semen Persicae
    224.726glucoseC6 H12 O6(M+H)+181.070 5181.070 80.95Semen Persicae
    239.648GA17①C20 H26 O7(M+Na)+401.158 3401.159 2−2.24Semen Persicae
    245.194prunasin①C14 H17 N O6(M+Na)+318.095 6318.096 0−1.94Semen Persicae
    259.623gomisin RC22 H24 O7(M+H)+401.158 5401.159 12.71Schisandra chinensis Fructus
    2611.1682-(2-phenyl cyclohexyloxy) ethanolC14 H20 O2(M+Na)+243.135 3243.135 81.78Schisandra chinensis Fructus
    279.911deangeloylgomisin FC23 H28 O8(M+Na)+455.168 9455.168 2−0.19Schisandra chinensis Fructus
    2812.524schisandrin BC23 H28 O6(M+Na)+423.177 5423.177 61.88Schisandra chinensis Fructus
    298.333gomisin QC24 H32 O8(M+Na)+471.198 1471.198 21.56Schisandra chinensis Fructus
    309.130(±)-gomisin m1C22 H26 O6(M+Na)+409.161 8409.161 80.64Schisandra chinensis Fructus
    3111.9731,1alpha,4,5,6,7,7alpha,7beta-octahydro-1,1,7,7alpha-tetramethyl-2h-cyclopropa (alpha)-naphthalen-2-oneC14 H22 O(M+H)+207.174 9207.174 2−2.61Schisandra chinensis Fructus
    326.8701-phenyl-1,3-butanedionC10 H10 O2(M+H)+163.075 5163.075 8−1.40Schisandra chinensis Fructus
    3310.839geranyl acetateC12 H20 O2(M+H)+197.153 8197.153 51.07Schisandra chinensis Fructus
    3411.110tigloylgomisin PC28 H34 O9(M+NH4)+532.254 3532.253 80.22Schisandra chinensis Fructus
    357.322citronellyl acetateC12 H22 O2(M+NH4)+216.195 3216.195 42.48Schisandra chinensis Fructus
    360.814gama-octalactoneC8 H14 O2(M+NH4)+160.133 0160.132 90.27Schisandra chinensis Fructus
    379.607gomisin DC28 H34 O10(M+Na)+553.204 2553.203 90.61Schisandra chinensis Fructus
    3810.2481,1α,2,4,6,7,7α,7β-octahydro-1,1,7,7α-tetra-methyl-5h-cyclopropa (α)-naphthalen-5-oneC15 H22 O(M+H)+219.173 7219.174 32.92Schisandra chinensis Fructus
    399.935phenyl-2-propanoneC9 H10 O(M+H)+135.080 2135.080 21.81Schisandra chinensis Fructus
    4011.834prehispanolone①C20 H30 O3(M+H)+319.226 3319.225 72.56Schisandra chinensis Fructus
    419.919psilostachyinC15 H20 O5(M+H)+281.137 9281.138 41.67Schisandra chinensis Fructus
    4211.324santlic acidC15 H22 O2(M+H)+235.168 3235.170 50.58Schisandra chinensis Fructus
    437.355gomisin AC23 H28 O7(M+H)+417.190 6417.190 30.23Schisandra chinensis Fructus
    　　注：“①”表示正、负离子模式下都已鉴别出。
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    表  2  入血化学成分的负离子模式鉴别结果
    编号保留时间 (t/min)化合物名称分子式M-X理论分子量(m/z)实际分子量(m/z)误差(ppm)归属药材
    16.795tanshindiol CC18 H16 O5(M+COOH)−357.098 9357.099 7−1.34Salvia miltiorrhiza Bge.
    213.681paramiltioic acidC19 H24 O5(M+COOH)−377.161 6377.161 9−1.84Salvia miltiorrhiza Bge.
    30.812histidine①C6 H9 N3 O2(M-H)−154.062 6154.061 2−2.28Cordyceps sinensis
    40.764glutamic acidC5 H9 N O4(M-H)−146.045 7146.044 91.02Gynostemma pentaphyllum (Thunb.) Makino
    513.632GA17①C20 H26 O7(M-H)−377.161 6377.161 9−2.18Semen Persicae
    63.714GA19C20 H26 O6(M+COOH)−407.171 9407.171 70.02Semen Persicae
    713.632GA119C19 H24 O5(M+COOH)−377.161 6377.161 9−2.48Semen Persicae
    85.209prunasin①C14 H17 N O6(M+COOH)−340.102 9340.102 30.40Semen Persicae
    911.060prehispanolone①C20 H30 O3(M-H)−317.211 5317.210 92.19Schisandra chinensis Fructus
    1014.158schisandroneC21 H24 O5(M-H)−355.156 4355.156 6−2.79Schisandra chinensis Fructus
    　　注：“①”表示正、负离子模式下都已鉴别出。
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    3.   结论

    本研究首次运用UHPLC-Q-TOF/MS对扶正化瘀胶囊入血成分进行分析，该方法效率高、稳定性好、灵敏度高，能快速检测出含量较低的化学成分，优于其他方法。利用该技术快速初步鉴别出扶正化瘀胶囊血清供试品共49个化学成分，推测其可能为扶正化瘀胶囊发挥药效的物质基础。已鉴别出的化学成分主要集中在丹参、冬虫夏草，符合中药复方“君臣佐使”的配伍原则。为进一步探究其作用机制，拟进一步从 49 种入血成分筛选出抗肝纤维化的体内、外活性测试，期望筛选出具有抗肝纤维化的活性单体。该研究进一步将相应物质的色谱峰明确化，为扶正化瘀胶囊的深入研究奠定了良好基础。

  • 表  1  两组手术相关指标比较($\;\bar x \pm s$)

    组别n术中失血量(V/ml)隐性失血量(V/ml)术后引流量(V/ml)术后引流时间(t/d)创面干燥时间(t/d)创面愈合时间(t/d)
    对照组60188.38±21.75600.36±60.37310.43±47.385.62±1.032.86±0.5516.35±2.35
    观察组60173.27±19.05417.43±53.28250.36±39.283.26±0.262.01±0.4114.26±2.71
    t值− 4.04817.598 7.56017.208 9.598 4.513
    P−<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
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    表  2  两组手术前后凝血功能比较($\;\bar x \pm s$)

    凝血功能指标对照组（n=60）观察组（n=60）
    术前术后48 h术前术后48 h
    APTT(t/s)39.61±4.1938.19±3.4839.27±3.9538.47±3.52
    PT(t/s)15.66±2.4415.45±2.6715.62±2.3715.43±2.75
    FIB(g/L)3.96±0.273.69±0.293.98±0.363.74±0.32
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    表  3  两组手术前后膝关节功能比较($\;\bar x \pm s$)

    膝关节功能指标对照组（n=60）观察组（n=60）
    术前术后6月术前术后6月
    疼痛程度13.49±4.3317.85±4.22*13.42±4.2321.03±3.26*
    行走稳定情况3.48±1.285.63±1.19*3.44±1.227.84±2.03*
    行走距离3.25±1.336.49±2.33*3.27±1.318.86±2.45*
    行走辅助4.49±1.247.16±2.02*4.52±1.209.12±2.15*
    伸屈状况7.20±1.7510.69±2.42*7.16±1.8613.15±1.04*
    肌力水平2.76±1.036.77±1.46*2.74±0.928.84±1.93*
    *P<0.05，与术前比较。
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    表  4  两组并发症比较[n(%)]

    组别n术后切口
    血肿    		切口感染下肢深
    静脉血栓    		其他并发症
    总发生率
    对照组602(3.33)2(3.33)0(0.00)4(6.67)8(13.33)
    观察组601(1.67)0(0.00)1(1.67)3(5.00)5(8.33)
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  • 期刊类型引用(1)

    1. 朱健波，吴发泳，方良韬. 氨甲环酸的不同使用途径对降低全膝关节置换术围术期失血的有效性. 中外医疗. 2022(08): 99-102 . 百度学术

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出版历程
  • 收稿日期:  2021-02-20
  • 修回日期:  2021-04-30
  • 网络出版日期:  2021-07-21
  • 刊出日期:  2021-07-25

氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析

doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
  • 定州市人民医院骨二科，河北 定州，073000
    • 作者简介:

    平　伟，副主任医师，本科，研究方向：骨科学，Email：13930235095@163.com，Tel：13930235095

    通讯作者: 王　伟，副主任医师，本科，研究方向：骨科学，Email：2072214918@qq.com，Tel：13933222263
  • 收稿日期: 2021-02-20
  • 修回日期: 2021-04-30
  • 网络出版日期: 2021-07-21
  • 刊出日期: 2021-07-25

  • 中图分类号: R619.1

摘要:   目的  分析氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果。  方法  以2018年12月至2020年3月本院关节外科收治的老年膝骨关节炎患者120例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组采用全膝关节置换术进行治疗，观察组在全膝关节置换术的术中和术后分别使用氨甲环酸注射液进行治疗，均使用1次，两组术后均随访6个月。比较两组手术相关指标，术前和术后48 h凝血功能，术前和术后6个月膝关节功能，统计两组住院期间并发症发生情况。  结果  观察组患者术中失血量、隐性失血量、术后引流量均低于对照组（P<0.05），且术后引流时间、创面干燥时间、创面愈合时间均短于对照组（P<0.05）。与术前比较，术后48 h两组凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）和全血纤维蛋白原（FIB）比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与术前比较，术后6个月两组疼痛情况、行走稳定情况、行走距离、行走辅助、伸屈情况、肌力水平得分均升高，观察组高于对照组（P<0.05）。观察组患者并发症总发生率为8.33%，对照组患者并发症总发生率为13.33%，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。  结论  氨甲环酸可有效减少老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术中失血，降低术后引流量，缩短术后引流时间，促进创面愈合，同时改善患者膝关节功能，且对凝血功能影响小，术后并发症少。

English Abstract

平伟, 王伟, 宋巍, 李盼红, 刘小娟. 氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析[J]. 药学实践与服务, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
引用本文: 平伟, 王伟, 宋巍, 李盼红, 刘小娟. 氨甲环酸在全膝关节置换术围术期的应用效果分析[J]. 药学实践与服务, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
shu
PING Wei, WANG Wei, SONG Wei, LI Panhong, LIU Xiaojuan. The therapeutic effects of tranexamic acid in total knee arthroplasty during perioperative period[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
Citation: PING Wei, WANG Wei, SONG Wei, LI Panhong, LIU Xiaojuan. The therapeutic effects of tranexamic acid in total knee arthroplasty during perioperative period[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2021, 39(4): 362-365. doi: 10.12206/j.issn.1006-0111.202102020
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  • 膝骨关节炎多发于老年患者，目前认为其发病机制在于患者膝关节软骨过度磨损、膝关节间隙骨质增生及膝关节间隙变窄等，可引起患者严重的关节功能障碍，随着我国逐渐进入老龄化社会，膝骨关节炎的临床发病率逐年增加[1-2]。全膝关节置换术被誉为21世纪医学领域三大贡献之一，是老年膝骨关节炎的最佳治疗手段，但术中患者失血量较多，术后隐性失血量较大，容易对患者术后恢复造成严重影响，尤其是对于机体功能恢复较差的老年患者，可引起患者深静脉血栓、肺栓塞等较为严重的术后并发症[3]。氨甲环酸是赖氨酸的衍生物，具有良好的抗纤溶效果，近年研究报道[4]显示，其具有较好的止血效果，但目前其应用于老年全膝关节置换术的止血机制尚未完全明确。基于此，本研究在全膝关节置换围手术期使用氨甲环酸，效果显著，现报道如下。

    • 1.   资料与方法

      1.1.   一般资料

    • 以2018年12月至2020年3月定州市人民医院关节外科收治的老年膝骨关节炎患者120例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组男30例，女30例；年龄57～68岁，平均（63.27±2.31）岁；全膝关节左侧置换28例，全膝关节右侧置换32例；术前Kllgren-Lawrence分级[5]Ⅱ级35例，Ⅲ级25例。观察组男34例，女26例；年龄57～68岁，平均（63.33±2.17）岁；左侧置换26例、右侧置换34例；术前Kllgren-Lawrence分级Ⅱ级37例，Ⅲ级23例。两组性别、年龄、左侧或右侧置换等一般资料均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。

      • 1.2.   纳入及排除标准

    • 纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[6]中膝骨关节炎相关诊断标准者；②术前Kllgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅲ级者；③术前无凝血功能异常且未使用抗凝血药物者；④无精神障碍、语言障碍、听力障碍者；⑤临床资料完整，对本研究知情同意者等。排除标准：①有膝关节手术史者；②合并骨髓炎、骨质疏松等骨关节疾病者；③合并严重脏器功能异常、严重感染性疾病者；④双侧膝关节功能病变者等。

      • 1.3.   治疗方法

    • 对照组采用全膝关节置换术进行治疗，患侧股神经阻滞联合全身麻醉后，经髌旁内侧入路，暴露膝关节腔，去除骨赘，切除前后十字韧带及内外侧半月板；股骨截骨采用髓内定位，胫骨截骨采用髓外定位，依据假体类型选择不同的后倾角度，内外侧软组织及后方关节囊松解，注意平衡屈伸间隙及内、外侧关节稳定性；采用后十字韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体（PFC-Sigma，国械注进20173460169，美国默克公司，材料代号：铸造钴铬钼合金）；手术在止血带下完成，压力设定为收缩压150 mmHg，缝合切口并使用弹力绷带加压包扎后松止血带。术后于关节腔内放置引流管1根，术后12 h后拔除，术前术后常规预防感染，术后12 h开始使用肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，1.0 ml：2 000 U）2 000 U，1次/d，抗凝至术后12 d。

      观察组在对照组的基础上联合氨甲环酸注射液（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32022144，5 ml：0.5 g）进行治疗，于使用止血带前静脉滴注10 ml氨甲环酸溶液，手术完成后通过引流管向关节腔内注射40 ml氨甲环酸溶液。两组术后均随访6个月。

      • 1.4.   观察指标

      1.4.1.   手术相关指标

    • 统计两组术中失血量、隐性失血量、术后引流量、术后引流时间、创面干燥时间、创面愈合时间等。

      • 1.4.2.   凝血功能

    • 术前和术后48 h，抽取患者静脉血5 ml，采用Thermo Scientific HAAKE型血液流变仪（赛默飞世尔科技公司，型号：RheoStress6000）检测两组凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、全血纤维蛋白原（FIB）水平。

      • 1.4.3.   膝关节功能

    • 采用美国特种外科医院提出的膝关节评分系统（HSS）[7]，分别在术前和术后6个月对所有入选患者膝关节功能进行评价，包括疼痛程度（25分）、行走稳定情况（15分）、行走距离（15分）、行走辅助（15分）、伸屈情况（15分）、肌力水平（15分），总分100分，计算患者评价得分，总分越低说明患者膝关节功能越差。

      • 1.4.4.   并发症

    • 记录两组住院期间术后切口血肿、切口感染、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。

      • 1.5.   统计学方法

    • 数据分析使用SPSS 21.0统计软件进行。计量资料使用（$\;\bar x \pm s$）来表示，组内比较和组间比较分别使用配对t检验和独立样本t检验。计数资料使用[n(%)]表示，卡方检验进行比较。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2.   结果

      2.1.   两组手术相关指标比较

    • 观察组患者术中失血量、隐性失血量、术后引流量均低于对照组（P<0.05），且术后引流时间、创面干燥时间、创面愈合时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

      表 1  两组手术相关指标比较($\;\bar x \pm s$)

      组别n术中失血量(V/ml)隐性失血量(V/ml)术后引流量(V/ml)术后引流时间(t/d)创面干燥时间(t/d)创面愈合时间(t/d)
      对照组60188.38±21.75600.36±60.37310.43±47.385.62±1.032.86±0.5516.35±2.35
      观察组60173.27±19.05417.43±53.28250.36±39.283.26±0.262.01±0.4114.26±2.71
      t值− 4.04817.598 7.56017.208 9.598 4.513
      P−<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

      • 2.2.   两组手术前后凝血功能比较

    • 与术前比较，术后48 h两组APTT、PT、FIB差异无统计学意义（P>0.05），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

      表 2  两组手术前后凝血功能比较($\;\bar x \pm s$)

      凝血功能指标对照组（n=60）观察组（n=60）
      术前术后48 h术前术后48 h
      APTT(t/s)39.61±4.1938.19±3.4839.27±3.9538.47±3.52
      PT(t/s)15.66±2.4415.45±2.6715.62±2.3715.43±2.75
      FIB(g/L)3.96±0.273.69±0.293.98±0.363.74±0.32

      • 2.3.   两组手术前后膝关节功能比较

    • 术前两组患者疼痛情况、行走稳定情况、行走距离、行走辅助、伸屈情况、肌力水平无统计学差异（P>0.05），术后6月观察组患者疼痛情况、行走稳定情况、行走距离、行走辅助、伸屈情况、肌力水平均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

      表 3  两组手术前后膝关节功能比较($\;\bar x \pm s$)

      膝关节功能指标对照组（n=60）观察组（n=60）
      术前术后6月术前术后6月
      疼痛程度13.49±4.3317.85±4.22*13.42±4.2321.03±3.26*
      行走稳定情况3.48±1.285.63±1.19*3.44±1.227.84±2.03*
      行走距离3.25±1.336.49±2.33*3.27±1.318.86±2.45*
      行走辅助4.49±1.247.16±2.02*4.52±1.209.12±2.15*
      伸屈状况7.20±1.7510.69±2.42*7.16±1.8613.15±1.04*
      肌力水平2.76±1.036.77±1.46*2.74±0.928.84±1.93*
      *P<0.05，与术前比较。

      • 2.4.   两组并发症比较

    • 治疗期间，观察组并发症总发生率为8.33%，对照组并发症总发生率为13.33%，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

      表 4  两组并发症比较[n(%)]

      组别n术后切口
      血肿      		切口感染下肢深
      静脉血栓      		其他并发症
      总发生率
      对照组602(3.33)2(3.33)0(0.00)4(6.67)8(13.33)
      观察组601(1.67)0(0.00)1(1.67)3(5.00)5(8.33)
    3.   讨论

    • 膝关节是人体结构较为复杂、承受杠杆作用力最强的关节，主要负责下肢屈伸运动，兼具旋转运动，其组成主要包括胫骨关节及髌骨关节，膝骨关节炎病情发展缓慢，但最终会破坏整个关节组织，对患者关节功能造成损伤，导致关节功能障碍，影响患者生活质量[8-9]。随着医疗科技的飞速发展，人工假体的改进以及技术的成熟，全膝关节置换术是治疗膝骨关节炎最重要的方法之一，其可明显降低患者膝关节疼痛，改善患者关节功能，提高患者生活质量[10]，但由于膝关节特殊的生理结构，使得患者术中出血较多，不利于患者术后的恢复，如何减少患者术中失血和隐性失血已经成为临床亟待解决的问题。术中使用止血带是目前临床外科手术中最常用的止血方法，但松开止血带后会刺激纤维蛋白溶解，导致术后出血增加，同时使用止血带可加重患者术后疼痛程度[11]。

      本研究结果显示，观察组患者术中失血量、隐性失血量、术后引流量均低于对照组，且术后引流时间、创面干燥时间、创面愈合时间均短于对照组，而术后48 h两组凝血功能比较，差异无统计学意义，住院期间两组并发症发生情况差异无统计学意义，说明在全膝关节置换术中和术后使用氨甲环酸可有效减少老年膝骨关节炎患者术中和术后出血，促进创面愈合，且不会影响患者凝血功能，同时术后并发症少，安全性好。分析原因在于，氨甲环酸具有与赖氨酸相似的化学结构，可通过竞争性抑制纤溶酶或纤溶酶原与纤维蛋白赖氨酸残基的结合，进而抑制纤溶酶原激活或纤溶酶的功能，抑制机体溶血，进而达到止血的效果，有效减少术中和术后出血，此外本研究结果显示与两组患者术前及术后APTT、PT、FIB差异无统计学意义，术后并发症总发生率亦无统计学意义，这充分说明静脉滴注、关节腔局部应用氨甲环酸充分发挥止血效果的同时，并不影响患者凝血功能，安全性较高，术后并发症也较少[12-13]。此外，氨甲环酸可通过减少术后出血和血液的渗出，抑制患者皮下血肿的形成，使局部组织张力降低，促进皮瓣及局部组织早期粘连，减少创面感染的风险，促进创面快速愈合[14]。

      术后出血导致的肢体肿胀可影响患者术后创面愈合，增加感染的风险，进而影响患者膝关节功能恢复。本研究结果显示，术后6个月，观察组患者疼痛情况、行走稳定情况、行走距离、行走辅助、伸屈情况、肌力水平得分均高于对照组，说明氨甲环酸可有效促进老年膝骨关节炎患者术后膝关节功能的恢复。氨甲环酸可通过抗纤溶作用减少患者术中和术后出血，一方面减少术中失血可促进患者术后恢复，另一方面，减少术后失血可有效降低感染、切口周围血肿等并发症的发生，促进患者创面愈合，尽快进入术后康复阶段，进而有效促进患者术后膝关节功能的恢复[15]。

      综上所述，氨甲环酸可有效减少老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术中失血，降低术后引流量，缩短术后引流时间，促进创面愈合，同时改善患者膝关节功能，且对凝血功能影响小，术后并发症少。

参考文献 (15)

目录

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  • 1.   资料与方法

  • 1.1.   一般资料

  • 1.2.   纳入及排除标准

  • 1.3.   治疗方法

  • 1.4.   观察指标

  • 1.4.1.   手术相关指标
  • 1.4.2.   凝血功能
  • 1.4.3.   膝关节功能
  • 1.4.4.   并发症

  • 1.5.   统计学方法

  • 2.   结果

  • 2.1.   两组手术相关指标比较

  • 2.2.   两组手术前后凝血功能比较

  • 2.3.   两组手术前后膝关节功能比较

  • 2.4.   两组并发症比较

  • 3.   讨论

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