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急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架术后基本药物治疗包括抗栓、抗心肌缺血治疗、改善患者预后等,其中PCI术后抗栓方案的选择尤其重要[1-2]。对于心脏瓣膜病,特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择,各国指南推荐不尽相同,国内该领域尚缺乏充足的临床证据[3-4]。对于急性心梗后PCI支架术后合并三尖瓣修补术(瓣环)抗栓方案的选择更是缺乏临床指南或专家共识以指导医师用药。本文就1例心梗合并器质性心脏病行手术治疗患者的抗栓方案进行用药指导,旨在为该类患者抗栓方案的选择提供合适的用药依据。
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该患者首次入院后行PCI术支架植入术,根据《冠心病合理用药指南(第2版)》[2],行PCI的急性冠状动脉综合征患者,应双联抗血小板治疗,疗程12~36个月。2017年ESCDAPT指南[5]推荐,对于行PCI的稳定性冠心病患者,在考虑了缺血风险和出血风险后,可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗,目前新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐。心血管内科给予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗,同时给予依诺肝素钠抗凝,抗栓方案选择合理。
9月17日转入心胸外科行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术(爱德华30 mm三尖瓣成形环)。术后给予患者抗栓方案:阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素钠抗栓治疗。临床药师查阅指南文献发现,目前国内外只有二尖瓣以及主动脉瓣修补术后抗栓方案的指南,且抗栓药物的推荐意见有很大差别,未明确三尖瓣修补术后抗栓药物选择方案[4-5]。临床药师结合国内用药情况,针对三尖瓣成形术给予华法林抗凝,但考虑患者72岁高龄,三尖瓣瓣膜修补术内膜化速度慢,因此建议国际标准化比值(INR)控制在1.6~2.0,使用6个月。9月23日,调整抗栓方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。
10月23日,患者转老年科继续治疗,医师考虑患者目前PCI术后1月余,且是心脑血管疾病极高危患者,给予阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗,同时给予华法林抗凝。临床药师查房指出抗栓方案不合理,《冠心病合理用药指南(第2版)》[2]不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗,出血风险极大。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂,Husted等[6]研究表明,替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后,总出血、大出血、轻微出血事件发生风险相对较高[7-8]。临床医师采纳,及时停用替格瑞洛。10月25日,抗栓方案改为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。药师建议INR控制在1.6~2.0,定期复查凝血酶原时间(PT)和INR(表1)。住院期间,患者情况良好,无出血迹象。
表 1 患者住院期间的凝血酶原时间和国际标准化比值
项目 10月24日 10月29日 10月31日 凝血酶原时间(t/s) 16.5 15.1 17.5 国际标准化比值 1.47 1.34 1.56 患者出院需制定合理的用药方案,考虑该患者出院后1~3个月患者栓塞风险大,临床药师建议3联抗栓,4~6个月为减低该高龄患者出血风险暂停氯吡格雷,6个月后暂停华法林使用,7~12个月继续双联抗血小板,1年后患者口服阿司匹林进行冠心病二级预防,临床医师采纳。具体方案见表2。
表 2 患者出院后抗栓药物治疗方案
药物 1~3个月 4~6个月 7~12个月 1年后 阿司匹林肠溶片100 mg,qd √ √ √ √ 硫酸氢氯吡格雷片75 mg,qd √ √ 华法林片1.5 mg,qod √ √
Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair
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摘要:
目的 探讨急性心梗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架术后合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗方案。 方法 评估患者出血和栓塞风险,查阅相关资料、利用药学专业知识,参与整个治疗过程,为患者制定个体化用药方案。 结果 通过实施药学监护,对患者进行用药教育,取得较好的治疗效果。 结论 临床药师开展抗栓药物方面的药学监护,可提高患者安全用药水平,为临床合理用药提供参考。 Abstract:Objective To investigate the antithrombotic therapy for acute myocardial infarction patients after PCI stenting combined with tricuspid valve repair. Methods The risk of bleeding and embolization was evaluated, relevant data were reviewed, professional knowledges of pharmacy were utilized through the whole treatment process, individualized medication plan for patients was designed and used. Results A better therapeutic effect was achieved through the implementation of pharmaceutical care and medication education to the patients. Conclusion Clinical pharmacists carry out pharmaceutical care in antithrombotic drugs utilities, which could improve the safety level of drug use and provide basis for clinical rational drug use. -
Key words:
- pharmaceutical care /
- tricuspid valve repair /
- stenting /
- antiplatelet /
- anticoagulation
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表 1 患者住院期间的凝血酶原时间和国际标准化比值
项目 10月24日 10月29日 10月31日 凝血酶原时间(t/s) 16.5 15.1 17.5 国际标准化比值 1.47 1.34 1.56 表 2 患者出院后抗栓药物治疗方案
药物 1~3个月 4~6个月 7~12个月 1年后 阿司匹林肠溶片100 mg,qd √ √ √ √ 硫酸氢氯吡格雷片75 mg,qd √ √ 华法林片1.5 mg,qod √ √ -
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10):766-783. [2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(6):19-108. [3] GUYATT G H, AKL E A, CROWTHER M, et al. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): 7S-47S. [4] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(36):2861-2888. [5] VALGIMIGLI M, BUENO H, BYRNE R A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2018, 53(1):34-78. doi: 10.1093/ejcts/ezx334 [6] Husted S, James S, Becker RC, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes:a substudy from the prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial[J]. Cardiovasc Qual Outcomes, 2012, 5(5):680-688. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964395 [7] WALLENTIN L, BECKERR C, BUDAJ A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2009, 361(11):1045-1057. doi: 10.1056/NEJMoa0904327 [8] ZUR B, STOFFEL-WAGNER B. Misleading high-sensitivity troponin algorithm for NSTEMI in the ESC guidelines[J]. Clin Chem Lab Med, 2015, 53(12):e323. [9] HEINTJES E M, PENNING-VAN BEEST F J A, JOHANSSON S, et al. Comparison of incidences of cardiovascular events among new users of different statins: a retrospective observational cohort study[J]. Curr Med Res Opin, 2009, 25(11):2621-2629. doi: 10.1185/03007990903269112