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近年来，慢病患病率和死亡率呈持续上升趋势，部分慢病管理现况不容乐观[1-2]。哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为常见的慢性呼吸系统疾病，其发病率和死亡率呈上升趋势[3-5]。据流行病学调查统计，COPD在全球人群发病率约10% ，而在我国40岁以上人群患病率高达13.7% ，位居全球死亡原因第三位[6]。支气管哮喘（简称哮喘）目前有近3.58亿人[7] ，亚洲成人哮喘患病率为0.7%～11.9%[3]。按2015年全国人口普查数据推算，我国20岁以上约有4570万人罹患哮喘[8]，病死率居全球之首[9] 。随着我国老龄化人口的不断增加，哮喘和COPD 已成为我国疾病防控的重大挑战之一[10]。哮喘和COPD患者长期规范化药物治疗可以帮助患者预防急性发病，改善生活质量，减少医疗费用支出，降低死亡风险。
药学服务在一定程度上可帮助慢病患者规范药物治疗，逐步实现自我管理。近年来，药物治疗管理被广泛用于临床实践，并成为全球药学服务的主流模式[11]。药物治疗管理其服务对象以慢病患者为主，通过与医师协同工作等方式，对患者的药物治疗和生活方式进行管理。我院结合医院实际，借鉴药物治疗管理模式，以咳喘（哮喘和COPD）患者为服务对象，通过开设咳喘医药联合门诊，探索我院药学服务模式转型及咳喘医药联合门诊的规范化工作模式。
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参考《医疗机构药学门诊服务规范》（2021版）[12]，我院对参与咳喘医药联合门诊药师资质进行了严格规定，出诊药师应具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、经临床药师规范化培训并获得临床药师岗位培训证书或从事临床药学工作3年及以上；具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作2年及以上。且完成咳喘药学规范化培训，并获得《咳喘药学规范化培训结业证书》，掌握咳喘疾病的临床诊断、药物治疗、用药教育等内容，具备咳喘医药联合门诊药物治疗管理能力。此外，出诊药师需定期参加咳喘医药相关培训和学术会议，提高专业技能；并在本单位开展医护人员和患者用药宣讲，提高合理用药意识。
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我院以中国药学会药学服务专业委员会发起的“PCCM（Pulmonary and Critical Care Medicine）咳喘药学服务门诊”项目为依托，结合我院实际，建立了咳喘医药联合门诊。服务对象包括咳喘疾病需长期用药患者、初次使用或使用数种吸入药物患者、高龄或难以正确掌握吸入药物使用方法患者及需要咨询咳喘疾病相关药物信息患者。服务内容包括：咳喘患者治疗方案评估、建立用药记录卡、药物咨询与指导、治疗干预、个体化用药教育、指导吸入制剂正确使用、咨询与指导其他合并用药问题、正确认识疾病、不良反应防范、生活方式指导、定期随访与复诊等。工作流程具体如下：对于首诊患者，收集患者基本信息—对治疗方案进行评估—用药干预—用药教育—核实患者接受度—后期随访。对于非首诊患者，核实患者接受程度—对治疗方案进行评估—用药干预—用药教育—后期随访。
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制作药学服务卡片，帮助药师归整药学服务工作。制作并使用一系列咳喘疾病评估量表，帮助患者了解疾病和药物相关知识；帮助医师、药师评估患者病情严重程度、药物接受度和疗效，为调整治疗方案提供依据。通过加大宣教力度，再次预约就诊和定期电话随访等方式，对比分析患者治疗方案可行性和远期获益。定期归纳总结患者用药过程中易出现的问题，积累实践经验。
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咳喘疾病需长期用药，药物疗效与患者对疾病的认识、吸入装置和其他治疗药物的使用及用药依从性密切相关。药师通过宣教、指导和随访等，帮助患者实现慢病的自我管理。
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选取2021年6月至2021年12月在我院呼吸消化内科咳喘医药联合门诊就诊的110名咳喘患者。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会的COPD/哮喘的诊断标准，既往有COPD/哮喘反复发作病史，未进行规范化治疗和药学管理，具备基本读写能力，自愿参加本研究的患者。排除标准：处于急性发作期患者；近6个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死者；肺癌；合并其他严重脏器疾病；认知障碍或精神类疾病；严重全身性感染。
本研究中建档患者共110例，其中男性77例，女性33例，年龄22～85岁，年龄中位数为71岁，吸烟人数中男性34人（占30.9%），女性2人（占1.82%），戒烟人数中男性7人（占6.4%），女性0人，肺功能监测患者中男性46人（占41.8%），女性18人（占16.36%）。采取电话随访、定期复诊的方式对患者进行3个月的药学干预，有效回访的患者有68例。
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对符合入组标准的患者进行建档管理，填写《咳喘药学服务门诊用药服务卡》，收集患者基本信息、疾病发作特点、既往用药及现用药物诊疗方案、检查检验、疾病的自我认知和既往接受医务人员干预情况。
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吸入疗法是咳喘患者治疗的基石[13]，对控制患者病情起到了至关重要的作用。在诊室内辅以各种吸入装置宣教视频，反复多次指导患者操作吸入装置，当场纠正操作错误，要求患者学会后能自主操作。对其装置操作进行评分，根据制作的技术评估表进行打分，满分18分，操作正确1项得1分，不正确得0分。0～8分为差，9～12分为中等，13～17分为好，18分为良好。
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对患者吸入装置、祛痰药、激素类等药物使用依从性的评价采用MMAS-8量表[14]。量表满分为8分。得分<6分表示依从性差，得分6～7分表示依从性中等，得分8分表示依从性好。
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哮喘采用支气管哮喘控制测试(ACT)评分[15]，ACT总分为25分，<20分为无效，20～24分为有效，25分为显效。COPD 采用COPD评估测试(CAT)评分[16]，CAT评分总分为40分，0～10分为轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。
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通过电话随访记录患者治疗过程中所有药物相关的不良反应，计算不良反应发生率，用于评估用药安全性。不良反应发生率= 不良反应发生例数/总例数×100%。
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设计满意度评分问卷，对患者进行满意度评分。满意度评分问卷由8个条目组成，第1～7条目，回答“是”得1分，回答“否”得0分，第8个条目为患者对药学服务模式的建议[17]。
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针对不同咳喘患者治疗方案进行个体化用药指导，包括联合用药（如祛痰药、激素类药等）的使用、用药注意事项、用药教育等，制作个体化用药清单。每两周开展用药知识讲座，包括疾病科普知识、致病因素和常用治疗方法、吸入制剂和其他治疗药物的正确使用、常见用药错误和不良反应、生活方式及运动宣教指导等，并发放宣传资料，提升患者病情自我控制技巧和护理能力。
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采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料先进行正态分析，服从正态分布数据以均数±标准差(
$ \bar{x}\pm s $ ) 表示，两样本比较采用t检验，非正态分布数据以中位数M( P25，P75)表示，各组总体水平差异采用秩和检验（Kruskal-Wallis H检验），有统计学意义采用Bonferroni法进行两两比较。以P<0.05表示差异有统计学意义。 -
经3次用药指导，采用Kruskal-Wallis H检验分别比较68例患者干预前与干预1、2、3次后吸入装置操作评分。结果显示，干预前与干预后各组装置操作评分存在统计学差异（H=214.240，P<0.05）。经多重两两成对比较结果显示，干预次数各组间的装置评分均有显著性差异（P<0.05），见图1。
图 1 干预前后患者吸入装置评分对比情况图
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经3个月规范化治疗，采用Kruskal-Wallis H检验分别比较68例患者干预前、干预1、2、3月后的用药依从性评分。结果显示，干预前与干预后各组MMAS-8评分均存在统计学差异（H=94.005，P<0.05）。经多重两两成对比较结果显示，干预1个月后与干预2个月后的MMAS-8评分无显著性差异（P>0.05），其它各组间的MMAS-8评分均有显著性差异（P<0.05），见图2。
图 2 干预前后患者用药依从性评分对比情况图
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68例有效随访患者中哮喘患者共30人，COPD患者共38人，采用配对样本t检验统计干预前和干预3个月后患者临床效果评估指标评分。结果显示，干预后ACT评分显著升高，干预前后评分比较均有显著性差异（t=25.54，P<0.05）；CAT评分显著下降，干预前后评分有显著性差异（t=−26.71，P<0.05），见图3。
图 3 干预前后患者ACT/CAT评分对比情况图
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68例咳喘患者干预前后均未发生严重不良反应，干预前发生的不良反应主要有口干（5.88%）、声音嘶哑（4.41%）、咽喉不适（2.94%）、口腔溃疡（2.94%）、白假丝酵母菌感染（1.47%）等，总不良反应发生率17.65%；经3个月的用药干预，总不良反应发生率降为4.41%，主要有口干2例（2.94%）、声音嘶哑 1 例（1.47%）。
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通过电话随访对患者进行满意度评分，结果显示：除第1、5、8条外，患者的满意度均在97%以上（表1）。
表 1 患者满意度调查表
项目 占比 1.从未在门诊接受过这种药学服务 60/68（88.24%） 2.对药师提供的药学服务感到满意 67/68（98.53%） 3.与药师交流非常舒服 67/68（98.53%） 4.对药师解答的有关问题感到满意 66/68（97.06%） 5.接受药学服务后，对哮喘、COPD 和
药物治疗的认识有所提高58/68（85.29%） 6.向使用吸入器的朋友和家人推荐这项药学服务 66/68（97.06%） 7.希望接受其他疾病的这种药学服务 67/68（98.53%） 8.对该药学服务有一些建议 23/68（33.82%） -
随着药师工作职能的转型，药师在慢病管理方面的作用正在逐渐显现[18]。我院药师借鉴药物治疗管理模式，在实践中以咳喘慢病管理为切入点，开展咳喘医药联合门诊，将药物治疗与疾病管理有机结合，以期达成医师-药师-患者疾病管理共识。医药联合门诊一方面为患者提供了更全面、优质、规范化服务，使患者远期获益；一方面让医师更专注于疾病诊治，更好地发挥临床优势；另一方面药师以此为契机，提升专业能力，实现药师专业价值。
长期规范的吸入用药是咳喘患者治疗的核心，药师在工作中发现，患者吸入装置使用不当，用药依从性低（如吸入技术不规范、自行增/减给药剂量、停药等）[18]，会造成疗效降低，甚至导致患者肺功能下降，疾病急性加重次数/再次入院风险增加，死亡风险增加[19]。在联合门诊内，药师结合患者病情及用药情况，开展个体化药学监护、干预和指导、疾病和用药知识宣教等，以提高患者用药依从性，开展不良反应监测和定期随访，以实现对患者疗效、安全性及疾病控制情况的持续管理，为疗效评估、治疗方案的调整提供依据。从干预结果看，经药师反复指导干预后，大部分患者吸入装置使用和其他合并治疗药物（如祛痰药、激素类等）能正确使用。随着干预时间的延长，3个月后用药依从性有所增加，但总体依从性为中等水平，仅部分患者达到良好。在比较干预1个月后与2个月后依从性时发现其MMAS-8得分虽有增加，但无统计学差异。可能与部分患者存在经济、生活方式改变、偶有漏服、症状缓解自主减量或停药、对疾病认识不足、未按时复诊、对药师信任度不够等因素有关。针对患者存在的不同问题，随访后期药师加强了与患者线上沟通，提醒患者按时服药，对无法按时复诊患者提供线上用药咨询与宣教指导，提高干预时效性，以提高用药依从性。满意度调查显示，患者对疾病和药物治疗的认识有所提高。随着患者依从性和用药知识的提高，干预3个月后咳喘患者临床症状控制情况有所改善。干预后不良反应发生率有所降低，用药安全性也有所提高。从调查结果看，通过医药联合门诊对咳喘患者进行长期、规范化管理，可使患者获得较好的临床疗效。
医药联合门诊在一定程度上可以提高临床疗效、用药依从性和用药安全，但因各种原因所致患者的流失在实践中普遍存在。国外文献报道，经健康管理患者流失率达73%[20]。患者的流失，严重影响患者规范化治疗。后期通过加强实时监护和陪伴宣教与患者建立信任关系[21]，通过医联体、科普公众号等多种形式加强与患者沟通交流，以减少患者流失。此外，实践中还存在医师、药师观点不一致，沟通不畅等问题，加强与医师沟通交流，提升自身各项药学服务技能，达成团队共识也至关重要。
受开设时间、工作经验不足、信息技术等因素限制，本研究仅对部分临床疗效进行了初步评价，患者肺功能变化、年急性发病/住院次数、就诊花费等内容尚未评价分析。患者长期用药依从性、症状有效控制情况、药物安全性仍需加强宣教及随访监护，药学服务内容和患者满意度调查内容有待优化。后期将继续积累实践经验，优化工作模式，进一步探索评价各项指标，最终实现患者慢病自我管理。医药联合门诊在慢病长期规范化管理方面具有一定可行性，药师仍需在长期实践中优化管理和积累经验，为发展“以病人为中心”的优质化慢病药学服务提供参考。
Practice and exploration of physician-pharmacist joint outpatient service mode of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma
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摘要:
目的 探索咳喘医药联合门诊服务模式。 方法 收集我院2021年6月至12月期间在联合门诊就诊的咳喘疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘）患者，评估患者在药学服务干预前后吸入装置的使用评分、依从性(MMAS-8)评分、临床有效情况、不良反应发生率及患者满意度，并进行统计学分析。 结果 与干预前比较，干预后吸入装置使用评分、MMAS-8评分、支气管哮喘控制测试(ACT）/慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分均有提高，差异有统计学意义(P<0.05) ；患者对药学服务的满意度在94.75%以上。 结论 我院开设的咳喘医药联合门诊提供的药学服务可以帮助咳喘疾病患者正确使用吸入装置，提高用药依从性，更好地控制病情，减少药物不良反应发生，医药联合门诊规范工作模式的积极尝试和探索具有一定可行性。 Abstract:Objective To explore the physician-pharmacist joint outpatient service mode of chronic obstructive pulmonary disease ( COPD) and asthma. Methods Cases of COPD or asthma patients who visited the joint outpatient department from June 2021 to December 2021 were collected in our hospital, the inhaler usage score, compliance ( MMAS-8) score, clinical control efficacy, incidence of adverse reactions and patient satisfaction were evaluated before and after pharmaceutical care intervention and statistically analyzed． Results The inhaler usage score, MMAS-8 score, and the Asthma Control Test（ACT）/COPD Assessment Test（CAT） score had been changed significantly after the intervention (P<0.05). Patient satisfaction with pharmaceutical care was basically above 94.75%． Conclusion Pharmaceutical care provided by joint outpatient department in our hospital could help COPD and asthma patients to use inhaler device correctly, resulting in improving compliance of inhaler usage, better disease control, and reducing the occurrence of adverse drug reactions, which could be a positive attempt and exploration of standardized pharmaceutical care model for patients with COPD and asthma． -
Key words:
- asthma /
- chronic obstructive pulmonary disease /
- joint clinic /
- inhaler device /
- pharmaceutical care
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肺型氧中毒是长期吸入高浓度氧气导致的肺部损伤，表现为肺组织充血、水肿、炎性浸润等，其中以多型核白细胞为主[1]。活化的多型核白细胞可以激活氧化酶，进而产生和释放大量的炎症介质和氧自由基，进一步介导级联式扩大的炎症反应对肺部造成损伤[2]。在饱和潜水或重型减压病患者进行加压治疗时，肺型氧中毒已成为最常见的并发症[3]。然而，目前关于高压氧（HBO）诱导的肺型氧中毒发生机制缺乏深入的探讨。
山莨菪碱（ANI）是一种毒蕈碱（M）受体阻滞剂，新斯的明（NEO）是一种临床常见的胆碱酯酶抑制剂。我们课题组前期研究发现ANI和NEO以500∶1的比例组成复方，简称新斯莨菪碱，能协同地激活α7nAChR，并减轻二者联用所致的不良反应。研究表明激活α7nAChR受体在感染性休克[4]、类风湿关节炎[5]、挤压综合征[6]、脑卒中[7]等动物模型上均发挥保护作用。然而，在HBO诱导的肺型氧中毒的发生、发展过程中，新斯莨菪碱是否可以用于肺型氧中毒的治疗？其治疗作用的病理生理机制是什么？这些都尚未阐明。
铁死亡是一种以细胞内铁依懒性的活性氧（ROS）异常增高，导致细胞内ROS的生成和降解失衡为特征的细胞死亡方式[8]。高浓度氧暴露条件下生成的大量ROS，一方面可直接对肺细胞产生损害，另一方面可参与炎症反应，促进炎症细胞渗透聚集，使各种致炎因子的表达增多，进一步加重肺的急性炎症反应[9]。
本文探究了新斯莨菪碱对HBO诱导的肺型氧中毒是否具有保护效应，并在此基础上，阐明铁死亡在新斯莨菪碱治疗HBO诱导的肺型氧中毒中的作用，以期为肺型氧中毒的临床防治提供新的理论指导和思路。
1. 材料和方法
1.1 实验动物
雄性C57BL/6小鼠，6~8周龄，小鼠购自上海斯莱克公司。所有小鼠均饲养于22℃，昼夜循环12 h的独立饲养系统中。小鼠自由饮食、自由饮水。所有实验均经海军军医大学实验动物伦理委员会批准并按照指南进行。
1.2 仪器和试剂
小型实验动物氧舱（RDC150-300-6，海军军医大学）；台式高速冷冻离心（SCILOGEX）；7500RT-PCR 仪器（Applied Biosystems 公司）；激光共聚焦显微镜（日本Olympus公司）；酶标仪（瑞士Tacan 公司）；高速组织研磨仪（上海净信实业发展有限公司）；Trizol、BCA 法蛋白定量试剂盒（美国GLPBIO公司）；苏木精-伊红（上海Sangon Biotech公司）；戊巴比妥（上海国药集团化学试剂公司）；RT-PCR试剂盒（日本Takara公司）；组织铁检测试剂盒（北京Solarbiog公司）；伊文思蓝（美国Sigma-Aldrich公司）；MDA、GSH检测试剂盒（上海Beyotime公司）；Perls stain、抗谷胱甘肽过氧化物酶4（GPX4）抗体、抗β-actin抗体（英国Abcam公司）；驴抗兔/驴抗鼠二抗、Odyssey 扫膜仪（LI-COR公司）。
1.3 实验方法
1.3.1 肺型氧中毒模型的制备
将小鼠置于动物加压舱内，先用纯氧冲洗舱5 min，然后将压力在5 min内调至舱内为100% O2、2.5 ATA，维持6 h，在暴露过程中保持 0.5 L/min的连续氧流量，每1~2 h调整气阀进行快速通气，同时舱内放置碱石灰以避免呼吸产生的CO2在舱内蓄积。动物实验分组如下：①正常组：腹腔注射给予生理盐水10 ml/kg，常压饲养；②模型组：HBO暴露前30 min给予生理盐水10 ml/kg，2.5 ATA暴露6 h；③新斯莨菪碱组：HBO暴露前30 min给予ANI（25 mg/kg）+NEO（50 μg/kg），2.5 ATA 暴露6 h。
1.3.2 HE染色
使用戊巴比妥钠麻醉并处死小鼠，解剖取小鼠左肺组织于4%多聚甲醛中固定，然后用石蜡包埋并切成5 μm的薄片。在 200倍光学显微镜下观察组织炎症、水肿或其他损伤。组织学评分：0分为正常组织学；1分代表轻度白细胞浸润和毛细血管充血；2分代表轻度白细胞浸润、血管周围水肿、肺结构部分破坏和出血；3分代表强烈的白细胞浸润和肺结构破坏。
1.3.3 伊文思蓝染色
HBO暴露6 h后，将小鼠固定，尾静脉注射1%伊文思蓝（50 mg/kg）后放回笼中自由活动，约30 min处死动物，用PBS灌流后取肺组织，用滤纸擦干肺组织表面水分并对肺组织进行拍照。每100 mg肺组织加入2 ml甲酰胺，55℃孵育18 h，反应结束后10 000×g 离心30 min后取上清液，并在630、740 nm处测量吸光度。
1.3.4 肺组织湿干比
将小鼠麻醉处死后，取新鲜左肺组织，滤纸擦干表面血迹后称重记为湿重，随后将肺组织置于60℃干燥箱中，每日测量肺组织重量，直至肺组织重量不再变化，此时肺组织重量为干重。肺含水量（%）=（湿重−干重）/湿重×100%。
1.3.5 肺泡灌洗液蛋白含量测定
用1 ml预冷PBS经气管插管灌洗肺3次，收集混合的支气管肺泡灌洗液（BALF），将收集到的BALF以1 500 r/min 离心10 min获得其上清液，BCA法测定试剂盒定量BALF中总蛋白。
1.3.6 非血红素铁含量测定
30 mg肺组织在冷PBS中清洗，在冰上用匀浆器在铁测定缓冲液中匀浆，在4℃以16 000×g离心10 min，收集上清液用铁检测试剂盒进行组织铁含量测定。
1.3.7 普鲁士蓝染色
戊巴比妥钠麻醉处死小鼠，取新鲜肺组织于4%多聚甲醛中固定，固定48 h后进行梯度脱水，二甲苯置换，浸蜡；包埋、切片（厚度为5 μm）。将石蜡切片脱蜡后用Prussian Blue Stain（等体积的亚铁氰化钾溶液和盐酸溶液混合，制成铁染色工作液）染色15 min，洗涤，然后用核固红溶液染色5 min，洗涤，封片后在Olympus光学显微镜下观察染色切片。
1.3.8 丙二醛（MDA）的测定
取100 μg肺组织于300 μl PBS溶液中，匀浆机研磨后，以12 000 r/min离心10 min后取上清液待测。所有试剂盒均按照制造商的说明书使用，按检测工作液与上清2∶1配好检测体系后100℃水浴15 min，冷却后于532 nm处测吸光度。
1.3.9 谷胱甘肽（GSH）的测定
取100 μg肺组织，与700 μl蛋白去除试剂S溶液混匀，匀浆机研磨后以12 000 r/min，离心10 min后取上清液进行总谷胱甘肽测定。所有试剂盒均按照制造商的说明书使用，25℃反应60 min即可测得氧化性谷胱甘肽（GSSG）含量，还原GSH含量=总谷胱甘肽含量−GSSG×2 。
1.3.10 实时定量PCR
动物出舱后，解剖取肺组织，使用TRIzol试剂提取组织总RNA并逆转录成cDNA，进行PCR扩增，采用2–ΔΔCT分析目的基因的相对表达量，引物序列见表1。
表 1 实时定量PCR引物序列引物名称 引物序列（5′—3′） IL-6（F） CCAGAAACCGCTATGAAGTTCC IL-6（R） GTTGGGAGTGGTATCCTCTGTGA IL-1β（F） GTTCCCATTAGACAACTGCACTACAG IL-1β（R） GTCGTTGCTTGGTTCTCCTTGTA TNF-α（F） CCCCAAAGGGATGAGAAGTTC TNF-α（R） CCTCCACTTGGTGGTTTGCT GAPDH（F） GTATGACTCCACTCACGGCAAA GAPDH（R） GGTCTCGCTCCTGGAAGATG 注：F: 正向引物; R: 反向引物。 1.3.11 Western blot
提取肺组织蛋白，BCA法测定蛋白浓度。十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶（SDS-PAGE）电泳分离蛋白质，然后转移到硝酸纤维素膜上，与GPX4、β-肌动蛋白共孵育。最后，根据情况将膜与驴抗兔或驴抗鼠二抗孵育，使用Odyssey 扫膜仪获取图像，通过Image J 软件对条带进行定量分析。
1.4 统计学处理
实验数据的分析以及数据处理均使用GraphPad Prism 8.0 软件进行。所有值以（
$ \bar{x}\pm s $ ）表示，多组间比较用单因素方差分析（ANOVA）并 Bonferroni 检验，P<0.05 视为差异具有统计学意义。2. 结果
2.1 新斯莨菪碱保护了 HBO暴露引起的肺组织损伤
首先，探究HBO暴露后对肺组织的病理损伤情况以及新斯莨菪碱对HBO诱导的肺损伤的作用。将C57BL/6小鼠置于2.5 ATA的高压氧舱中暴露6 h建立肺型氧中毒模型，然后通过HE染色观察肺组织结构变化，如图1所示。正常组小鼠肺泡肺泡壁结构完整，间隔无增厚，肺泡腔内无渗出物；HBO暴露后，肺泡间隔出现水肿、增厚，肺泡腔内可见红细胞渗出，肺间质见大量炎性细胞浸润（图1B）；给予新斯莨菪碱治疗后，肺水肿明显减轻，肺泡内炎性细胞浸润以及红细胞渗出减少，肺组织病理损伤减轻（图1C～D）。以上结果表明新斯莨菪碱治疗能减轻肺型氧中毒后肺组织的病理损伤。
图 1 新斯莨菪碱对高压氧诱导的肺损伤的作用（n=3，重复3次）A−C. 小鼠肺组织HE染色；D. 肺组织病理学损伤评分*P<0.05，与模型组比较；△△P<0.01，与正常组比较。2.2 新斯莨菪碱改善肺组织渗透性
从图2可以看出，模型组伊文思蓝染色加深，表明HBO暴露后肺渗透性增加，而新斯莨菪碱治疗后上述情况明显改善（图2A～B）。与正常组相比，模型组肺组织湿干比重明显增加，而新斯莨菪碱治疗后能够显著降低肺湿干比（图2C）。此外，HBO暴露后肺泡灌洗液中蛋白含量升高，新斯莨菪碱治疗能够有效减少肺泡灌洗液中蛋白的渗出（图2D）。这些结果表明，新斯莨菪碱治疗能够有效改善肺型氧中毒后的肺水肿及肺组织渗出。
图 2 新斯莨菪碱对肺组织渗透性的影响（n=3，重复3次）A. 不同组别肺组织伊文思蓝染色后；B. 肺组织伊文思蓝定量检测；C. 肺组织干湿比；D. 肺泡灌洗液蛋白含量测定**P<0.01，与模型组比较；△△P<0.01，与正常组比较。2.3 新斯莨菪碱抗炎、抗氧化应激作用
从图3中可以看出，HBO暴露后，肺组织中促细胞因子，如TNF-α、IL-1β、IL-6和IFN-γ的mRNA显著增高，抗炎因子IL-4及TGF-β则显著降低，而新斯莨菪碱能显著降低促炎因子的表达，同时提高抗炎因子的水平（图3A～F）。HBO暴露后肺组织氧化指标MDA升高，而抗氧化指标GSH降低，给予新斯莨菪碱治疗后，能明显逆转上述变化（图3G～H）。由此说明，新斯莨菪碱能降低HBO诱导的肺型氧中毒引起的炎症反应及氧化应激水平。
图 3 新斯莨菪碱治疗对炎症因子mRNA水平的影响（n=3，重复3次）A−F. 肺组织中TNF-α、IL-1β、IL-6、IFN-γ、IL-4和TGF-β的mRNA水平的表达；G. MDA含量；H. GSH含量*P<0.05，**P<0.01，与模型组比较；△P<0.05，△△P<0.01，与正常组比较。2.4 新斯莨菪碱减轻铁死亡
铁元素是维持正常生理活动所必需的，但过量的铁会产生对细胞有害的自由基。在病理状态下，铁蛋白的破坏导致细胞内游离铁的增高，脂质过氧化反应和游离铁的增高会导致细胞的铁死亡。如图4所示，HBO暴露后普鲁士蓝染色可见肺组织中铁含量增高，对肺组织铁离子含量进行检测得到了同样的结果（图4A～C）。GPX4是一种重要的抗氧化酶，HBO暴露后GPX4的表达降低（图4D～E），导致机体抗氧化应激能力减弱，对细胞有害的自由基无法被有效清除。而新斯莨菪碱治疗后可以改善GPX4的表达，降低肺组织铁含量，从而减少细胞铁死亡的发生，对肺组织起到保护作用。
图 4 铁死亡途径在新斯莨菪碱治疗HBO诱导的肺型氧中毒的作用（n=3，重复3次）A. 不同组别肺组织普鲁士蓝染色；B. 肺铁染色；C. 肺组织铁含量；D. 肺组织GPX4的表达*P<0.05，**P<0.01，与模型组比较；△P<0.05，△△P<0.01，与正常组比较。3. 讨论
HBO已被广泛用于多种疾病的治疗以及潜水作业中，并发挥了难以替代的作用[10]。然而，在饱和潜水或重型减压病患者加压治疗以及临床上用于治疗新生儿呼吸窘迫时，HBO诱导的肺损伤已成为最常见的并发症[11]。研究发现，当HBO环境持续存在时，将出现小气道功能障碍，表现为肺活量降低、气体扩散功能减弱和肺顺应性降低[12]。与之前的报道一致，本研究结果表明，与正常组相比，模型组的肺组织损伤显著加重；伊文思蓝染色显示HBO暴露后染色加深，肺湿/干比增加，同时肺泡灌洗液中的蛋白含量也显著增加，新斯莨菪碱治疗后这些变化被显著抑制，这些结果初步表明新斯莨菪碱与HBO诱导的肺型氧中毒的发生密切相关。
ANI属于传出自主神经M受体阻断剂，阻断M受体引起交感神经优势。NEO是一种可逆性胆碱酯酶抑制剂，可有效延长乙酰胆碱的作用时间，同时激活胆碱能抗炎通路[11]。Sun等[4]研究证实，两药物联合使用，不仅可以加强胆碱能抗炎通路的炎症抑制作用，还可降低NEO的不良反应，达到协同增强作用。本课题组前期的研究发现ANI和NEO联合使用，能够通过阻断巨噬细胞上的毒蕈碱型受体，使更多的乙酰胆碱作用于α7尼古丁乙酰胆碱受体，进而对胆碱能抗炎通路起到双向活化调节作用，进一步加强了对炎症反应的抑制作用[7]。本研究发现新斯莨菪碱能够显著降低肺组织中促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6和IFN-γ的表达。由此说明，新斯莨菪碱可减轻HBO导致的肺部炎症反应。
肺型氧中毒包括高压力损伤和高浓度氧损伤，目前认为ROS 及其代谢产物介导的生化紊乱是导致肺型氧中毒发生发展的主要因素。HBO环境下会产生大量氧自由基，可能导致细胞因子释放和炎症反应的增加，而异常的炎症反应可加剧肺损伤[13]。研究发现，HBO 暴露后肺组织中氧化指标MDA 显著升高、抗氧化指标 GSH 则显著降低，而给新斯莨菪碱治疗能明显改善肺组织氧化损伤情况。
铁死亡作为一种新发现的细胞死亡方式，其释放出内源性损伤相关分子（DAMPs）与炎症和氧化应激之间存在着诸多途径的交互作用。GPX4作为铁死亡的核心调控因子，近年来受到广泛关注。研究表明GPX4的缺乏或功能丧失会加剧铁死亡的发生，并促使细胞进一步受到氧化应激的影响[14]。Kang等[15]的研究发现在LPS诱导的脓毒症模型中，敲除GPX4导致脂质过氧化的加剧并进一步促进铁死亡的发生。本研究发现，HBO暴露后肺组织中铁含量增高、GPX4的表达量降低，而新斯莨菪碱治疗后可以逆转这些变化。
综上所述，新斯莨菪碱可能通过激活胆碱能抗炎通路，从而抑制炎症的和氧化应激的发生，进而减少了肺组织中游离铁的含量，最终抑制细胞铁死亡。下一步我们将通过体外实验，进一步验证在HBO诱导的肺型氧中毒模型中，新斯莨菪碱是否通过抑制铁死亡的产生从而减轻肺组织的损伤情况，以期为防治HBO诱导的肺型氧中毒提供新的策略。
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表 1 患者满意度调查表
项目 占比 1.从未在门诊接受过这种药学服务 60/68（88.24%） 2.对药师提供的药学服务感到满意 67/68（98.53%） 3.与药师交流非常舒服 67/68（98.53%） 4.对药师解答的有关问题感到满意 66/68（97.06%） 5.接受药学服务后，对哮喘、COPD 和
药物治疗的认识有所提高58/68（85.29%） 6.向使用吸入器的朋友和家人推荐这项药学服务 66/68（97.06%） 7.希望接受其他疾病的这种药学服务 67/68（98.53%） 8.对该药学服务有一些建议 23/68（33.82%） 
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