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静脉用药调配中心（PIVAS）是医疗机构为患者提供静脉用药集中调配专业技术服务的部门，通过静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、参与静脉输液使用评估等药学服务，为临床提供优质可直接静脉输注的成品输液。因此静脉用药调配中心在保障患者用药安全、减少不合理用药方面发挥了重要作用[1]。2021年12月10日，国家卫生健康委办公厅下发了《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行)》(国卫办医函〔2021) 598号），进一步规范医疗机构临床静脉用药集中调配行为，不仅对医疗机构PIVAS的软、硬件规范化建设提出了具体要求，而且对PIVAS的质量监测技术、监督指导等都更加细化,可操作性更强，对保障用药安全，促进合理用药和静脉用药集中调配工作的质量提升，有很大的意义和作用。
品管圈活动，是由员工自发组成活动圈，全员参与一起讨论、分析和解决工作相关问题，最后生成标准操作程序，从而提高工作效率和质量，是一种有效的管理方式[2]。品管圈也是促进医疗机构质量长期改善的有效工具，通过活动提高医务人员发现和解决医疗问题的意识，改善医疗工作环境，并最终提高安全、质量和经济效益[3]。
长海医院PIVAS建立于2005年3月，目前服务于57个病区，共2 000张床位，长期医嘱日均冲配量约7 012袋，临时医嘱日均冲配量约2 010袋，空瓶日均调配量约1 000袋。为此，本次研究采用“品管圈”的方法，构建我院独特的PIVAS合理用药模式。对我院2014年至2021年期间静脉用药调配中心合理用药的持续改进的效果进行分析，现报道如下。
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数据来源于本院PIVAS在2014年1月至2021年12月期间接收的各病区医嘱和PIVAS拒配的不合理医嘱信息资料。
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PIVAS审方药师依据药品说明书、疾病临床指南、2021年版《中华人民共和国药典临床用药须知》、2010年版《临床静脉用药调配与使用指南》等参考资料，依托PIVAS审方软件根据患者的具体病情以及既往病史综合判断进行审方。同时在PIVAS内成立品管圈，在品管圈内定期组织活动，每次选定主题、拟定计划，根据现状，分析原因，提出对策，设定目标，逐步形成数字化审方准则，进一步对医院合理用药的工作方式、流程、医务人员配合和沟通等进行持续优化，从而不断提高医院合理用药的水平。具体品管圈人员合理用药活动的基本模式，见图1，原因分析，见图2。
图 1 品管圈活动基本方法
图 2 品管圈活动原因分析（鱼骨图）
全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定；评价方式为优5分、可3分、差1分，圈员共9人。总分135分，根据80/20原则，全体全员决定以108分以上为实行对策，针对不合理医嘱共圈选出3个对策，于2014年12月起逐步实施，见表1。
表 1 对策拟定
原因分析 对策方案 总分 采纳 护士、医生、药师工作量大，强度高 增加工作人员，改善工作环境，给予员工关爱 79 × 审方系统不完善 审方系统增加处方前置审核，逐步形成数字化审方准则并及时更新 116 ● 缺乏考核奖励机制 建立有效的考核奖励机制 67 × 专业知识缺乏，业务培训不全面 医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容，整理药品说明书发布到企业微信 110 ● 医生、护士药物知识欠缺 药师下临床详细分析拒配医嘱原因，医生工作站及时收到医嘱前置审核提示信息 113 ● 审方时间短，遗漏不合理医嘱 调整审方流程，预留充分时间 68 × 注： ●表示对策方案采纳，×表示对策方案不采纳。 -
从2014年12月开始，PIVAS实施品管圈对策方案“药师下临床详细分析拒配医嘱原因”，由审方药师统计各病区医嘱审方量和不合理医嘱量，并走访病区沟通。本文采用Excel（2016版本）对拒配的不合理医嘱数及占比进行统计，见表2。结果显示8年中PIVAS拦截全院不合理医嘱占比持续下降，从2014年的0.70%不断下降至2021年的0.18%。
表 2 2014−2021年PIVAS拦截全院临床不合理医嘱数及占比
全院 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 趋势曲线 当年审方总数 2 919 572 3 021 720 3 224 461 3 348 605 2 991 710 3 195 475 2 375 587 2 631 141 
不合理医嘱 20 503 15 049 12 887 16 351 8 704 9 729 4 264 4 649 
比例（%） 0.70 0.50 0.40 0.49 0.29 0.30 0.18 0.18 
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本文选取本院8个重点科室，包括4个外科病区：泌尿外科一病区、创伤骨科病区、普外科一病区、普外科六病区，3个内科病区：血液科一病区、呼吸科一病区、神经内科一病区，1个综合病区：急救科一病区。这8个科室医嘱量较大，能较全面地反映全院不合理医嘱的各个类型。见图3～10。
图 3 泌尿外科一病区不合理医嘱数占该 科室当年医嘱比例
图 4 创伤骨科不合理医嘱数占该科室当 年医嘱比例
图 5 普外科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例
图 6 普外科六病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例
图 7 血液科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例
图 8 呼吸科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例
图 9 神经内科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例
图 10 急救科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例
2014-2021年8个重点科室不合理医嘱数总体下降明显，2017年有小幅上升。
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对2014-2021年不合理医嘱进行分类统计可见，在不规范处方类型中包括剂量、规格、单位、批次、医嘱不完整；在不适宜处方类型中包括给药途径、重复给药、溶媒错误、用法、剂量、配伍禁忌；超常处方类型中主要为单次使用剂量超说明书用药。每年具体情况见表3。
表 3 不合理医嘱每年分布情况
不合理处方 分类 年份 趋势曲线 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 不规范处方 剂量 23 5 26 5 2 11 6 18 
规格 3229 2630 1679 5339 2167 628 234 191 
单位 1103 745 732 778 367 726 64 79 
批次 3872 3245 2069 2130 1197 134 14 8 
医嘱不完整 1933 1475 1122 991 889 1699 895 1132 
不规范处方/拒配总数 49.55% 53.82% 43.67% 56.53% 53.10% 32.87% 28.45% 30.72% 
不适宜处方 给药途径 534 290 242 148 102 78 34 65 
重复给药 32 15 37 5 20 38 37 11 
溶媒错误 3226 2520 2588 2902 1182 813 744 1056 
用法 3356 2180 1932 1760 1394 4148 1376 1078 
剂量 694 325 437 512 344 287 73 166 
配伍禁忌 1185 650 1171 721 267 188 76 127 
不适宜处方/拒配总数 44.03% 39.74% 49.72% 36.99% 38.01% 57.07% 54.88% 53.84% 
超常处方 超说明书用药 1316 969 852 1060 773 979 711 718 
超常处方/拒配总数 6.42% 6.44% 6.61% 6.48% 8.88% 10.06% 16.67% 15.61% 
合计 拒配总数 20503 15049 12887 16351 8704 9729 4264 4649 
审方总数 2919572 3021720 3224461 3348605 2991710 3195475 2375587 2631141 
总占比 0.70% 0.50% 0.40% 0.49% 0.29% 0.30% 0.18% 0.18% 
由表3可见，不规范处方占拒配总数的比例从2014年49.554%到2021年30.716%呈下降的趋势，不适宜处方占拒配总数的比例从2014年44.028%到2021年53.840%略有上升，超常处方占拒配总数的比例从2014年6.419%到2021年15.609%明显上升。
PIVAS逐步推进品管圈对策方案：“审方系统增加处方前置审核”，有效筛查了医嘱完整、用药批次合理、溶媒适宜等问题。
规格不规范在2017年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，例如，头孢替安0.5 g与1 g，头孢匹胺钠0.5 g与1 g，丹参多酚100 mg与200 mg等。医嘱不完整在2019年增加幅度较大，主要原因是将“医生站与护士站医嘱不符”纳入不规范医嘱统计中。PIVAS建议临床选用与使用剂量相匹配的规格，强调护士在转抄医嘱过程中必须与原医嘱保持一致。批次不规范在2019年基本解决，系统工程师改进数字化审方规则，根据药品说明书中对从配置完毕到使用有时间要求的，即现配现用的药品，自动匹配对应批次，有效拦截用药批次问题：2014年3872条到2021年8条。
用法不适宜2014年至2021年共32 255条医嘱，其中，溶媒错误15 031条，占46.60%，本文将溶媒不适宜从用法不适宜中单独统计；例如，溴己新溶媒要求5%葡萄糖注射液；多烯磷脂酰胆碱只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释；葡萄糖酸钙溶媒要求10%葡萄糖注射液。用法不适宜在2019年有明显上升，主要原因在个别药品对浓度的要求，例如头孢替安、亚胺培南西司他丁、氯化钾等；万古霉素、阿奇霉素等需要使用一定体积的注射用水初溶，医嘱中遗漏注射用水。临床用药未及时学习到相关药品的要求，造成同类问题相对突出。PIVAS品管圈对策方案：“医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容”加强对药品的学习、宣教力度。
超常处方中，超说明书用药在2017年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，医生不熟悉新药品的剂量及用法。例如，多烯磷脂酰胆碱、卡泊芬净、脂溶性维生素（华北制药）等。通过PIVAS审方药师与相关科室的积极沟通，该问题得到改进。
PIVAS从2014年12月起实施品管圈的三条对策方案，不合理医嘱总数从2014年20503条到2021年4649条，占审方医嘱总数比例从2014年0.702%到0.177%，总体呈下降趋势。品管圈在降低不合理医嘱的工作中，效果非常明显。
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开展静脉用药的集中调配在很大程度上避免了职业暴露和非专业化的问题，洁净环境也降低输液冲配时的安全隐患，对于输液的质量能提供更高的保证，降低错误用药风险，促进临床的医疗质量[4]。PIVAS的药学服务需要药剂学和医学专业知识，以及无菌操作技术和静脉混合技术[5]。据报道2005至 2006 年期间，英国报告了大约 29.3% 的药物相关事件与处方错误相关，导致患者严重的伤害甚至死亡[6]。PIVAS审方药师在审核医嘱的同时，也需深入临床科室与临床医生一起沟通与查房，锻炼临床思维能力最终提升医嘱审核能力。例如，同一输液在临床针对不同的疾病患者有不同的输注速度要求，恰当的滴注速度是治疗药物在使用过程中安全有效的的保证[7]。
我院PIVAS审方系统软件对固定标准的审核上具备优势，但其缺乏判断模糊条件的能力。由于药品说明书更新速度跟不上循证医学的进展，加上有的说明书表述不清或缺少个别项目，给用药治疗过程带来诸多不便[8]。如甘露醇注射液禁用于脑出血活动期患者，由于医生病历无法写明脑出血是否正在进行中，因此，软件只能按脑出血来警示，给不合理用药的审核带来辨别困难。我们在品管圈活动下构建PIVAS合理用药模式，加强了临床医嘱的审核，对临床用药安全具有积极意义。
Practice and Effect of Construction of rational drug use Mode of PIVAS by the activities of quality control circle
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摘要:
目的 探讨基于品管圈活动建立PIVAS合理用药模式，提升PIVAS药师医嘱审核服务质量，促进临床合理用药。 方法 通过医院信息管理(HIS)系统提取2014-2021年PIVAS 接收的医嘱，统计并分析不合理医嘱类型，运用品管圈的方法进行改进。 结果 PIVAS合理用药模式形成制式流程，医嘱审核服务能力明显提升，其中，PIVAS不合理医嘱数量和百分比均逐年下降，不合理医嘱的每个类型也呈逐年改进。 结论 通过创建PIVAS合理用药模式，形成PIVAS数字化审方准则，提升了我院药师医嘱审核专业技术水平，促进临床合理用药，药学服务质量得到明显提升, 确保了临床患者的用药安全。 Abstract:Objective To establish a rational drug use model of PIVAS and promote the rational drug use in clinical practices by enhancing the quality of prescription review by pharmacists. Methods The PIVAS physician orders received from 2014 to 2021 were extracted through the hospital information management (HIS) system. The types of irrational physician orders were statistically analyzed, the improvements were made by the method of quality control circle (QCC). Results The model of PIVAS rational drug use formed a standardized process. The proficiency of physician order review was improved. From 2014 to 2021, the number and proportion of unreasonable physician orders in PIVAS decreased year by year. Every type of unreasonable physician orders was improved year by year. Conclusion The professional and technical levels of pharmacist for physician order review at our hospital were improved by the model of PIVAS rational drug use. The quality of pharmaceutical service was significantly improved which ensured the safety of patients' medication. -
急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架术后基本药物治疗包括抗栓、抗心肌缺血治疗、改善患者预后等，其中PCI术后抗栓方案的选择尤其重要[1-2]。对于心脏瓣膜病，特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择，各国指南推荐不尽相同，国内该领域尚缺乏充足的临床证据[3-4]。对于急性心梗后PCI支架术后合并三尖瓣修补术（瓣环）抗栓方案的选择更是缺乏临床指南或专家共识以指导医师用药。本文就1例心梗合并器质性心脏病行手术治疗患者的抗栓方案进行用药指导，旨在为该类患者抗栓方案的选择提供合适的用药依据。
1. 病例资料
患者，女性，72岁，2019年9月13日无明显诱因突发胸痛，遂于次日入院就诊。既往史：有高血压病史1年，无其他慢性病史，无吸烟、饮酒史。急诊心电图示急性前壁心肌梗死，予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服+替格瑞洛片180 mg口服，行急诊PCI术。冠脉造影结果：LAD近段于第一间隔支发出前完全闭塞，TIMI血流0级，植入1枚药物支架至LAD近段。术后收治心血管内科进一步诊治。入院诊断：①急性前壁心肌梗死；②室间隔穿孔；③心功能Ⅳ级（Killip分级）；④心源性休克；⑤冠心病；⑥高脂血症。
9月14日考虑患者室间隔穿孔，心梗后机械并发症，立即至导管室行主动脉球囊反搏术+深静脉置管术，后心超检查提示室间隔穿孔（0.75 cm、0.46 cm），左室心尖部附壁血栓形成待排。9月15日患者转入心胸外科监护室。9月17日行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术（爱德华30 mm三尖瓣成形环），术后常规给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，依诺肝素钠注射液抗凝治疗，患者恢复良好。9月23日抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。10月12日患者出现胸闷，伴大汗淋漓，再次收治心胸外科，胸部CT示右侧胸腔积液，行胸腔闭式引流术，常规给予强心、利尿、抗感染、抗栓（阿司匹林肠溶片+氯吡格雷+华法林）等对症支持治疗。10月23日复查CT示积液减少，转老年科继续治疗，抗栓方案为阿司匹林+替格瑞洛片+华法林，另进行调脂稳斑、控制心室率、强心、利尿等治疗。10月25日临床药师查房建议，抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。11月1日患者无不适主诉，遂带药出院。此后，临床医师和药师电话随访，该患者自诉无不适症状。
2. 抗栓治疗分析及药学监护
该患者首次入院后行PCI术支架植入术，根据《冠心病合理用药指南（第2版）》[2]，行PCI的急性冠状动脉综合征患者，应双联抗血小板治疗，疗程12～36个月。2017年ESCDAPT指南[5]推荐，对于行PCI的稳定性冠心病患者，在考虑了缺血风险和出血风险后，可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗，目前新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐。心血管内科给予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗，同时给予依诺肝素钠抗凝，抗栓方案选择合理。
9月17日转入心胸外科行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术（爱德华30 mm三尖瓣成形环）。术后给予患者抗栓方案：阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素钠抗栓治疗。临床药师查阅指南文献发现，目前国内外只有二尖瓣以及主动脉瓣修补术后抗栓方案的指南，且抗栓药物的推荐意见有很大差别，未明确三尖瓣修补术后抗栓药物选择方案[4-5]。临床药师结合国内用药情况，针对三尖瓣成形术给予华法林抗凝，但考虑患者72岁高龄，三尖瓣瓣膜修补术内膜化速度慢，因此建议国际标准化比值（INR）控制在1.6~2.0，使用6个月。9月23日，调整抗栓方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。
10月23日，患者转老年科继续治疗，医师考虑患者目前PCI术后1月余，且是心脑血管疾病极高危患者，给予阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗，同时给予华法林抗凝。临床药师查房指出抗栓方案不合理，《冠心病合理用药指南（第2版）》[2]不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗，出血风险极大。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，Husted等[6]研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后，总出血、大出血、轻微出血事件发生风险相对较高[7-8]。临床医师采纳，及时停用替格瑞洛。10月25日，抗栓方案改为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。药师建议INR控制在1.6~2.0，定期复查凝血酶原时间（PT）和INR（表1）。住院期间，患者情况良好，无出血迹象。
表 1 患者住院期间的凝血酶原时间和国际标准化比值项目 10月24日 10月29日 10月31日 凝血酶原时间（t/s） 16.5 15.1 17.5 国际标准化比值 1.47 1.34 1.56 患者出院需制定合理的用药方案，考虑该患者出院后1～3个月患者栓塞风险大，临床药师建议3联抗栓，4～6个月为减低该高龄患者出血风险暂停氯吡格雷，6个月后暂停华法林使用，7～12个月继续双联抗血小板，1年后患者口服阿司匹林进行冠心病二级预防，临床医师采纳。具体方案见表2。
表 2 患者出院后抗栓药物治疗方案药物 1～3个月 4～6个月 7～12个月 1年后 阿司匹林肠溶片100 mg，qd √ √ √ √ 硫酸氢氯吡格雷片75 mg，qd √ √ 华法林片1.5 mg，qod √ √ 3. 用药教育及健康随访
首先，氯吡格雷为CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5的代谢底物，需要避免与奥美拉唑等CYP2C19酶抑制剂合用，以防疗效降低；他汀类药物经CYP3A4途径代谢与氯吡格雷发生相互作用，患者高血脂，临床药师建议选择相互作用更小的瑞舒伐他汀（CYP3A4弱代谢）[9]。其次，阿司匹林与氯吡格雷合用，可通过多种途径干扰正常凝血过程的发生，出血风险可能增加。60岁及以上老年患者表现出比华法林的抗凝作用更大的INR反应，因此老年人在任何有增加出血风险的情况或身体状况下，使用华法林需要进行更频繁的出血监测。阿司匹林还有可能从血浆结合处置换出华法林，两者合用出血风险增加，不良反应以胃肠道出血最为常见。因此，临床药师告知患者服药期间需要定期复查PT和INR，监测有无出血，包括大小便颜色、皮肤浅表出血点、血肿及其他出血现象，如有异常，及时就诊。另外，劝告患者积极控制好高血压、高血脂等危险因素。患者出院后的1年内，临床药师每3个月随访一次，均未发现任何出血及栓塞风险，依从性良好，按原方案给药。
4. 小结和展望
该患者是1例PCI支架术后合并三尖瓣修补术患者，高龄，既往高血压病史，属于血栓高危人群，针对围手术期抗凝和抗血小板药物的选择十分重要。临床药师关注患者抗栓治疗的全过程用药情况，对于医师的不合理抗栓方案及时干预，结合临床指南与患者病情制定最优抗栓方案，确保患者最低栓塞风险和最小出血风险；对于心脏瓣膜病，特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择，提供了一定参考。该患者入院后，周转科室多且用药复杂，临床药师从关注药物相互作用、积极进行患者教育等多个方面进行药学监护，保证了患者用药安全、合理、有效，体现了临床药师的价值。
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表 1 对策拟定
原因分析 对策方案 总分 采纳 护士、医生、药师工作量大，强度高 增加工作人员，改善工作环境，给予员工关爱 79 × 审方系统不完善 审方系统增加处方前置审核，逐步形成数字化审方准则并及时更新 116 ● 缺乏考核奖励机制 建立有效的考核奖励机制 67 × 专业知识缺乏，业务培训不全面 医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容，整理药品说明书发布到企业微信 110 ● 医生、护士药物知识欠缺 药师下临床详细分析拒配医嘱原因，医生工作站及时收到医嘱前置审核提示信息 113 ● 审方时间短，遗漏不合理医嘱 调整审方流程，预留充分时间 68 × 注： ●表示对策方案采纳，×表示对策方案不采纳。 
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表 2 2014−2021年PIVAS拦截全院临床不合理医嘱数及占比
全院 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 趋势曲线 当年审方总数 2 919 572 3 021 720 3 224 461 3 348 605 2 991 710 3 195 475 2 375 587 2 631 141 不合理医嘱 20 503 15 049 12 887 16 351 8 704 9 729 4 264 4 649 比例（%） 0.70 0.50 0.40 0.49 0.29 0.30 0.18 0.18
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表 3 不合理医嘱每年分布情况
不合理处方 分类 年份 趋势曲线 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 不规范处方 剂量 23 5 26 5 2 11 6 18 规格 3229 2630 1679 5339 2167 628 234 191 单位 1103 745 732 778 367 726 64 79 批次 3872 3245 2069 2130 1197 134 14 8 医嘱不完整 1933 1475 1122 991 889 1699 895 1132 不规范处方/拒配总数 49.55% 53.82% 43.67% 56.53% 53.10% 32.87% 28.45% 30.72% 不适宜处方 给药途径 534 290 242 148 102 78 34 65 重复给药 32 15 37 5 20 38 37 11 溶媒错误 3226 2520 2588 2902 1182 813 744 1056 用法 3356 2180 1932 1760 1394 4148 1376 1078 剂量 694 325 437 512 344 287 73 166 配伍禁忌 1185 650 1171 721 267 188 76 127 不适宜处方/拒配总数 44.03% 39.74% 49.72% 36.99% 38.01% 57.07% 54.88% 53.84% 超常处方 超说明书用药 1316 969 852 1060 773 979 711 718 超常处方/拒配总数 6.42% 6.44% 6.61% 6.48% 8.88% 10.06% 16.67% 15.61% 合计 拒配总数 20503 15049 12887 16351 8704 9729 4264 4649 审方总数 2919572 3021720 3224461 3348605 2991710 3195475 2375587 2631141 总占比 0.70% 0.50% 0.40% 0.49% 0.29% 0.30% 0.18% 0.18%
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