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随着我国公立医院综合改革措施逐步推进,“以药补医”时代终结,合理用药意识的增强,传统的药品保障供应已无法满足新医改新时代的要求,因此,医疗机构药学服务面临新的机遇和挑战[1]。近年来,我院药剂科在做好全院药品供应工作的基础上,不断提升药学服务质量,经过不懈的努力,我院药剂科临床药学学科于2018年通过验收,正式被授予上海市临床药学重点专科。在此契机下,我科积极开展临床转化工作,促进药学服务的转型。我院药学门诊不断开拓创新,探索药学门诊服务新模式,包括:医师-药师联合专病门诊(阿尔茨海默病专病门诊、抗凝专病门诊)、药师独立门诊(肿瘤药学门诊),及线上“六院药师”微信咨询门诊等。在服务创新的同时,持续改进,取得初步成效。
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从2015年10月至2018年12月,共接受咨询4 457例。其中,主要咨询问题类型包括:药品信息、用法用量、药理作用、不良反应、相互作用等,其他占比较小的咨询类型包括禁忌证、给药途径、配伍禁忌等。咨询问题的科别(图6)主要集中在心血管、消化系统和风湿骨科,“其他”为无法明确具体分类,主要有“中成药”、“检查用药”等。从开设初期的2016年每月60条左右,到2018年初已基本稳定在每月180条左右,可看出药学咨询门诊数逐渐提高,影响力也日益扩增,受到患者的肯定。药师为患者用药疑问的解答率为98.3%,当场解答率为96.1%。未解答问题原因是患者拒绝回访或因所留联系方式不正确而失访。
相比药物咨询窗口,药学咨询门诊承担更复杂的药物咨询,包括联合用药、注意事项、不良反应及相互作用等。来到药物咨询门诊咨询的患者以老年人居多,由于老年患者往往同时伴有多种疾病,患者就诊多个科室,需要同时服用多种药物。老年患者对于同服多种药物具有恐惧心理,更加关注联合用药及药物之间的相互作用,患者在窗口取药后,窗口药师或药物咨询专窗药师会将这类复杂用药的患者推荐至药物咨询门诊进行进一步咨询。在药学咨询门诊,对知情并愿意加入慢病管理的患者,药师为其建立药学监护档案,做好慢病管理跟踪随访,开展连续性个体化用药指导服务。
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“六院药师”是基于药学门诊的医联体药学延伸服务,经过近几年的努力与发展,截止至2019年1月13日,“六院药师”微信平台共发布药学科普文章322篇,累计关注订阅人数约3 000人,回答线上留言及微信群内实时提问未作统计。本院肖秘苏[2]已对六院药师”微信平台的部分数据进行统计分析,数据表明“六院药师”以慢病管理为主要内容的平台定位准确有效。基于此,针对慢病管理的用药定时提醒功能目前在开发试运行阶段,以期通过微信平台进行慢病的相关知识、合理用药和保健知识教育,结合随访、用药指导、患者反馈信息等,以改善患者对慢病的认知程度和提高患者用药依从性,提高患者的健康水平[3]。“六院药师”的优质药学科普文章同时也向“上海药讯”、“达医晓护”、“中国科普”等微信平台供稿,并被人民网、今日头条等媒体转载,向公众提供药学科普成效显现。本项目受上海市科委科普项目资助。
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神经内科-药剂科阿尔茨海默病专病联合门诊是基于科研转化服务的专病门诊,由神经内科主任医师和药剂科药师联合出诊,自2014年12月开设以来,接诊患者逾3 000例,给予个体化用药建议的患者逾100例。药师辅助药物相关代谢酶基因检测的结果,给予不同代谢类型的患者剂量调整建议,对基于项目研究成果筛选出来的疗效生物标志物基因APOE 及CYP2D6 (rs1065852) 的交联与DNP的临床疗效做了关联性分析,结果见表5。结果显示,未携带APOE E3基因型者在中国汉族人中分布很少。未携带APOE E3基因型,同时具有CYP2D6*10/*10的患者对DNP的疗效响应最高。基于这点,对临床上同时具有这两类基因型的AD患者,建议选择DNP治疗。医生采纳率达80%。相关个体化给药科研转化成果已发表[4-7]。
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自2018年8月开诊至12月31日,共接待就诊次数442次(表1)。抗凝门诊开诊半日挂号就诊人数,从8月份开诊时的平均3.1就诊人次/半日,到10月份,平均10.5就诊人次/半日,12月份上升至16.9就诊人次/半日。共协助医师处理患者药物相关问题163件,处理患者不良反应42件,处理患者其他伴发疾病39件。
表 1 抗凝门诊就诊人次
月份 开诊天数(半日) 就诊人次 半日平均就诊人次 8月 8 25 3.1 9月 7 73 10.4 10月 8 84 10.5 11月 8 108 13.5 12月 9 152 16.9 合计 40 442 11.1 在开展抗凝联合门诊过程中,药师们想患者所想,答患者所需。如曾接待1名肺栓塞患者,该患者服用华法林进行抗凝治疗期间,规范用药,在抗凝门诊定期随访,在一次就诊中,患者INR值2.49,出现双下肢皮肤紫癜,医生及药师详细追问患者的用药史,患者自述在两次就诊期间曾因牙痛到社区就诊,医生开具了甲硝唑,服用后出现皮肤紫癜。经抗凝联合门诊医生和药师共同讨论,因甲硝唑可增强华法林的作用,认为皮肤紫癜很可能是两者药物相互作用产生的不良反应,患者停用甲硝唑后,皮肤紫癜明显好转。此后,华法林按原剂量使用并加强监测,患者未出现其他不良反应。这种全方位的药学服务模式受到就诊患者的一致好评。
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自2018年6月开诊至12月31日,共接待167名患者,共计302次就诊(表2),平均每半日就诊10.4人次。处理患者药物治疗问题22件、不良反应50件以及其他伴发疾病126件。肿瘤门诊药师为患者进行个体化用药安全指导,帮助患者优化及简化用药方案,为重点患者建立门诊用药病历,为肿瘤患者开启闭环式用药监护新模式。
表 2 肿瘤药学门诊就诊人次
月份 开诊天数(半日) 就诊人次 半日平均就诊人次 6月 4 24 6 7月 4 48 12 8月 5 42 8.4 9月 4 43 10.75 10月 4 53 13.25 11月 4 37 9.25 12月 4 53 13.25 合计 29 300 10.41 在肿瘤药学门诊开诊期间,曾接待1例胃癌患者,该患者在服用替吉奥胶囊治疗期间,发生了带状疱疹,遂至皮肤科就诊。在皮肤科就诊时,患者提出在化疗期间出现带状疱疹是否需要停用口服化疗药物?皮肤科医师推荐患者至肿瘤药学门诊进行用药咨询。肿瘤药学门诊资深药师详细了解了患者的疾病进程,目前该患者正处于带状疱疹急性发作期,肿瘤药学门诊药师梳理了该患者所使用的带状疱疹药物,根据患者病情,建议患者暂时停用口服化疗药物,以减少并发症,避免给患者生活带来更大的影响,缩短带状疱疹的病程,并且特别关注带状疱疹所造成的疼痛与癌性疼痛是否为患者所耐受。在后续的随访中,患者的带状疱疹于2周后痊愈,肿瘤药学门诊药师建议患者休息2周后可恢复化疗药物的使用,目前该患者病情稳定。
Continuous improvements for the new service model in outpatient pharmacy under the environment of medical reform
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摘要:
目的 介绍第六人民医院基于新医改形势转型背景,开展相应的药学门诊服务新模式并持续改进的经验。 方法 介绍该院已开展的药学门诊服务过程中具体的药师的工作内容、职责、流程改进及成效。 结果与结论 该院已开展线下药学咨询门诊和线上基于微信平台的药学咨询服务,包括医师-药师联合专病门诊(阿尔茨海默病专病门诊、抗凝专病门诊)、药师独立门诊(肿瘤药学门诊),及“六院药师”微信咨询门诊。通过开设多样化药学门诊服务并履行持续改进措施,优化了患者治疗用药规范,保障了患者药物治疗的疗效、安全性、经济性及依从性,提供患者个体化用药的药学服务,大大减少了不良反应的发生,节约了治疗成本。该院所创立的多形式的药学门诊服务模式的改进取得了一定成效,可为医联体及全国医院药学门诊服务借鉴与推广。 Abstract:Objective To introduce the improvements of multi-mode outpatient pharmacy services based on the new medical reform policy. Methods The pharmacist’s roles, responsibilities, working procedures and the achievements were discussed. Results and conclusion On-site pharmacy counseling services and online WeChat pharmacy consulting services were established to include collaborative drug therapy management of pharmacists and physicians (Alzheimer's disease and anticoagulation clinic), the outpatient pharmacy services by pharmacists (chemo medication counseling). The multi-mode pharmacy services in our hospital have optimized patient's medication regime, safeguarded patient's medication therapy, improved patient's compliance and reduced medication cost. The individualized medication therapy reduced adverse reactions significantly. The multi-mode outpatient pharmacy services established by our hospital were successful and could serve as a model for other pharmacies in our country. -
表 1 抗凝门诊就诊人次
月份 开诊天数(半日) 就诊人次 半日平均就诊人次 8月 8 25 3.1 9月 7 73 10.4 10月 8 84 10.5 11月 8 108 13.5 12月 9 152 16.9 合计 40 442 11.1 表 2 肿瘤药学门诊就诊人次
月份 开诊天数(半日) 就诊人次 半日平均就诊人次 6月 4 24 6 7月 4 48 12 8月 5 42 8.4 9月 4 43 10.75 10月 4 53 13.25 11月 4 37 9.25 12月 4 53 13.25 合计 29 300 10.41 -
[1] 周玲, 朱梦蓉. 后零差率时代医院药学发展之刍议[J]. 中南药学, 2018, 16(4):563-566. doi: 10.7539/j.issn.1672-2981.2018.04.029 [2] 肖秘苏, 张剑萍, 郭澄, 等. 我院“六院药师”微信平台的初步建立与实践[J]. 中国药房, 2017, 28(7):998-1002. doi: 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.07.38 [3] 翟文静, 熊大艳, 詹秦晋戈, 等. 基于互联网面向非住院患者的药学服务[J]. 宜春学院学报, 2016, 38(6):77-79, 82. doi: 10.3969/j.issn.1671-380X.2016.06.021 [4] WAN L L, LU J, FU J L, et al. Acetylcholinesterase inhibitor donepezil effects on plasma β-hydroxybutyrate levels in the treatment of Alzheimer's disease[J]. Curr Alzheimer Res,2018,15(10):917-927. doi: 10.2174/1567205015666180601091818 [5] LU J, FU J L, ZHONG Y, et al. Association between ABCA1 gene polymorphisms and the therapeutic response to donepezil therapy in Han Chinese patients with Alzheimer's disease[J]. Brain Res Bull,2018,140:1-4. doi: 10.1016/j.brainresbull.2018.03.014 [6] LU J, FU J L, ZHONG Y, et al. The roles of apolipoprotein E3 and CYP2D6 (rs1065852) gene polymorphisms in the predictability of responses to individualized therapy with donepezil in Han Chinese patients with Alzheimer's disease[J]. Neurosci Lett,2016,614:43-48. doi: 10.1016/j.neulet.2015.12.062 [7] LU J, WAN L L, ZHONG Y, et al. Stereoselective metabolism of donepezil and steady-state plasma concentrations of S-donepezil based on CYP2D6 polymorphisms in the therapeutic responses of Han Chinese patients with Alzheimer's disease[J]. J Pharmacol Sci,2015,129(3):188-195. doi: 10.1016/j.jphs.2015.10.010 [8] 上海市卫生计生委.加强用药安全!上海这77家医院今年全部开设药学门诊[N/OL]. [2018-08-06]. https://mp.weixin.qq.com/s/XX3gkTy1xxmgAFB8ulREBQ. [9] 杨全军, 郭澄, 徐嵘, 等. 我院事前实时干预、事中互动审方和事后点评分析一体化用药决策系统的建设[J]. 中国药房, 2017, 28(35):5016-5019. doi: 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.33 [10] 广东省药学会. 药学门诊试行标准[J]. 今日药学, 2018, 28(11):721-726. [11] 范璟蓉, 李歆. 美国合作药物治疗管理及对我国的启示[J]. 中国新药杂志, 2011, 20(23):2381-2386. [12] 喻鹏久, 谭涵梦, 刘亮辉, 等. 某院药师协议处方制度的构建与实践探索[J]. 今日药学, 2018, 28(11):749-751. doi: 10.12048/j.issn.1674-229X.2018.11.008