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疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏之后的第五大生命体征，长期的疼痛会严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动，选择合适的镇痛药物，缓解疼痛症状，能有效改善患者生活质量、延缓疾病进程。麻醉药品的合理使用能有效消除或减轻患者中、重度疼痛，反之，不合理使用会使患者致成瘾性疼痛反复发作、依从性低、引发潜在的社会安全事件等危害。随着《上海市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的颁布和实施，麻醉药品的合理使用和规范管理将成为医院下一阶段工作的重点。现对海军军医大学附属长海医院麻醉药品的使用情况进行统计分析。
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数据来源于我院医院信息系统(HIS系统)，收集2016—2019年我院住院患者使用麻醉药品的情况及相关数据。
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对麻醉药品处方数、用量、金额进行统计；筛选出病区患者麻醉药品处方，根据剂型、诊断、处方数等进行排序，分析麻醉药品的使用情况。
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2016—2019年，我院住院患者麻醉药品用量情况详见表1。
表 1 住院患者麻醉药品用量情况
年份 处方数（张） 使用量（m/kg） 金额（万元） 2016年 49 580 2 953.8 475.4 2017年 53 188 2 867.9 561.9 2018年 54 905 2 891.1 609.8 2019年 53 588 2 903.4 578.6 由表1可见，我院住院患者2016—2019年麻醉药品处方数、使用量、金额分别在53 000张、2 900 kg和550万元浮动；处方数、使用量和金额都未出现大幅度的波动，基本保持稳定。
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2016—2019年，不同剂型麻醉药品处方数详见表2。
表 2 麻醉药品各剂型处方张数与占比情况[张(%)]
剂型 2016年 2017年 2018年 2019年 注射 15 820(61.4) 15 813(61.5) 16 682(64.7) 17 293(71.5) 口服 7 005(27.2) 7 159(27.8) 7 355(28.5) 6 043(25.0) 外用 2 947(11.4) 2 742(10.7) 1 760(6.8) 837(3.5) 合计 25 772(100.0) 25 714(100.0) 25 797(100.0) 24 173(100.0) 由表2可见，注射剂型的麻醉药品处方占比最高并逐年上升，分别为15 820张(61.4%)、15 813张(61.5%)、16 682张(64.7%)、17 293张(71.5%)；口服剂型处方数相对稳定，外用剂型处方数逐年递减。
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2016—2019年麻醉药品处方数详见表3。
表 3 处方中所用的麻醉药品品种及其占比情况[张(%)]
药名 2016年 2017年 2018年 2019年 盐酸哌替啶注射液 8 009(31.1) 7 707(30.0) 7 151(27.7) 6 844(28.3) 盐酸羟考酮缓释片 3 623(14.1) 3 944(15.3) 4 431(17.2) 2 963(12.3) 枸橼酸芬太尼注射液 3 546(13.8) 2 596(10.1) 1 916(7.4) 1 341(5.5) 芬太尼贴剂 2 947(11.4) 2 742(10.7) 1 760(6.8) 837(3.5) 盐酸瑞芬太尼注射剂 1 824(7.1) 3 207(12.5) 5 590(21.7) 7 083(29.3) 盐酸吗啡缓释片 1 425(5.5) 1 270(4.9) 1 135(4.4) 1 380(5.7) 盐酸吗啡注射液 1 375(5.3) 1 228(4.8) 1 090(4.2) 981(4.1) 阿桔片 1 209(4.7) 1 270(4.9) 1 075(4.2) 1 132(4.7) 盐酸布桂嗪注射液 1 066(4.1) 1 074(4.2) 895(3.5) 784(3.2) 盐酸吗啡片 417(1.6) 442(1.7) 553(2.1) 477(2.0) 磷酸可待因片 331(1.3) 233(0.9) 161(0.6) 91(0.4) 枸橼酸舒芬太尼注射液 0(0.0) 1(0.0) 40(0.2) 260(1.1) 合计 25 772(100.0) 25 714(100.0) 25 797(100.0) 24173(100.0) 由表3可见，盐酸哌替啶注射液处方占比最高，分别为：8 009张(31.1%)、7 707张(30.0%)、7 151张(27.7%)，2019年排名下降1位，但处方数和占比依然很高，为6 844张(28.3%)。盐酸瑞芬太尼注射剂处方数上升较快，分别为1 824张(7.1%)、3 207张(12.5%)、5 590张(21.7%)、7 083张(29.3%)。盐酸羟考酮缓释片是处方数和占比最高的口服麻醉药品，分别为3 623张(14.1%)、3 944张(15.3%)、4 431(17.2%)、2 963张(12.3%)。外用剂型麻醉药品处方数占比较低且逐年减少。
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我院2016—2019年盐酸哌替啶注射液处方诊断汇总详见表4。
表 4 使用哌替啶处方的主要诊断及其分布情况
排序 2016年 2017年 2018年 2019年 诊断 处方数[张(%)] 诊断 处方数[张(%)] 诊断 处方数[张(%)] 诊断 处方数[张(%)] 1 癌症 2 171(27.1) 癌症 1 927(25.0) 癌症 1 402(19.6) 癌症 1 633(23.9) 2 慢性胰腺炎 757(9.5) 慢性胰腺炎 1 101(14.3) 慢性胰腺炎 1 177(16.5) 慢性胰腺炎 1 107(16.2) 3 总胆管结石 560(7.0) 总胆管结石 518(6.7) 主动脉夹层主动脉瘤 501(7.0) 主动脉夹层主动脉瘤 394(5.8) 4 Ⅲ度烧伤 228(2.8) 主动脉夹层主动脉瘤 404(5.2) 总胆管结石 454(6.3) 总胆管结石 340(5.0) 5 多处特指部位①Ⅲ度烧伤 178(2.2) 梗阻性黄疸 188(2.4) 肺部阴影 151(2.1) 肺部阴影 262(3.8) 6 胰结石 168(2.1) 多处特指部位Ⅲ度烧伤 187(2.4) 多处特指部位Ⅲ度烧伤 141(2.0) 多处特指部位Ⅲ度烧伤 160(2.3) 7 冠状动脉粥样硬化性心脏病 135(1.7) 肺部阴影 130(1.7) 梗阻性黄疸 137(1.9) 胰占位性病变 159(2.3) 8 马凡综合征(Marfan) 128(1.6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 126(1.6) 胰占位性病变 132(1.8) 梗阻性黄疸 118(1.7) 9 肺部阴影 126(1.6) 胰占位性病变 121(1.6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 111(1.6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 116(1.7) 10 梗阻性黄疸 121(1.5) 胰结石 81(1.1) 下肢动脉硬化闭塞症(坏疽期) 108(1.5) 食管肿物 77(1.1) 合计 4 572(57.1) 4 783(62.1) 4 314(60.3) 4 366(63.8) 注：①特指部位指头面部和会阴部。 由表4可见，癌症和慢性胰腺炎是使用盐酸哌替啶注射液处方的主要诊断，诊断为癌症的处方数分别为：2 171张(27.1%)、1 927张(25.0%)、1 402张(19.6%)、1 633张(23.9%)；诊断为慢性胰腺炎的处方数分别为：757张(9.5%)、1 101张(14.3%)、1 177张(16.5%)、1 107张(16.2%)；其他主要诊断还有总胆管结石、主动脉夹层主动脉瘤等。
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我院住院药房的麻醉药品现有9个注射剂型，包括粉针剂和水剂；7个口服剂型，包括缓释制剂和普通制剂；2个外用剂型，为缓释贴剂；共18个品规，能满足临床对该类药物的诊疗需要。我院医生主要选择使用注射剂型的麻醉药品，以迅速缓解中、重度疼痛患者的症状。注射给药包括静脉注射、皮下注射和肌内注射；芬太尼类麻醉药品常以静脉注射给药，对于需要深度镇静的患者，静脉泵注芬太尼类麻醉药品能取得较好的效果；布桂嗪注射液、哌替啶注射液则以皮下或肌内注射给药，相比口服起效更快，肌内注射给药会引起注射痛，同时还有单次用药量大、副作用明显、重复给药易出现镇痛盲区等特点。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，根据WHO癌痛三阶梯治疗原则、麻醉药品临床应用指导原则等，都推荐非创伤给药途径作为镇痛的首选给药途径，《癌症疼痛诊疗规范》（2018版）则以口服给药作为首选，同时，根据具体情况选择其他途径用药，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。口服给药在我院使用比例较低（不足30%），非创伤途径给药不足50%，非创伤给药作为首选途径的原则并未得到体现。由癌症引起的疼痛多为慢性疼痛，使用口服的控缓释制剂或者外用缓释贴剂，可使血药浓度保持稳定，避免因药物的血药浓度波动减弱镇痛效果，疼痛得不到控制的患者可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状[1]。WHO癌痛三阶梯治疗原则指出，止痛药应规律地按时给予，注射剂型作用时间短，反复注射可引起局部炎症、硬结和肌肉组织纤维化[2]。麻醉药品用于缓解中、重度疼痛，应选择合理的剂型，以提高治疗的满意度，减少不良反应。
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盐酸哌替啶注射液和盐酸瑞芬太尼注射剂是我院处方数最多的两种麻醉药品。盐酸瑞芬太尼注射剂是新型芬太尼衍生物，具有起效迅速、维持时间短、消失极快的特点；盐酸哌替啶注射液为人工合成的镇痛药，镇痛效力为盐酸吗啡的1/10，起效快、皮下或肌内注射后约10 min起效，镇痛作用维持3~4 h，作用时间较吗啡短。癌症引起的疼痛常为持续的慢性疼痛，哌替啶起效快、半衰期短，频繁的肌注给药会给患者造成极大痛苦,而且往往很快产生耐受性；同时，其代谢产物为去甲哌替啶,在体内半衰期长, 重复用药对于中枢神经系统有激惹毒性,可致精神异常、震颤和惊厥等不良反应，故哌替啶不宜用于癌痛患者的止痛。在部分医院哌替啶已越来越少在临床使用，更多使用口服或外用剂型的阿片类药物，以减少不良反应，增加患者依从性[3]。盐酸哌替啶注射液在我院主要用于因癌症、胰腺炎、结石、重度烧伤等疾病引起的疼痛，存在不合理使用的情况。在日常审方过程中，药师对不合理的药物选择应进行干预，推进麻醉药的合理使用，同时，癌痛示范病房的建设对麻醉药品规范合理使用能起到一定的带动作用[4]。盐酸羟考酮缓释片是处方数最多的口服剂型麻醉药品，羟考酮属于半合成的阿片类药物，主要作用于阿片μ、κ受体，口服生物利用度高，镇痛效果强,盐酸羟考酮缓释片是一种双相释放制剂，起效迅速并且缓释成分能维持平稳的血药浓度，适合慢性癌痛的治疗[5]。杨洋等[6-8]指出，盐酸羟考酮缓释片与硫酸吗啡缓释片相比，具有相同的镇痛效果，但盐酸羟考酮缓释片的不良反应更少、安全性更高。
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综上所述，我院麻醉药品的使用还存在不合理现象，注射给药仍是我院医生首选的镇痛药给药方式，哌替啶在临床诊疗中使用过多，同时存在不合理使用，药师在审方工作中应加强对中、重疼痛患者麻醉药品处方的干预，提高麻醉药品使用的规范性和合理性。
Analysis on the use of narcotic drugs for inpatients
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摘要:
目的 调查分析我院住院患者麻醉药品的使用情况，为临床规范、合理使用麻醉药品提供参考。 方法 对麻醉药品处方数、用量、金额进行计数统计分析；筛选病区患者麻醉药品处方，根据剂型、诊断、处方数等进行排序，分析麻醉药品的使用情况。 结果 2016—2019年麻醉药品处方中，注射剂型处方最多，分别为：15 820张(61.4%)、1 5813张(61.5%)、16 682张(64.7%)、17 293张(71.5%)；口服和外用剂型使用较少；盐酸哌替啶注射液处方数虽逐年减少但均在各年前列，分别为：8 009张(31.1%)、7 707张(30.0%)、7 151张(27.7%)、6 844张(28.3%)；盐酸哌替啶注射液处方诊断最多的为癌症和慢性胰腺炎。 结论 我院麻醉药品使用还存在麻醉药品剂型选择不合适、盐酸哌替啶注射液使用不适宜等不合理的情况，医生在缓解患者中、重度疼痛时使用的麻醉药品以注射给药为主，药师应加强麻醉药品处方的审核，提高麻醉药品使用的规范性和合理性。 Abstract:Objective To investigate and analyze the inpatient use of narcotic drugs, provide reference for clinical norms and rational use of narcotic drugs. Methods The narcotic prescription number, usage and cost were analyzed statistically. The inpatient narcotic use was analyzed by screening the dose form, indication, and dosage. Results The injections topped the list of narcotic prescriptions from year 2016 to 2019 with 15 820 (61.4%), 15 813 (61.5%), 16 682 (64.7%) and 17 293 (71.5%) prescriptions respectively. The oral and topical narcotic drugs were less prescribed. Although pethidine hydrochloride injection prescriptions decreased year by year, it still topped in the narcotic use with 8 009 (31.1%), 7 707 (30.0%), 7 151 (27.7%) and 6 844 (28.3%) prescriptions each year. Pethidine hydrochloride injection was mostly used for patients with cancer and chronic pancreatitis. Conclusion Doctors preferred to use injectable narcotics for patients with moderate to severe pain. Improper use of narcotic drugs was noticed, such as unsuitable choice of dose form, inappropriate use of pethidine hydrochloride injection, etc. Pharmacists should keep vigilant in prescription review and medication intervention for narcotic drugs to improve the standardization and rational use of narcotics. -
Key words:
- narcotic drugs /
- dose form /
- pethidine /
- rational drug use
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氯新酮乳膏为解放军联勤保障部队第九八三医院的特色制剂，处方由酮康唑、哈西奈德和硫酸新霉素等组成，具有抗真菌、细菌感染及抗炎作用[1-2]。酮康唑为咪唑类抗真菌药，能降低真菌细胞色素 P450 的活性，妨碍真菌细胞膜合成类固醇，从而破坏真菌细胞膜结构，导致细胞内物质外泄；硫酸新霉素为氨基糖苷类抗生素；哈西奈德为皮质激素类药物，具有高效的抗炎作用。该药主要用于体癣、股癣、手足癣、皮肤念珠菌病、接触性皮炎、虫咬皮炎、神经性皮炎、湿疹及脓疱疮等皮肤病[2-4]，在临床应用多年，疗效确切。为了很好的控制该药质量，我们对其质量标准进行了完善和修订，重新建立了硫酸新霉素的含量测定方法，现报道如下。
1. 仪器与试药
Agilent 1260高效液相色谱仪，OpenLAB CDS色谱工作站，ZORBAX SB-C18（4.6 mm×250 mm，5 μm）色谱柱；酮康唑对照品（含量99.0%，批号：100296-201302）、哈西奈德对照品（含量99.2%，批号：100146-201504）、新霉素标准品（652单位/mg，批号：130309-201512）均购自中国食品药品检定所；甲醇为色谱纯，水为超纯水，其余试剂均为分析纯。氯新酮乳膏[批号：20190620，20190624，20190628，规格：10 g/支，其中：酮康唑1%（g/g），哈西奈德0.1%（g/g），硫酸新霉素5 000单位/g]由本院制剂室提供。
2. 方法与结果
2.1 TLC鉴别
2.1.1 氯新酮乳膏中哈西奈德、酮康唑的TLC鉴别
取本品1.0 g，加甲醇3 ml，搅拌2 min，分取甲醇溶液并过滤，于水浴上蒸发至干，向残渣加入甲醇0.5 ml，搅拌1 min，置离心管中，于冰水浴中冷却1 h，取出后迅速离心，取上清液作为供试品溶液。另取哈西奈德对照品1 mg、酮康唑10 mg分别加甲醇0.5 ml，振摇使溶解（必要时超声），作为对照品溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2020版四部通则0502）试验，吸取供试品溶液、对照品溶液各10 µl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以三氯甲烷-乙酸乙酯-甲醇（3∶1∶0.5）为展开剂，展开，以碘蒸汽显色，供试品色谱中，在与对照品色谱相应的位置上，显相同颜色的斑点，阴性样品未见干扰（见图1）。
2.1.2 氯新酮乳膏中硫酸新霉素的TLC鉴别
取本品约1.5 g（相当于硫酸新霉素7 500单位），置具塞离心管中，加三氯甲烷10 ml与水15 ml，强烈振摇，离心，取上层清液，作为供试品溶液。另取硫酸新霉素标准品，加水制成每1 ml约含2 mg的溶液作为标准品溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2020版四部通则0502）试验，吸取上述两种溶液各10 µl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以甲醇-三氯甲烷-氨水（13.5 mol/L）（60∶20∶40）为展开剂，展开，晾干，喷以1%茚三酮正丁醇溶液，在105 ℃加热2 min，供试品色谱中，在与对照品色谱相应的位置上，显相同颜色的斑点，阴性样品未见干扰（见图2）。
2.2 含量测定
2.2.1 溶液的配制
2.2.1.1 对照品溶液的制备
哈西奈德和酮康唑对照品溶液：精密称取酮康唑对照品49.98 mg，哈西奈德对照品10.02 mg，置25 ml量瓶中，用甲醇稀释至刻度，制备对照品溶液（酮康唑为1.999 mg/ml，哈西奈德为0.400 8 mg/ml）。
新霉素标准品溶液：精密称取新霉素标准品约250.08 mg于25 ml的量瓶中，加水适量溶解并定容至刻度，摇匀，即为新霉素储备液10.00 mg/ml，相当于6 520单位/ml。精密量取储备液0.5、1.0、2.0、3.0、5.0、10.0 ml，置25 ml量瓶中，用水稀释至刻度，摇匀，获得浓度分别为130.4、260.8、521.6、782.4、1 304、2 608单位/ml的标准品溶液。
2.2.1.2 供试品溶液的制备
哈西奈德和酮康唑供试品：取本品约2.5 g，精密称定，置50 ml量瓶中，加90%甲醇30 ml至80 ℃水浴中加热2 min，振摇使溶解，放冷至室温，加水8.3 ml，再加90%甲醇至刻度，摇匀，于冰水浴中冷却2 h，取出后迅速滤过，弃去初滤液，取续滤液，离心，放至室温，即得。
硫酸新霉素供试品：精密称取本品约7.0 g于锥形瓶中，加三氯甲烷10 ml，振摇使基质分散，加3%盐水10 ml振摇后转移至100 ml分液漏斗中，强力振摇后，静置分层，分取水层置25 ml量瓶中，同法用水提取2次，每次5 ml，合并水层，用水定容至刻度，摇匀，取适量于离心管中，4 000 r/min离心15 min，取上清液，即得。
2.2.1.3 阴性对照溶液的制备
酮康唑和哈西奈德的阴性对照溶液：按照样品制备方法制备缺酮康唑和哈西奈德乳膏，按照2.2.1.2方法制备阴性对照溶液。
硫酸新霉素的阴性对照溶液：按照样品制备方法制备缺硫酸新霉素的乳膏，按照2.2.1.2方法制备阴性对照溶液。
2.2.2 酮康唑和哈西奈德的含量测定
2.2.2.1 色谱条件
色谱条件与系统适用性试验：ZORBAX SB-C18（4.6 mm×250 mm，5 μm）色谱柱；以甲醇-磷酸盐缓冲液（pH=7.40）75∶25为流动相，检测波长235 nm，流速1.0 ml/min。
2.2.2.2 专属性试验
分别精密吸取对照品溶液、供试品溶液及阴性对照溶液各10 μl，注入高效液相色谱仪，结果见图3，供试品溶液中特征峰与对照品峰具有相同保留时间，阴性对照对应位置无干扰。
2.2.2.3 标准曲线的制备
分别精密吸取对照品溶液1、2、4、5、6、8、10和20 μl，依次进样，测定峰面积，以峰面积（Y）为纵坐标，浓度（X）为横坐标，绘制标准曲线，并进行线性回归得，酮康唑：Y=78 309X−180.73，r=0.999 9（n=8）；哈西奈德： Y=18 716X−50.475，r=0.999 9（n=8）。结果表明，酮康唑在1.999~39.98 μg的范围内, 哈西奈德在0.400 8~8.016 μg的范围内呈良好的线性关系。
2.2.2.4 精密度试验
精密吸取同一混合对照品溶液10 μl，按2.2.2.1项下色谱条件连续进样6次，按峰面积计算，结果哈西奈德和酮康唑的日内精密度RSD值分别为1.1%和0.7%（n=6）；连续进样5 d，记录峰面积，得哈西奈德和酮康唑的日间精密度RSD值为1.2%和0.8%（n=5），表明仪器精密度良好。
2.2.2.5 稳定性试验
取同一批样品溶液（批号：20190620），分别于0、1、2、3、4、5、7和10 h测定，记录峰面积，哈西奈德和酮康唑的RSD为2.1%和1.8%（n=6），表明供试品溶液在10 h内稳定。
2.2.2.6 重复性试验
取同一批样品6份（批号：20190620），按供试品溶液制备方法项下制备，依法测定，记录色谱图并计算含量。酮康唑和哈西奈德的平均标示百分含量分别为98.21%、103.0%，RSD为1.3%和1.1%，表明方法的重复性良好。
2.2.2.7 回收率试验
精密称取9份不含酮康唑和哈西奈德的阴性乳膏样品2.5 g，分别按照标示量的80%、100%、120%加入酮康唑（约20、25、30 mg）和哈西奈德（约2、2.5、3 mg）对照品适量，测定含量，计算样品回收率。结果酮康唑的平均回收率为97.75%，RSD为0.77%（n=9），哈西奈德的平均回收率为97.57%，RSD为0.84%（n=9），具体见表1。
表 1 氯新酮乳膏中酮康唑和哈西奈德回收率试验结果（n=9）待测物 样品量
（g）加入量
（μg/ml）测得量
（μg/ml）回收率
（%）平均值
（%）RSD
（%）酮康唑 2.501 2 399.6 395.6 99.00 97.75 0.77 2.498 2 399.6 392.2 98.15 2.483 3 399.6 391.5 97.97 2.510 6 503.1 486.1 96.62 2.508 7 503.1 489.6 97.32 2.496 4 503.1 488.8 97.16 2.501 2 591.3 578.4 97.82 2.486 9 591.3 583.2 98.63 2.993 7 591.3 574.3 97.12 哈西奈德 2.501 2 40.12 38.78 96.66 97.57 0.84 2.498 2 40.12 39.12 97.51 2.483 3 40.12 39.15 97.58 2.510 6 49.53 48.78 98.49 2.508 7 49.53 48.36 97.64 2.496 4 49.53 49.12 99.17 2.501 2 59.77 57.97 96.99 2.486 9 59.77 57.74 96.60 2.993 7 59.77 58.26 97.47 2.2.2.8 含量测定
3批样品（20190620、20190624、20190628），按供试品溶液制备方法项下制备，依法测定，记录色谱图。结果3批样品哈西奈德的标示量百分含量分别为102.2%、104.5%、99.8%（n=3），酮康唑的标示量百分含量分别为99.2%、98.6%、102.5%（n=3）。
2.2.3 硫酸新霉素的含量测定
2.2.3.1 方法专属性
用旋光法对阴性对照溶液进行测定，旋光度为0，表明样品中其他成分和辅料不干扰硫酸新霉素的测定。
2.2.3.2 线性考察
取不同浓度的标准品溶液分别测定，以旋光度（Y）为纵坐标，浓度（单位/ml）为横坐标（X），绘制标准曲线，并进行线性回归，得：Y = 8.60E-05 X，r=0.999 8（n=6）。结果表明，新霉素在130.4~2 608单位/ml的范围内呈良好的线性关系。
2.2.3.3 精密度试验
对同一标准品溶液连续测定6次，旋光度值分别为0.109 6、0.109 8、0.109 2、0.109 5、0.109 5、0.109 8，RSD为1.1%（n=6），表明方法精密度良好。
2.2.3.4 重复性试验
取同一批样品6份（批号：20190620），按供试品溶液制备方法项下制备，依法测定。计算得到硫酸新霉素平均含量为4 525.7单位/g，RSD为1.6%（n=6），表明方法重复性良好。
2.2.3.5 稳定性试验
取同一批样品溶液（批号：20190620），分别于0、0.5、1、1.5、2、4、6 h测定，计算得到旋光度的RSD为1.1%（n=7），表明在6 h内方法稳定性良好。
2.2.3.6 加样回收率
取氯新酮乳膏（批号：20190620）约3.5 g，共9份，分别加入新霉素标准品20、25、30 mg，每个浓度制备3份，按照规定制备样品溶液，以标准曲线计算得到的新霉素加标量和实际加入新霉素的量的比值作为回收率，结果见表2。测得百分回收率平均值为98.8%，RSD为2.6%。表明该方法准确率可达到要求。
表 2 新霉素回收率试验结果（n=9）序号 样品重（g） 已知量（单位） 加入量
（单位）测得量
（单位）回收率
（%）平均值
（%）RSD
（%）1 3.549 16 628.6 13 437.7 29 644.1 96.9 98.8 2.6 2 3.526 16 520.9 13 659.4 30 504.0 102.3 3 3.519 16 488.1 13 059.6 28 987.1 97.4 4 3.498 16 389.7 16 586.9 32 649.1 98.0 5 3.618 16 951.9 16 860.7 33 412.4 97.6 6 3.529 16 534.9 16 345.6 32 639.4 98.5 7 3.511 16 450.6 19 644.8 35 547.8 97.2 8 3.546 16 614.6 20 114.2 36 040.6 97.2 9 3.489 16 347.5 19 696.9 36 736.3 104.3 2.2.3.7 含量测定
3批样品，按供试品溶液制备方法项下制备，依法测定，结果见表3。
表 3 3批样品硫酸新霉素含量测定结果（n=3）批号 含量（单位/g） 标示量（%） 20190620 4 685.4 93.7 20190624 4 617.1 95.3 20190628 4 604.3 92.1 3. 讨论
3.1 酮康唑、哈西奈德和硫酸新霉素鉴别方法的建立
参照药典及文献[3-4]，对处方中的酮康唑、哈西奈德和硫酸新霉素分别进行了TLC鉴别研究，对样品的前处理方法、展开剂的比例等因素分别进行了考察，确立了最终的TLC方法。结果显示，斑点显色清晰稳定，专属性强，准确性好，基质和溶剂均无干扰，可用于氯新酮乳膏鉴别项下质量控制。
3.2 酮康唑、哈西奈德含量测定方法的建立
参考药典和文献[5-9]，经紫外扫描，酮康唑和哈西奈德在235 nm处均有最大吸收，故选235 nm作为检测波长。酮康唑和哈西奈德均不溶于水，溶于甲醇、氯仿等，本实验采用甲醇提取，水浴加热，冰浴冷却的方法，可有效除去乳膏剂中的杂质并提取完全。对于流动相的选择，考察了甲醇-水和甲醇-磷酸盐缓冲液为流动相，发现选用甲醇-磷酸盐缓冲液（pH=7.40）75∶25为流动相时，峰形较好，无拖尾。流动相pH值对于两峰的分离度影响较大，如果处理不好会造成峰的重叠，经研究发现甲醇-磷酸盐缓冲液（pH=7.40）为流动相时，可以达到分离效果，且峰形较好。
3.3 硫酸新霉素含量测定方法的摸索和建立
据文献报道，硫酸新霉素的测定方法主要有微生物法、免疫分析法、色谱法、分光光度法、荧光分析法、电化学分析法、共振散射色谱法和比色法等[9-15]。药典采用微生物鉴定法，该法操作繁琐，时间较长，重现性很差。硫酸新霉素在紫外区无特征吸收，采用色谱法和分光光度法时，需先进行衍生化处理，但衍生化试剂存在吸收峰，干扰严重，很难分离测定，而HPLC-ELSD法对检测器要求较高。硫酸新霉素具有旋光性，采用旋光法对硫酸新霉素含量进行测定，简单灵便。采用旋光法测定乳膏剂时，将待测药品从基质中提取出来，且保证其他药物无干扰是关键。实验研究发现，在提取过程中加入少量的氯仿溶液强力振摇破乳，使乳膏基质充分分散，有利于药物提取完全；同时，利用三种药物在水中溶解度的区别，硫酸新霉素极易溶于水，酮康唑和哈西奈德几乎不溶于水，采用水提取，4 000 r/min离心15 min，进行样品溶液的制备，可将硫酸新霉素充分分离提取。用旋光法对缺硫酸新霉素的阴性样品溶液进行测定，旋光度为0，验证了样品中的其他成分对硫酸新霉素的测定无干扰，可达到检测目的。经方法学考察，本方法操作简单、结果准确、重复性好、专属性强，可作为氯新酮乳膏中硫酸新霉素的质量控制方法。分别对3批样品的含量进行了测定，3批样品均能达到要求，但含量相对偏低，考虑可能因素是提取过程造成部分损失，以及硫酸新霉素的稳定性等因素造成，需要我们进一步考察研究。
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表 1 住院患者麻醉药品用量情况
年份 处方数（张） 使用量（m/kg） 金额（万元） 2016年 49 580 2 953.8 475.4 2017年 53 188 2 867.9 561.9 2018年 54 905 2 891.1 609.8 2019年 53 588 2 903.4 578.6 
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表 2 麻醉药品各剂型处方张数与占比情况[张(%)]
剂型 2016年 2017年 2018年 2019年 注射 15 820(61.4) 15 813(61.5) 16 682(64.7) 17 293(71.5) 口服 7 005(27.2) 7 159(27.8) 7 355(28.5) 6 043(25.0) 外用 2 947(11.4) 2 742(10.7) 1 760(6.8) 837(3.5) 合计 25 772(100.0) 25 714(100.0) 25 797(100.0) 24 173(100.0)
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表 3 处方中所用的麻醉药品品种及其占比情况[张(%)]
药名 2016年 2017年 2018年 2019年 盐酸哌替啶注射液 8 009(31.1) 7 707(30.0) 7 151(27.7) 6 844(28.3) 盐酸羟考酮缓释片 3 623(14.1) 3 944(15.3) 4 431(17.2) 2 963(12.3) 枸橼酸芬太尼注射液 3 546(13.8) 2 596(10.1) 1 916(7.4) 1 341(5.5) 芬太尼贴剂 2 947(11.4) 2 742(10.7) 1 760(6.8) 837(3.5) 盐酸瑞芬太尼注射剂 1 824(7.1) 3 207(12.5) 5 590(21.7) 7 083(29.3) 盐酸吗啡缓释片 1 425(5.5) 1 270(4.9) 1 135(4.4) 1 380(5.7) 盐酸吗啡注射液 1 375(5.3) 1 228(4.8) 1 090(4.2) 981(4.1) 阿桔片 1 209(4.7) 1 270(4.9) 1 075(4.2) 1 132(4.7) 盐酸布桂嗪注射液 1 066(4.1) 1 074(4.2) 895(3.5) 784(3.2) 盐酸吗啡片 417(1.6) 442(1.7) 553(2.1) 477(2.0) 磷酸可待因片 331(1.3) 233(0.9) 161(0.6) 91(0.4) 枸橼酸舒芬太尼注射液 0(0.0) 1(0.0) 40(0.2) 260(1.1) 合计 25 772(100.0) 25 714(100.0) 25 797(100.0) 24173(100.0)
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表 4 使用哌替啶处方的主要诊断及其分布情况
排序 2016年 2017年 2018年 2019年 诊断 处方数[张(%)] 诊断 处方数[张(%)] 诊断 处方数[张(%)] 诊断 处方数[张(%)] 1 癌症 2 171(27.1) 癌症 1 927(25.0) 癌症 1 402(19.6) 癌症 1 633(23.9) 2 慢性胰腺炎 757(9.5) 慢性胰腺炎 1 101(14.3) 慢性胰腺炎 1 177(16.5) 慢性胰腺炎 1 107(16.2) 3 总胆管结石 560(7.0) 总胆管结石 518(6.7) 主动脉夹层主动脉瘤 501(7.0) 主动脉夹层主动脉瘤 394(5.8) 4 Ⅲ度烧伤 228(2.8) 主动脉夹层主动脉瘤 404(5.2) 总胆管结石 454(6.3) 总胆管结石 340(5.0) 5 多处特指部位①Ⅲ度烧伤 178(2.2) 梗阻性黄疸 188(2.4) 肺部阴影 151(2.1) 肺部阴影 262(3.8) 6 胰结石 168(2.1) 多处特指部位Ⅲ度烧伤 187(2.4) 多处特指部位Ⅲ度烧伤 141(2.0) 多处特指部位Ⅲ度烧伤 160(2.3) 7 冠状动脉粥样硬化性心脏病 135(1.7) 肺部阴影 130(1.7) 梗阻性黄疸 137(1.9) 胰占位性病变 159(2.3) 8 马凡综合征(Marfan) 128(1.6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 126(1.6) 胰占位性病变 132(1.8) 梗阻性黄疸 118(1.7) 9 肺部阴影 126(1.6) 胰占位性病变 121(1.6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 111(1.6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 116(1.7) 10 梗阻性黄疸 121(1.5) 胰结石 81(1.1) 下肢动脉硬化闭塞症(坏疽期) 108(1.5) 食管肿物 77(1.1) 合计 4 572(57.1) 4 783(62.1) 4 314(60.3) 4 366(63.8) 注：①特指部位指头面部和会阴部。
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