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急性肾衰竭患者的代谢和营养状态因致病原因、并发症、尿毒症轻重,以及水、电解质紊乱程度等因素的不同而变化。因此,合理的营养支持对于急性肾衰竭患者是一种有效的治疗手段,可使其在急性肾衰竭的情况下避免营养素的缺乏,从而保证机体重要脏器功能。目前虽已有关于急性肾衰营养指南推荐营养治疗方案,但未见有关急性肾前性肾衰营养支持治疗的具体治疗方案报道。另一方面,营养支持药师具备良好的医学和营养学基础,熟悉营养药品的特性和应用,可充分发挥专业技能,为危重患者的综合营养治疗管理提供全面的技术支撑和全程的药学监护[1]。美国肠外肠内营养学会也曾正式发布,营养支持药师在患者个体化营养支持方案的选择、调整及监测等方面的作用[2]。本研究就以作者参与1例严重低蛋白血症合并尿路感染伴急性肾前性肾衰患者的营养治疗为例,探讨营养支持药师对急性肾前性肾衰合并尿路感染患者营养治疗方案的制订和调整,并试图探索出一个适合该类患者营养支持治疗的方案。
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患者因住院期间出现上消化道出血,暂停肠内营养喂养,且低蛋白血症,全身浮肿明显。D7 营养支持药师评估患者营养状况,建议启用肠外营养。D11 上消化道出血好转,在肠外营养液的基础上,联合肠内营养混悬液TPF 500 ml(750 kcal),80 ml/h泵入。D18 患者ALB 27.9 g/L,肠内营养喂养顺利,改为全肠内营养经鼻胃管喂养,予1000 ml肠内营养混悬液TPF,考虑患者低蛋白血症明显,额外摄入20 g乳清蛋白粉(此时蛋白总摄入80 g/d)。D28 患者近期血糖偏高(15.21 mmol/L),将肠内营养混悬液TPF 1 000 ml(1 500 kcal,蛋白质60 g)换成肠内营养乳剂TPF-D 1500 ml(1350 kcal,蛋白质51 g),并继续静脉注射胰岛素,但患者出现胃肠不耐受,仅能摄入1 000 ml(900 kcal,蛋白质34 g),继续增加蛋白粉量至40 g(蛋白总摄入74 g/d)。D31 患者ALB 35.3 g/L,继续增加蛋白粉至60 g(蛋白总摄入94 g/d),D46治愈出院。
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患者入院时,T 38.5 ℃,痴呆状态,留置导尿管,考虑为导尿管相关尿路感染,给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。D11患者WBC 7.67×109/L,感染控制可,降阶梯治疗,将抗感染药物调整为头孢唑肟2g bid。D28间断发热,WBC 12.72×109/L,降钙素原(PCT)0.18 ng/ml,褥疮分泌物培养出铜绿假单孢菌,药敏示左氧氟沙星敏感,抗感染治疗方案调整为左氧氟沙星氯化钠注射液(500 mg,qd,ivgtt)。D35准备安排患者出院之际,患者T 38.5 ℃,WBC 13.37×109/L,尿培养提示粪肠球菌感染,药敏提示万古霉素敏感,抗感染治疗方案调整为注射用盐酸万古霉素(1g,q12h,ivgtt)。D46患者未再发热,WBC 9.02×109/L,PCT<0.05 ng/ml,考虑治疗有效,一般状况良好,治愈出院。
患者具体用药及监测情况见图1,营养治疗过程及相关指标变化见表1。
表 1 营养治疗过程及相关指标变化
日期(2019年) 入院天数/d 营养支持治疗方案 监测指标 营养调整 提供能量
(kcal)蛋白质摄入量
(g)ALB/
g/LCREA/
μmol/LGLU/
mmol/LWBC/×
109/LPCT/
ng/ml6月25日 1 TPF-D 450 17 24.1 661.1↑ 32.73↑ 13.89↑ / 6月27日 3 人血白蛋白 0 10 23.9 694.3↑ 18.9↑ 11.52↑ / 7月1日 7 SPN 650 21.25 24.6 662.9↑ / 6.92 / 7月5日 11 SPN+TPF 1400 51.25 26.1 689.6↑ 7.67 7.67 / 7月12日 18 TPF×2+20g蛋白粉 1500 80 27.9 659.8↑ / / / 7月17日 23 TPF×2+20g蛋白粉 1500 80 30.4 273.3↑ 8.69 5.15 0.14↑ 7月22日 28 TPF-D×2+40g蛋白粉 900 74 32.8 141.2↑ 15.21↑ 12.72↑ 0.18↑ 7月25日 31 TPF-D×2+60g蛋白粉 900 94 35.3 108.6↑ / 11.89↑ 0.06↑ 7月29日 35 TPF-D×2+60g蛋白粉 900 94 35.7 75.3 7.24 13.37↑ <0.05 8月9日 46 TPF-D×2+60g蛋白粉 900 94 35.5 57.2 7.48 9.02 <0.05 注 SPN. 补充性肠外营养
Nutritional support therapy for patient with acute prerenal failure complicated with urinary tract infection
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摘要:
目的 探讨营养支持药师对急性肾前性肾衰竭合并尿路感染患者营养治疗方案的制订和调整,为急性肾前性肾衰竭合并尿路感染患者的营养治疗提供参考。 方法 通过营养支持药师全程参与1例急性肾前性肾衰竭合并尿路感染患者的营养治疗管理及案例分析,探索该类患者的营养支持治疗方案。 结果 营养支持药师对急性肾前性肾衰竭患者营养状态开展全程化药学监护,随患者病情变化设计个体化小体积、低热卡、高蛋白营养支持治疗,患者血清白蛋白水平上升并维持在35 g/L,同时感染得到有效控制,肌酐值降至正常。 结论 小体积、低热卡、高蛋白营养支持液≤1 000 ml,热卡摄入量约1 000 kcal,蛋白质全程维持在1.2 g/(kg·d),对于急性肾前性肾衰竭合并尿路感染患者,可获得较好的临床结局及预后,并且能更好地维持临床可操作性,充分提高营养支持治疗的安全性、有效性和经济性。 Abstract:Objective To explore the formulation and adjustment of nutritional therapy by nutrition support pharmacists in patient with acute prerenal failure complicated with urinary tract infection, and to provide a reference for nutritional therapy in such patient. Methods With nutrition support pharmacists participated in nutrition treatment management and case analysis of a patient with acute prerenal failure complicated with urinary tract infection, we explored the nutritional support treatment plan for this type of patient. Results Nutrition support pharmacists provided pharmaceutical care throughout the course for patient with acute prerenal failure and designed an individualized low-calorie and high-protein nutritional support treatment according to the change of patient's condition, to increase the patient's serum albumin level and maintain at 35 g/L, at the same time the infection was effectively controlled and the creatinine value decreased to normal. Conclusion Small-volume, low-calorie, high-protein nutritional support solution ≤1 000 ml, calorie intake is about 1, 000 kcal, and protein is maintained at 1.2 g/(kg·d) throughout the course of acute prerenal renal failure with urinary tract infected patients can obtain better clinical outcomes and prognosis, and can better maintain clinical operability, and fully improve the safety, effectiveness and economics of nutritional support treatment. -
表 1 营养治疗过程及相关指标变化
日期(2019年) 入院天数/d 营养支持治疗方案 监测指标 营养调整 提供能量
(kcal)蛋白质摄入量
(g)ALB/
g/LCREA/
μmol/LGLU/
mmol/LWBC/×
109/LPCT/
ng/ml6月25日 1 TPF-D 450 17 24.1 661.1↑ 32.73↑ 13.89↑ / 6月27日 3 人血白蛋白 0 10 23.9 694.3↑ 18.9↑ 11.52↑ / 7月1日 7 SPN 650 21.25 24.6 662.9↑ / 6.92 / 7月5日 11 SPN+TPF 1400 51.25 26.1 689.6↑ 7.67 7.67 / 7月12日 18 TPF×2+20g蛋白粉 1500 80 27.9 659.8↑ / / / 7月17日 23 TPF×2+20g蛋白粉 1500 80 30.4 273.3↑ 8.69 5.15 0.14↑ 7月22日 28 TPF-D×2+40g蛋白粉 900 74 32.8 141.2↑ 15.21↑ 12.72↑ 0.18↑ 7月25日 31 TPF-D×2+60g蛋白粉 900 94 35.3 108.6↑ / 11.89↑ 0.06↑ 7月29日 35 TPF-D×2+60g蛋白粉 900 94 35.7 75.3 7.24 13.37↑ <0.05 8月9日 46 TPF-D×2+60g蛋白粉 900 94 35.5 57.2 7.48 9.02 <0.05 注 SPN. 补充性肠外营养 -
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