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1960年，Jenning首次提出了心肌再灌注损伤的概念[1]。心肌缺血/再灌注损伤的主要原因包括氧自由基增多、细胞内钙超载及微血管损伤等[2-3]，缺血组织细胞恢复灌注后发生的再灌注损伤（MIRI）在恢复血流的过程中常会引起心肌细胞的氧化应激损伤[4-5]，往往造成患者预后不佳 [6]。
升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，该方由黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母组成，主治大气下陷之证，临床广泛用来防治心肌缺血性疾病[7]、治疗老年慢性充血性心力衰竭[8]、治疗不稳定型心绞痛[9]、治疗青少年病毒性心肌炎[10-11]。课题组前期考察了升陷汤及各单味药对阿霉素致心肌细胞的保护作用[12]，尚未见升陷汤对心肌细胞缺氧/复氧损伤模型保护作用的报道。本实验基于经典的心肌细胞缺氧/复氧损伤模型[13]，从细胞凋亡的角度初步探讨升陷汤及单味药对心肌缺氧/复氧的作用机制。
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纯净水（美国Millipore公司）、Fura-3/AM（碧云天生物技术有限公司）、生理盐水（海军军医大学附属长征医院）；0.25%胰蛋白酶溶液（Gibco公司）；DMEM低糖培养基、培养液（美国Hyclone公司）；MTT工作液（美国sigma公司）；二甲基亚砜（德国GmbH公司）；PBS缓冲液（南京滴纯生物科技有限公司）；胎牛血清（美国Gibco公司）；DCFH-DA（碧云天生物有限公司）；Annexin V-FITC/PI 凋亡检测试剂盒（美国BD公司）；16%甲醛（无甲醇，赛默飞世尔科技有限公司）；其他试剂为分析纯。
倒置荧光显微镜（重庆奥特光学仪器）；流式细胞仪（美国BD公司）；全自动酶标仪（美国Multiskan MK3公司）；CO2细胞培养箱（德国Heraeus公司）；低温高速离心机（德国Heraeus公司）；台式高速离心机（德国Eppendorf公司）；荧光显微镜（日本OLYMPUS公司）；二氧化碳培养箱（美国Forma公司）；79-1型磁力搅拌器（江苏周庄科研仪器厂）；YJ-II型超声波细胞粉碎机（上海新芝生物技术研究所）；海尔低温冰箱。
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升陷汤中五味药材饮片由长征医院药材科提供。将5 L水浸泡升陷汤全方提取物或各单味药材24 h后，再煎煮，重复3次，将浓缩水煎煮液合并至650 ml，干燥得提取物浸膏。其中，升陷汤组方饮片（简称药物SXT）包括黄芪600 g，知母300 g，柴胡150 g，桔梗150 g和升麻100 g。SXT、黄芪、知母、柴胡、桔梗和升麻水提液蒸干后的浸膏重量分别为431.2、187.5、89.5、45.2、43.5、28.1 g。将所有提取物分别研细，于−20°C冰箱中保存备用。
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H9C2细胞培养在含10% FBS的高糖DMEM培养液、37 ℃、5% CO2、95% O2饱和湿度的恒温细胞培养箱，待细胞汇合度达到80%～90%进行传代培养。传代时，弃去培养液，用PBS缓冲液洗2～3次后用含0.25%胰蛋白酶消化液消化细胞，待细胞变圆时立刻停止消化，以1000 r/min离心5 min。弃上清液，用含10% FBS 的DMEM培养基重悬后，并按1∶3分瓶，隔天更换培养液。取对数生长期细胞进行试验。
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将心肌细胞随机分为以下8组：对照组：心肌细胞正常培养基培养；模型组：心肌细胞用低糖无血清培养基预孵育1 h后，在含95% N2和5%CO2的培养箱中缺氧6 h，再在5% CO2和95%空气饱和的培养箱复氧1 h造成心肌缺血损伤模型组；药物干预组：心肌细胞用低糖无血清培养基稀释的药物预孵育1 h后，经缺氧6 h-复氧1 h处理后即为药物干预组。其中，干预药物包括SXT、黄芪、知母、柴胡、桔梗和升麻水提液（共6组）。
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培养完成后，将对照组和模型组组以及药物干预组中取对数期生长的细胞接种于96孔板，调整细胞的浓度使每孔有5×105个细胞，然后向每孔中加入20 μl MTT（5 mg/ml）工作液，孵育一段时间，后向每孔中加入150 μl DMSO，室温条件先低速震荡让二者充分融合，然后参照MTT比色法试剂盒说明，在490 nm测定各孔下的吸光值，分别记录结果。模型组、各药物干预组与对照组的比值为细胞活力相对值。
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培养完成后，分别收集所有组中悬浮细胞，在各组细胞中加入150 μl DCFH-DA溶液，在37 ℃细胞培养箱内避光孵育30 min。每隔5 min震荡1次，使探针和细胞充分接触。用无血清细胞培养液将细胞洗几遍，最后用PBS重悬。采用多功能酶标仪检测细胞内ROS活性（激发波长488 nm，检测波长525 nm）。
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培养结束后，用0.25%胰酶消化离心，分别将所有组中细胞用缓冲液PBS冲洗，再与10 μmol/L钙离子荧光探针Fura-3/AM（10）共同孵育60 min，然后用缓冲液冲洗2次，最后用PBS重悬。将制成的标本置于倒置荧光显微镜下，用340 nm紫外光激发获得荧光图像，经过计算机图像处理后根据标准曲线算出细胞内钙浓度。
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培养完成的细胞用不含 EDTA 的胰酶消化，离心收集悬浮细胞，2 000 r/min离心5 min，弃培养基；用预冷的PBS洗涤细胞；加入100 μl结合缓冲液悬浮细胞，浓度约为 1 × 106/ml；然后在细胞悬浮液中加入5 μl Annexin V-FITC，轻轻混匀后于 4 ℃ 避光条件下孵育 15 min；再加入 5 μl PI 后轻轻混匀于 4 ℃ 避光条件下孵育5 min；添加PBS至500 μl并轻轻震摇均匀，于60 min内用流式细胞仪检测细胞凋亡率。
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使用GraphPad Prism v5.0统计软件进行统计学分析，实验数据以（
$\bar x \pm s$ ）表示，组内两两比较采用t-test，当P < 0.05时判定差异具有统计学意义。 -
本实验根据临床给药剂量及预实验结果，在药物试验浓度分别为2.5、5.0、10.0、20.0、40.0、80.0、160.0和320.0 μg/ml的药物浸膏时，研究全方及各单味药对心肌细胞缺氧/复氧后细胞活力的影响。MTT结果显示：升陷汤、黄芪、知母、桔梗、升麻在20 μg/ml时，细胞活力最佳，因此确定上述提取物浓度组均为20 μg/ml；由于20 μg/ml柴胡提取物对心肌细胞有一定损伤，经试验最终确定药物浓度为0.3 μg/ml时对缺氧/复氧后细胞活力无明显影响（表1）。
表 1 升陷汤各单味药对缺氧/复氧造成的心肌细胞活力的影响
组别 终浓度（μg/ml） MTT增殖率（%） 全方 20 18.745 黄芪 20 14.300 知母 20 11.199 桔梗 20 9.244 升麻 20 10.977 柴胡 0.3 26.512 -
实验结果表明：心肌细胞在缺氧/复氧条件下，细胞内活性氧含量明显增加，升高至对照组的2.49倍（P<0.01，图1），表明缺氧/复氧引起细胞内自由基损伤；给药后，除柴胡外，升陷汤全方及各单味药均能明显降低心肌缺氧/复氧致心肌损伤模型的细胞内ROS的荧光强度，升陷汤全方、黄芪、知母、桔梗和升麻处理组分别为对照组的1.46、1.40、1.79、1.52和1.83倍（P<0.01，图1）。其中，升陷汤与黄芪作用最强，两者无明显统计学差异。
图 1 药物对心肌缺氧/复氧细胞凋亡的影响
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实验结果表明：心肌细胞在常氧下（对照组），Ca2+荧光强度较低，缺氧/复氧后，Ca2+荧光强度增加（P<0.01，图2），表明心肌细胞低氧/复氧时存在Ca2+超载。升陷汤全方和黄芪、知母药物干预后，各组细胞内荧光强度与模型组相比，分别降低了15.20%、23.98%和15.79%（P<0.05，图2），表明其对低氧/复氧时心肌细胞内Ca2+ 超载有抑制作用。桔梗、升麻药物处理后，上述值虽然有降低，但差异不明显。
图 2 药物对心肌缺氧/复氧细胞内ROS含量的影响
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采用Annexin V-FITC/Pl双染流式细胞术检测药物对缺氧/复氧损伤后心肌细胞凋亡情况。从检测结果发现，心肌细胞在常氧下（对照组），细胞凋亡较低；缺氧/复氧后，细胞凋亡增加；给药组中升陷汤全方、黄芪、桔梗可以降低细胞的凋亡率（P<0.05，图3）。
图 3 药物对心肌缺氧/复氧细胞内钙离子浓度的影响
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心肌细胞缺氧/复氧损伤是模拟MIRI的病理生理过程的经典模型，心肌细胞短时间内缺血再灌注造成的组织细胞功能代谢发生障碍及结构功能破坏加重，甚至发生不可逆性损伤的现象[14]。Ca2+超载一直被认为是心肌缺血再灌注的主要机制。缺血缺氧时，心肌细胞内Ca2+超载，线粒体膜的通透性转换孔开放；再灌注恢复使得心肌细胞重新摄取O2，产生大量的线粒体内活性氧，进一步增加线粒体胞质内的Ca2+浓度，线粒体的氧化磷酸化进而受阻促使心肌细胞死亡[15-16]。另外，线粒体内活性氧触发氧化应激反应并加重心肌细胞的凋亡和坏死[17-19]。由此可见，细胞内ROS活性和Ca2+浓度是MIRI重要的检测指标[20-21]。
本课题组前期采用大鼠冠状动脉结扎急性心肌缺血致慢性心力衰竭模型，心肌组织病理学切片证实了升陷汤全方对心肌细胞损伤和炎症发展起到有效的控制作用，通过药理指标测定结合代谢组学研究证实了升陷汤对心衰具有显著的治疗作用。升陷汤通过改善心肌细胞损伤，减少炎症反应，增强左室射血功能，调节机体磷脂代谢和脂肪酸生物合成来发挥其保护心肌作用，从而治疗慢性心力衰竭[22-23]。本课题组通过体外细胞实验从缺氧/复氧致心肌细胞损伤角度，基于心肌细胞活力角度考察并证实了升陷汤的保护作用，可通过抑制细胞凋亡、降低细胞内ROS以及Ca2+的浓度实现。同时，发现各单味药也具有一定的保护作用，但弱于全方的保护功效，进一步证实了全方治疗“大气下陷”的合理性。升陷汤全方是以黄芪补气升陷为主药，知母凉润制主药之温燥，柴胡、升麻助黄芪升陷之力，桔梗载药力上达胸中，共奏升补大气之效[24]。药材柴胡提取液在本实验中尚未发现具有保护缺氧/复氧损伤心肌细胞的作用，在一定程度上证实了其他药味配伍的合理有效性。
Protective effect of Shengxian decoction and the decoction of single herb component against myocardial injury induced by hypoxia/reoxygenation
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摘要:
目的 通过观察升陷汤及单味药材水提物对离体培养的大鼠心肌细胞缺氧/复氧损伤的影响，并对其作用机制进行初步探讨。 方法 培养H9C2大鼠心肌细胞，共分成8组：空白对照组，缺氧/复氧组（模型组），缺氧复氧损伤后药物干预组（升陷汤全方及5个单味药材水提物组）。分别对心肌细胞凋亡率、心肌细胞的活力、细胞内活性氧（ROS）活性、细胞内钙离子浓度（Ca2+）等指标进行检测。 结果 升陷汤全方及黄芪、知母等药材干预能明显降低细胞凋亡率、细胞内ROS活性和Ca2+浓度（P<0.05），其中，全方的作用最强。与缺氧/复氧组细胞内ROS活性和Ca2+浓度增加至空白对照组的2.49倍及1.71倍相比，全方能使细胞内ROS活性和Ca2+浓度增加率降至缺氧/复氧组的41.37%和15.20%。 结论 升陷汤及单味药材对缺氧/复氧致心肌损伤具有保护作用，该作用的机制可能通过抑制细胞凋亡、降低细胞内ROS以及Ca2+的浓度所致。 Abstract:Objective To study the protective effect of Shengxian decoction and the single herb decoction against myocardial injury induced by hypoxia/reoxygenation. Methods The H9c2 cells were cultured to establish hypoxia/reoxygenation model. Rats were divided into 8 groups: normal control group, hypoxia/reoxygenation group (model group) and treated groups (Shengxian decoction and the single herb decoction). The apoptotic rate of cardiomyocytes, the activity of reactive oxygen species (ROS) and intracellular calcium concentration (Ca2+) were measured. Results Compared with hypoxia/reoxygenation group, the apoptosis rate, ROS activity and intracellular Ca2+ concentration were significantly lower in all treated groups (P<0.05). The ROS activity and intracellular Ca2+ concentration was decreased by 41.37% and 15.20% in Shengxian decoction group compared to the model group. Conclusion Shengxian decoction and the single herb decoction had protective effect on myocardial injury induced by hypoxia/reoxygenation. -
Key words:
- Shengxian decoction /
- hypoxia/reoxygenation injury /
- cardiomyocyte /
- protection effect
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在当代社会，医院青年药师在工作和生活中存在不同程度的冲突，不规律的工作安排和沉重的工作也带来不小压力[1]，而过度的心理压力将对药师的成长带来不利影响，影响药师工作质量[2]。当前国家力推医保支付模式的转变和疾病诊断相关分组（DRG）控费，大多数青年药师面临转型期的工作模式的重大改变，他们将不再简单地从事药品调剂，而是从窗口走出药房，走进病房，走近患者。然而，青年药师对自我的专业知识储备和专业技能能否适应角色转型，心存疑虑，职业压力空前增加。本课题组之前的调查研究发现[3]，随着药学本科教育的逐渐普及，本科及以上学历的药学毕业生在医院药师队伍中所占比例显著提高，但与之相伴的是青年药师职业满意度不高。这可能与周而复始的药品调剂工作所带来的职业倦怠和社会认同较低等因素有关。而新情况新形势下社会对执业需求的提高，势必给青年药师形成更大压力，使其感到前所未有的职业挑战，导致职业倦怠显现，创新能力和自我成就感弱化[4]。青年药师从业时间不长，作为这一职业人群的新生代，若长时间处于压力中，会对其职业发展产生不利影响。本研究聚焦于青年药师，通过问卷调查青年药师在医改新形势下的职业压力现状，对导致青年药师职业压力的因素进行统计分析，探讨相应干预对策，以帮助其缓解职业压力，旨在提升其身心健康水平和工作绩效。
1. 资料与方法
1.1 调查对象
本次调查的目标人群为不同等级医疗机构从业的35岁以下青年药师。纳入标准：①各级医疗机构在岗药师；②年龄小于35岁；③自愿参与问卷调查。
1.2 调查方法
参考课题组之前的工作[3]和相关文献[4-6]，设计问卷并通过问卷星APP制作，在各级医疗机构药剂科微信群发布。问卷通过Cronbach信度分析，信度系数值为0.80（>0.7)，表明研究数据信度质量良好。问卷采用不记名方式，不采集可识别的信息，问卷经过网络发放。为避免重复提交问卷，每个微信账号只允许提交一次。调查时间为2020年7月至9月。
1.3 调查内容
问卷分为4个部分，第一部分为填写者的基本信息。第二部分以五级Likert量表提出12个与职业相关压力问题，对其工作的各个要素（工作量、工作时间、薪资、工作与家庭关系、与同事及领导关系、自身身体状况等）进行评分，分别计1～5分，对每个项目的得分数相加获得压力总分。压力得分从最低12分到最高60分不等。总分越高，表示青年药师职业压力越大。第三部分涉及自身职业发展及对今后工作的未来期望。第四部分为填写者对职业压力处理方式的选择，除了预设选项，还留有一道开放式问题，填写者可自由陈述其对减缓职业压力的看法。
1.4 统计分析
数据分析采用SPSS 25.0软件进行。使用方差分析来检验组间的显著性差异(P<0.01)。
2. 结果
2.1 基本信息
共回收289份有效调查问卷。人口统计学信息（表1）包含了受访者的人口统计信息和执业信息。
表 1 人口统计学信息项目 频数（%） 性别 男 70（24.22） 女 219（75.78） 年龄 小于25 32（11.07） 26～30 104（35.99） 31～35 153（52.94） 受教育程度 专科以下 1（0.35） 大学专科 39（13.49） 大学本科 196（67.82） 硕士及以上 53（18.34） 医院级别 一级 42（14.53） 二级 44（15.22） 三级 203（70.24） 职称 药士 40（13.84） 药师 173（59.86） 主管药师 71（24.57） 副主任药师 5（1.73） 主任药师 0（0） 工作岗位 调剂 190（65.74） 临床药学 55（19.03） 静脉药物配置中心 28（9.69） 其他 16（5.54） 2.2 职业压力产生原因分析
调查显示：有许多与工作相关的压力因素导致青年药师，尤其是三级医院青年药师的满意度降低。心理压力和职业倦怠问题是影响青年药师工作积极性、服务质量和医患关系的重要因素[5]。通过对量表赋值统计，以24分及以下认为无过多职业压力，24～36分认为有一定职业压力，36分以上认为有较高职业压力，其中认为无过多职业压力者18人（6.23%），认为有一定职业压力者93人（32.18%），认为有较高职业压力者178人（61.59%）。有超过半数的青年药师认为有较高的职业压力（图1）。
通过方差分析，可得知性别、受教育程度、医院级别、工作岗位对于青年药师职业压力程度无显著性差异。
年龄段对于青年药师职业压力程度呈现出显著性差异（表2）。青年药师的年龄段对于其职业压力程度呈现出极显著性差异(P<0.01)，在31～35岁这一年龄段的职业压力高于其他年龄段，且职业压力程度得分随着年龄段的增长而变高。
表 2 不同年龄段的青年药师压力评分结果($\bar x \pm s$ )组别 评分（分） <25岁(n=32) 28.28±10.71 26~30岁(n=104) 34.56±9.23 31~35岁(n=153) 36.34±10.86* *P<0.01，与<25岁组比较。 职称对于青年药师职业压力程度呈现出显著性差异（表3）。青年药师的职称对于其职业压力程度呈现出极显著性差异(P<0.01)，职称越高，青年药师职业压力程度得分越高。中高级职称的晋升是青年药师的一大压力来源，对在繁忙的工作之余，须撰写论文、做课题，以期得到职称的晋升，这对于许多青年药师来说是非常困难的。
表 3 不同职称的青年药师压力评分结果($\bar x \pm s$ )组别 评分（分） 药士(n=40) 29.88±10.72 药师(n=173) 35.07±10.74 主管药师(n=71) 36.59±9.27 副主任药师(n=5) 39.80±8.35* *P<0.01，与药士组比较。 2.3 对职业规划、职业前途和重新择业可能的看法
通过3个问题调查分析青年药师对所从事职业的看法（表4）。在289名回答者中，只有65.05%的青年药师对自身工作有长期职业规划。
表 4 青年药师对药师职业相关问题的看法提问 选项 频数（%） 您目前是否有对药师工作的长期职业规划？ 是 188（65.05） 否 101（34.95） 您是如何看待自己的前途的？ 一片光明，信心十足 62（21.45） 感到困扰或担心 177（61.25） 没考虑过 50（17.3） 如果有重新选择的机会，您还会选择药师作为职业吗？ 会 126（43.6） 不会 163（56.4） 以年龄段看，在25～30岁这一年龄段，有70.19%的青年药师对前途感到困扰或担心。以职称看，高级职称药师更多对前途感到困扰或担心。
如果能重新选择职业，在31～35岁的年龄段中，52.29%的青年药师不会再选择药师职业。对于药师、主管药师、副主任药师，同样超过半数（分别为60.12%、56.34%、60%）的青年药师不会再选择药师职业。超过一半的青年药师不愿意重新选择，提示药师这一职业对于青年来说并不是一项令人满意的工作。
3. 对策与讨论
本研究问卷调查表明，在医院工作的青年药师有超过半数感到职业压力过大。青年调剂药师面对调剂工作的巨大工作量可能无法做到以最好的态度面对每一个患者，而患者可能对药师服务期望过高，很容易发生冲突，加上青年药师对人际关系压力的心理承受力弱，处理医患矛盾的经验不足，对被投诉后受到批评、处罚，往往感到压力过大。即使是青年临床药师，他们自感与医生相比社会地位较低，职业期望无法得到满足；长期的疲劳和压力会影响临床药学工作质量和患者用药安全[6]。如何帮助青年药师改善心理情绪，调节职业压力，以能够促使他们用积极健康的心态投入到药学服务工作中去，成为当前医院药剂科管理者应当积极重视的问题。基于本文的调查，我们提出以下几方面的干预对策。
3.1 提高薪资待遇
在我们的调查中，有近9成青年药师希望提高薪资待遇。近年来，药事服务费、临床药学服务收费等一直是业界呼吁的热点议题，迄今尚未解决。随着临床药学工作的深入开展，药师在控制医疗费用方面正在起着积极的作用，临床药师的工作难度大，但薪酬水平有时不如传统调剂药学岗位，这一现状亟待改变。国家和医院有关部门应在绩效方面，对药师工作给予肯定，合理体现多劳多得、优劳多得[7]，更好地激励青年药师参与药学服务工作。
3.2 参加各种体育活动
在我们的调查中半数青年药师愿意希望通过参加各种体育活动，释放自身压力。体育锻炼是常见的减压方式之一，调查表明[8]，一定程度的体育锻炼可以有效降低工作压力，每周参加1～2次的运动可以促进心理健康，减缓压力程度。青年药师平时工作处于高压力、高疲劳状态，只有选择结合自身职业特点，科学的体育活动，才能达到强健身心，释放压力的作用。
3.3 组织团建
有4成多青年药师希望科室经常组织团建活动，与同事们一同参加户外活动或比赛，除了能增强员工之间的感情和沟通外，也能释放工作压力，使其保持良好的心情与乐观的态度。青年药师们更希望活动形式新颖、多样，切合当代青年药师的实际情况。
3.4 学习培训
有近5成的青年药师希望能增加外出学习培训机会。青年人志向远大、容易接受新事物。他们进入职业环境时间不长，需要榜样的引领和激励，树立良好的职业规范和正确的价值观念，激发工作学习的积极性和主动性。学习和培训，可让他们感受到关注和重视，坚定职业发展的信心。
本次调查显示，在289位青年药师中，有超过半数在医院工作时感到职业压力过大。职业压力是在所难免的，通过多方面不同对策的干预，帮助青年药师提高压力调节能力，如此，青年药师的压力能够得到缓解。本文未收集青年药师的薪酬待遇和个人生活空间数据，这些也是影响青年药师职业压力感受的重要因素之一。此外，由于本次调查采用的是自愿方式，一些不愿表露态度的药师不参与，可能会带来一定的偏倚。拟在今后的研究中深入予以探讨，以获得更加准确的结果。
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表 1 升陷汤各单味药对缺氧/复氧造成的心肌细胞活力的影响
组别 终浓度（μg/ml） MTT增殖率（%） 全方 20 18.745 黄芪 20 14.300 知母 20 11.199 桔梗 20 9.244 升麻 20 10.977 柴胡 0.3 26.512 
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