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荜茇为胡椒科植物荜茇（Piper longum L.）的干燥未成熟果穗，为常见的药食同源中药。果穗变黑时采收，除去杂质，晒干后可入药。荜茇主要产于印度、菲律宾和越南，我国云南、广东和广西等多地也有栽培[1]。荜茇具有多种生物活性，药理实验表明其具有抗癌、抗氧化、保肝和神经系统保护等作用[1,2]。荜茇含有生物碱、黄酮、木脂素、挥发油和脂肪酸等多种化学成分, 其中最重要的化学成分为酰胺类生物碱成分[1,3-5], 而胡椒碱是其中代表性的生物碱类化合物[2,5]。研究表明，荜茇中生物碱类成分具有较强的药理活性，如抗肿瘤作用[6-8]；抑制高钙高磷导致的主动脉瓣膜间质细胞钙化作用[9]；大鼠肠系膜动脉血管舒张作用等[5]。同时也有研究表明，荜茇在传统用药中常用于冠心病的治疗[10]。本实验采用HPLC法对荜茇提取物中5个生物碱类成分（胡椒碱、N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺、几内亚胡椒碱、荜茇明碱和胡椒酰胺）的含量进行同时测定，并观察了荜茇提取物灌胃给药对垂体后叶素所致大鼠实验性心肌缺血的影响，为荜茇用于治疗冠心病提供实验依据。
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LC-10AT高效液相色谱仪（日本岛津公司）；UV-2501PC型紫外分光光度计（日本岛津公司）；CPA225D型电子分析天平（德国SARTROIUS公司）；SB-5200DT型超声波清洗仪器（宁波新芝生物科技股份有限公司）；BIOPAC系统16道生理记录仪（BIOPAC Systems, Inc.）；冷光单孔手术灯（上海医疗器械五厂生产）。
甲醇（色谱纯，Fisher公司）；乙腈（色谱纯，Fisher公司）；水为重蒸水；其他试剂均为分析纯；胡椒碱对照品（自制，纯度99.5%，批号：BB-01-0105）；几内亚胡椒碱对照品（自制，纯度99.0%，批号：BB-02-0108）；胡椒酰胺对照品（自制，纯度98.3%，批号：BB-03-0115）；荜茇明碱对照品（自制，纯度98.8%，批号：BB-04-0118）；N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺对照品（自制，纯度97.3%，批号：BB-05-0123）；荜茇提取物（自制，批号081001、081002和081003）；盐酸地尔硫卓片（天津田边制药有限公司，批号170604）；氯化钠注射（（四川科伦药业股份有限公司，批号：150910223）；垂体后叶注射液（宁波第二激素厂，批号：150624）；氨基甲酸乙酯（北京化学试剂公司，批号：20161101）；Wistar大鼠（雄性，体重220~240 g，斯贝福（北京）实验动物技术有限公司，许可证号：SCXK(京)2011-0004）。
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色谱柱为RP-C18柱（4.6 mm×250 mm，5 μm），流动相为乙腈（A）-水（B）梯度洗脱：0~30 min，50%~100% A；30~50 min，100% A；50~55 min，100%~50% A。检测波长260 nm和343 nm，流速1.0 ml/min，柱温30 ℃。
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对照品溶液制备：精密称取5个生物碱对照品各10 mg，加入甲醇溶解并定容于50 ml棕色容量瓶中，摇匀，即得浓度为0.2 mg/ml的对照品储备液，备用。取胡椒碱溶液（浓度208.90 μg/ml）, N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺溶液（稀释5倍，浓度39.59 μg/ml），几内亚胡椒碱溶液（稀释110倍，浓度1.84 μg/ml），荜茇明碱溶液（稀释9倍，浓度21.84 μg/ml）和胡椒酰胺溶液（稀释50倍，浓度4.17 μg/ml）作为定位溶液和线性溶液1。精密量取胡椒碱溶液（208.90 μg/ml）, N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺（197.96 μg/ml），荜茇明碱（196.52 μg/ml）和胡椒酰胺（208.47 μg/ml）对照品储备液各5.0、1.0、0.55、0.1 ml和几内亚胡椒碱储备液稀释20倍后溶液（10.13 μg/ml）0.9 ml置于10 ml棕色容量瓶中，加甲醇定容，得线性溶液2。再将线性溶液2按2、4、8、16倍逐级稀释，摇匀，即得线性溶液3~6。
供试品溶液制备：取荜茇提取物约0.025 g，精密称定，置50 ml棕色容量瓶中，甲醇超声5 min使溶解（250 W，33 KHz），放至室温，用甲醇定容至刻度，摇匀。精密移取10 ml置25 ml棕色容量瓶中，加甲醇稀释至刻度，摇匀，用0.22 μm滤膜过滤，取续滤液即得。
空白样品溶液：将甲醇用0.22 μm滤膜过滤，取续滤液即得。
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分别吸取上述对照品线性溶液1~6各10 μl依次注入液相色谱仪，按“2.1.1”项下色谱条件测定，以对照品浓度为横坐标（X），峰面积为纵坐标（Y），绘制标准曲线，结果见表1。在线性范围之内，浓度和峰面积的线性关系良好。高效液相色谱图见图1。
表 1 线性回归方程
化合物 线性回归方程 r 线性范围（μg/ml） 胡椒碱 Y=60744550.07X+
72196.060.9995 6.53~209 N-异丁基-2E,4E-
十八烷二烯酰胺Y=30260.88X+4536.6 0.9998 1.24~39.6 几内亚胡椒碱 Y=72122.11X+70.35 0.9998 0.058~1.84 荜茇明碱 Y=61103.03X+6392.77 0.9999 0.676~21.8 胡椒酰胺 Y=71662.81X+2764.79 0.9998 0.130~4.16 
图 1 荜茇提取物生物碱对照品（A）和供试品（B）的高效液相色谱图
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精密吸取10 μl线性溶液2，按“2.1.1”项下色谱条件连续进样6次。胡椒碱RSD为0.37%，N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺RSD为0.62%，几内亚胡椒碱RSD为0.59%，荜茇明碱RSD为0.88%，胡椒酰胺RSD为1.2%，表明仪器精密度良好。
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精密取同一供试品（批号081001）溶液，放置在室温避光条件下，分别于0、1、2、4、8、24 h测定峰面积。结果显示：胡椒碱、N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺、几内亚胡椒碱、荜茇明碱和胡椒酰胺峰面积RSD分别为1.1%、1.2%、0.51%、0.83% 和0.46%，表明本品在室温避光条件下24 h内稳定性良好。
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取同一批荜茇提取物（批号081001）6份，按供试品溶液制备方法制成样品溶液，按“2.1.1”项下色谱条件测定。测得胡椒碱平均含量为56.1%，RSD为0.64%；N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺平均含量为4.48%，RSD为1.32%；几内亚胡椒碱平均含量为0.461%，RSD为1.03%；荜茇明碱平均含量为1.73%，RSD为0.591%；胡椒酰胺平均含量为0.554%，RSD为0.814%，表明本法重复性良好。
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取6份同一供试品粉末（批号081001）约0.0125 g，精密称定，置50 ml棕色容量瓶中，甲醇超声5 min，放至室温，用甲醇定容至刻度，摇匀。精密移取4.0 ml置25 ml棕色容量瓶中，并加入一定量的对照品溶液（按1∶1比例），制成样品溶液，精密吸取该样品溶液10 μl，按“2.1.1”项下色谱条件测定，计算回收率。结果见表2，表明回收率良好。
表 2 加样回收率试验结果（n=6）
化合物 原有量
（m/μg）加入量
（m/μg）测得量
（m/μg）回收率
（%）RSD
（%）胡椒碱 540.0 500.0 1030 98.12 0.85 N-异丁基-2E,4E-
十八烷二烯酰胺43.74 43.50 86.95 99.33 2.11 几内亚胡椒碱 4.508 4.525 9.078 101.01 1.86 荜茇明碱 16.33 16.50 32.54 98.19 1.31 胡椒酰胺 5.308 5.560 10.862 99.89 0.96 -
取3批荜茇提取物，每一批样品平行制备3份，并按“2.1.1”项下色谱条件测定，计算供试品中5个生物碱的含量。3批样品测定结果见表3。
表 3 样品含量测定结果（%）
成分 批号 平均值 RSD（%） 081001 081002 081003 胡椒碱 56.1 49.7 51.6 52.5 6.27 N-异丁基-2E,4E-
十八烷二烯酰胺4.48 4.21 4.28 4.32 3.20 几内亚胡椒碱 0.461 0.378 0.396 0.412 10.6 荜茇明碱 1.73 1.67 1.70 1.70 1.87 胡椒酰胺 0.554 0.461 0.493 0.500 9.46 -
将Wistar大鼠60只，随机分为6组，每组10只，分别为：空白对照组、模型组、盐酸地尔硫卓组（6 mg/kg）、荜茇提取物小剂量组（10 mg/kg）、荜茇提取物中剂量组（30 mg/kg）、荜茇提取物大剂量组（60 mg/kg）。
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大鼠腹腔注射氨基甲酸乙酯（1000 mg/kg）麻醉，然后按2.0 IU/kg经舌下静脉注射垂体后叶素造成急性心肌缺血模型，以造模前后T波变化绝对值、心率及其变化百分率为观测指标。
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荜茇提取物3个剂量组和盐酸地尔硫卓组均按1 ml/100 g连续灌胃给药大鼠7天，空白对照组和模型组给予同体积生理盐水，荜茇提取物三个剂量组和盐酸地尔硫卓组于第7天灌胃给药后1 h造模，比较各剂量组造模后T波的变化、心率及其变化百分率。
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实验数据以均数±标准差（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ）表示，其他各组与模型组比较，采用F检验和t检验进行统计分析，P<0.05表示差异有显著统计学意义。 -
与空白对照组相比，模型组T波变化绝对值增高（表4），心率变化百分率加大（表5），差异具有显著性，表明实验造模成功；与模型组相比，盐酸地尔硫卓组（即阳性药组）T波变化绝对值降低，差异具有显著性，表明实验评价方法可行。荜茇提取物灌胃给药对垂体后叶素所致实验性心肌缺血大鼠T波变化绝对值的影响结果见表4，对心率变化百分率的影响结果见表5。
表 4 心肌缺血大鼠T波变化（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，单位：mV，n=10）组别 造模后时间 1 min 5 min 15 min 空白对照组 0.008±0.003 0.007±0.004 0.007±0.003 模型组 0.033±0.018△△ 0.051±0.023△△ 0.053±0.022△△ 盐酸地尔硫卓组 0.024±0.022 0.018±0.014** 0.020±0.016** 小剂量组 0.031±0.031 0.042±0.04 0.016±0.013** 中剂量组 0.018±0.011* 0.021±0.012** 0.020±0.015** 大剂量组 0.023±0.022* 0.018±0.012** 0.022±0.016** 表 5 心肌缺血大鼠心率变化百分率变化（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ , n=10）组别 造模后时间 1 min 5 min 15 min 空白对照组 0.06±0.02 0.05±0.05 0.06±0.03 模型组 0.53±0.15△△△ 0.43±0.05△△△ 0.30±0.07△△△ 盐酸地尔硫卓组 0.58±0.13 0.41±0.04 0.34±0.05 小剂量组 0.52±0.16 0.42±0.15 0.35±0.15 中剂量组 0.57±0.18 0.43±0.13 0.34±0.09 大剂量组 0.73±0.11* 0.51±0.09 0.38±0.11 注：与空白对照组比较，△△P<0.01，△△△P<0.001；与模型组比较*P<0.05，**P<0.01 舌下静脉注射垂体后叶素后，荜茇提取物小、中、大剂量组均有降低T波变化绝对值的作用；大剂量组除在个别时间点有降低心率的作用，其他各组在各时间点对心率变化百分率没有明显影响。表明荜茇提取物有良好的抗心肌缺血活性作用。
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荜茇属于生物碱含量较高的药食同源中药材，我们研究所用药材中胡椒碱含量约为3.0%。采用大孔吸附树脂制备的荜茇提取物中胡椒碱含量高达50%左右，5个生物碱含量之和约为60%。
荜茇提取物中的5个生物碱成分主要是两种化学母核结构组成：二烯酰胺类（N-异丁基-2E，4E-十八烷二烯酰胺、几内亚胡椒碱和胡椒酰胺）和苯并二烯酰胺类（胡椒碱和荜茇明碱）。二烯酰胺类成分紫外最大吸收波长约在260 nm, 苯并二烯酰胺类最大吸收波长约在340 nm。因此，为了提高检测灵敏度，我们建立高效液相色谱分析方法时采用双波长同时检测这两类生物碱成分。荜茇中生物碱类成分因为含有共轭二烯结构导致对光稳定性很差，我们研究中发现胡椒碱对照品溶液在自然光下照射20 h，浓度下降约50%。文献报道胡椒碱固体光照含量也会有所下降，但较液体稳定性好[11]。因此，在测定荜茇中生物类成分时，供试品和对照品溶液均需要放置在棕色量瓶中避光保存。在大鼠抗心肌缺血试验中，与空白对照组相比，模型组T波变化绝对值增高，心率减慢，差异具有显著性，说明本次实验造模成功；与模型组相比，阳性药组（盐酸地尔硫卓组）T波变化绝对值降低，差异具有显著性，说明实验评价方法可行。与模型组比较，舌下静脉注射垂体后叶素后，荜茇提取物小、中和大剂量组均能够显著降低T波变化绝对值，经统计学处理差异具有显著性；除大剂量组在1 min时可降低心率之外，荜茇提取物各组在各时间点对心率变化百分率基本没有明显影响。结果表明，荜茇提取物具有良好的抗心肌缺血活性。实验中我们也考查了胡椒碱单体抗心肌缺血的生物活性，结果显示，其也具有一定的抗心肌缺血活性，但生物活性弱于荜茇提取物。
本研究建立了荜茇提物中5个生物碱类成分含量同时测定的分析方法，同时也对高生物碱含量的荜茇提取物灌胃给药对垂体后叶素所致实验性心肌缺血大鼠的影响开展初步的药效试验。结果表明，所建立的含量测定方法可以用来有效控制荜茇提取物的质量；药效试验证明荜茇提取物具有较好的抗心肌缺血活性，其作用机制有待后续进一步研究。
Determination and effect of five alkaloids from extracts of Piper longum on rats with experimental myocardial ischemia induced by injection of pituitrin
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摘要:
目的 建立荜茇提取物中5个生物碱含量测定方法，并评估该提取物对垂体后叶素所致大鼠实验性心肌缺血的影响。 方法 采用HPLC法同时测定5个生物碱的含量；采用经舌下静脉注射垂体后叶素造成急性心肌缺血模型，以造模前后T波变化绝对值、心率及其变化百分率为观测指标，评估荜茇提取物大、中、小三个剂量组对大鼠实验性心肌缺血的影响。 结果 3批荜茇提取物中胡椒碱平均含量依次为56.1%、49.7%、51.6%；N-异丁基-2E,4E-十八烷二烯酰胺平均含量依次为4.48%、4.21%、4.28%；几内亚胡椒碱平均含量依次为0.461%、0.378%、0.396%；荜茇明碱平均含量依次为1.73%、1.67%、1.70%；胡椒酰胺平均含量依次为0.554%、0.461%、0.493%；荜茇提取物大、中、小剂量组均有降低T波变化绝对值的作用；除大剂量组在个别时间点有降低心率的作用之外，其它各实验组在各时间点对心率变化率无显著影响。 结论 所建立的生物碱含量测定分析方法可准确定量荜茇提取物中5个生物碱的含量；药效试验证明荜茇提取物具有较好的抗心肌缺血活性。 Abstract:Objective To determine the content of five alkaloids from extracts of piper longum and test the pharmacodynamic effect of them on rats with experimental myocardial ischemia induced by injection of pituitrin. Methods The content of five alkaloids was determined simultaneously by HPLC. The experimental myocardial ischemia in rats was induced by injection of pituitrin, and the absolute value of T wave change and change of heart rate before and after model establishment were chosen to be the observation index. The effects of large, medium and small dose groups were evaluated. Results Three batches of samples were analyzed, with the contents of piperine for 56.1%, 49.7%, 51.6%; N-isobutyl-(2E,4E)octadecatrienamide for 4.5%, 4.2%, 4.3%; guineensine for 0.46%, 0.38%, 0.40%; piplartine for 1.73%, 1.67%, 1.70% and piperamide for 0.55%, 0.46%, 0.49%, respectively. All dose groups from extracts of piper longum had significantly reduced the absolute value of T wave and almost have no effect on the change of heart rate, except the high dose group showed the effect of reducing heart rate at some time . Conclusion The HPLC method was suitable for the simultaneous determination of five alkaloids from extracts of piper longum. It was shown that extracts of piper longum had good bioactivity in anti-myocardial ischemia. -
Key words:
- extracts of Piper longum /
- alkaloid /
- content determination /
- anti-myocardial ischemia
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烟草流行是世界有史以来面临的最大公共卫生威胁之一，全球每年有800多万人由于烟草而死亡[1]，吸烟不仅是各种非传染性疾病常见的主要风险因素，尤其是慢性呼吸道疾病、心血管疾病、癌症和糖尿病，同时会影响周围人的健康，而且对个人和国家的经济及社会形象产生负面影响[2]。据估计，每年全球消耗治疗烟草相关疾病的费用约1.4万亿美元[1]。
戒烟是降低非传染性疾病风险的最重要有效的干预措施之一。随着公共卫生工作的防范与发展，60%的烟草使用者希望戒烟[3]，但只有约35%能够获得全面的戒烟服务，患者的戒烟意愿突显了在医疗系统内扩大戒烟可及服务及优先开展戒烟治疗的重要性[4-5]。
1. 药师参与戒烟的价值及其发展进程
1.1 药师参与戒烟的价值
由于尼古丁的成瘾性，依靠吸烟者以自我管理的方式戒烟实施困难。事实证明，医疗保健专业人员提供的戒烟干预措施比自助式戒烟更有效[6]。药师的工作职责是为公众调配处方、提供用药指导与建议、解答用药咨询等，被认为是为公众提供戒烟服务的最佳专业人员，不仅能够指导其正确使用戒烟替代药品及提供相关建议，同时也可以给予戒烟行为上的专业支持[6-7]。
药师及其药房团队提供的戒烟服务有助于帮助吸烟者戒烟 [8]。葡萄牙进行的一项研究发现，接受药师服务的患者相较于对照组会参加更多社区药房主导的用药咨询（χ2=59.994，P<0.001）、更多电话会议（χ2=17.845，P<
0.0013 ），因此戒烟成功率更高[9]。新加坡一家三级转诊皮肤病中心进行的一项单中心回顾性研究评估了由药师领导的结构化戒烟诊所的疗效，表明药师及其药房团队主导的患者咨询服务能有效为戒烟者提供行为支持[10]。1.2 药师参与戒烟政策支持的发展进程
1.2.1 世界卫生组织的号召与行动
1998年，世界卫生组织（WHO）首次认识到药师在帮助个人戒烟和防止潜在使用者方面的关键作用[11]。2003年为应对全球烟草流行，WHO成员国通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC）[12-13]，要求缔约方采取有效措施促进戒烟。WHO FCTC是促进公众健康的一个里程碑，自2005年生效以来，WHO FCTC已有183个缔约方，涵盖90%以上的世界人口[14]。
为了扩大实施WHO FCTC中关于减少烟草需求的条款，WHO在2007年还启动了一项具有成本效益的实用行动MPOWER系列措施[15]。MPOWER措施中的策略与WHO FCTC相一致，已证明在挽救生命和降低医疗卫生费用方面卓有成效[1]。然而随着WHO FCTC的成功实施，一些中低收入国家也面临着来自烟草产业对其干扰的重大障碍[16-17]。药师可以在克服这些问题及现有制度和行业体系结构进行重大变革中发挥一定作用，为促进烟草控制和戒烟工作做出应有的贡献[18]。2019年WHO发布的全球烟草流行报告中，强调了药师为吸烟者戒烟提供帮助，并高度鼓励成员国就此采取行动[19]。
目前，151个国家至少实施了WHO FCTC及MPOWER措施中的一项，150个国家的烟草使用率正在下降。2000年，全世界大约1/3的成年人吸烟，然而，到2022年这一数字已大幅下降约1/5，这反映出各国在减少全球烟草消费方面取得了相当大的进展[20]。
1.2.2 国际药学会的响应与行动
2003年，国际药学会（FIP）发布了关于药师在促进无烟未来中的作用的政策声明。2007年出版的《遏制烟草流行病：药学的全球作用》和2015年出版的《建立无烟社区：药师实用指南》均强调了药师在戒烟服务方面的重要贡献。
2023年，FIP出版《支持戒烟和治疗烟草依赖：药师手册》强调药师在为寻求戒烟患者提供系统服务方面的关键作用，是药师支持个人戒烟过程中可参考的综合性实用资源。其涵盖了最新的循证实践、技术和策略，以帮助患者戒烟并减少复吸。该手册详细介绍了以药师为主导的支持戒烟所需的专业知识和实践技能，以及药师可干预的因素（包括非传染性疾病风险因素，如运动不足、不健康饮食习惯和过量饮酒等）及相关措施。随着近年来替代品电子烟使用的增多趋势，出于对电子烟安全性的担忧，同年FIP又发布了《关于电子烟使用对公众健康和经济的影响以及药房工作人员对消除电子烟贡献的声明》[21]。
2024年，WHO和FIP就药师在戒烟中的作用发表了一份新的联合声明，重申了药师在帮助吸烟者戒烟中发挥的关键作用。该声明中，WHO和FIP敦促各个国家烟草控制组织和国家药学协会制定并实施戒烟计划，同时在该计划和各国卫生系统服务的背景下，让药师参与到与烟草的斗争工作中[22]。
2. 药师提供戒烟服务的可行性
2.1 患者的偏好
有研究表明患者更愿意社区药师参与戒烟服务[23]，同时社区药师也有能力开展戒烟服务[24]。美国一家三级护理医院进行的一项研究表明，药师无论是在患者入院还是出院时，都可以对患者开展戒烟宣教与指导，在了解患者疾病与用药史、药物核对和出院咨询工作流程中与患者讨论吸烟问题，通过患者住院期间开展戒烟治疗并不断完善方案，达到有效戒烟的目的[25]。
2.2 赋予药师戒烟药物处方权
英国在新型冠状病毒流行期间进行的一项研究表明，药师可以通过远程咨询为戒烟患者开具处方，提供有效的戒烟服务。目前，英国国家医疗服务体系（NHS）正在支持现有药师（包括社区药房药师）获得处方资格，根据患者需要开具戒烟药物从而促进戒烟服务开展。计划到2026年，在英国完成药学学位的毕业生将在监管机构注册为独立处方权药师， 进而扩大了可以提供戒烟服务药师的范围[26]。
美国药师有权根据合作处方协议或通过州范围的协议拥有自主处方权或授权开具处方。处方医生将开启、修改和停止药物治疗以及开具实验室检查的权利委托给药师。药师在完成继续教育课程后，可以根据国家法律法规授予的权限开具某些药物[27]。
2.3 开展药师戒烟服务培训
药师的戒烟培训应包括基于行为支持的社区药师培训课程，通过戒烟服务个体化随访识别障碍并提供积极的强化措施，可以有效提高患者戒烟率，进而提高其生活质量[28]。El Hajj等[29]在卡塔尔进行的一项随机对照试验评估了戒烟培训计划对药师技能和能力的影响，共有86名社区药师（干预组54名，对照组32名）完成了6个目标结构化临床检查病例。研究结果表明，强化戒烟培训显著提高了社区药师提供戒烟服务的技能和能力。
在一项评估埃塞俄比亚药师和药学学生对吸烟/戒烟的知识和态度的横断面调查中，与未接受过戒烟培训的人相比，接受过培训人员的平均知识和态度得分明显更高[30]。Greenhalgh等[31]通过定性和混合方法进行的描述性综合和真实世界调查表明，精心设计的戒烟培训课程将药师从生物医学和产品导向的角度，转变为以公共卫生和患者为中心的角度方面发挥至关重要的作用。
2.4 跨专业合作对于加强药师在戒烟中角色的影响
促进戒烟的跨专业合作可以提高患者的戒烟率。一项探索医疗卫生保健专业人员与社区药师之间跨专业合作的研究表明，将社区药师为患者提供戒烟服务纳入患者护理项目是很有价值的，社区药房开展戒烟支持服务可以填补现有医院戒烟与家庭戒烟之间的空白。跨专业合作不仅为患者和医疗保健专业人员之间的有效沟通提供了途径，同时通过医疗保健专业人员汇总的患者电子健康记录，可以提高患者用药治疗的安全性[32]。
根据Greenhalgh等[31]的说法，增加药师和其他医疗从业者之间的跨专业互动是社区药房提供有效戒烟服务的先决条件。药师专业的能力增强了临床医生对药师的信任，因此，明确且精准的转诊途径，特别是当地全科医生将戒烟患者转诊给药师，对于跨专业开展戒烟服务是必要的。
Bouchet-Benezech等[33]在法国进行的一项研究表明，与其他医疗保健专业人员的合作是发挥药师在戒烟服务中作用的关键之一。药师为戒烟者提供的尼古丁替代治疗处方没有得到社会医疗保险体系的支持，因此建议药师与具有尼古丁替代治疗处方权的其他医疗保健专业人员合作。
3. 药师开展戒烟服务的效益
3.1 健康相关的获益
吸烟是非传染性疾病的主要可变风险因素之一。药师主导的戒烟干预措施可以显著影响吸烟者的戒烟率，并在改善其健康状况方面发挥关键作用[34]。
Peletidi等[35]的调查研究表明，以社区药师主导的戒烟服务可以降低与吸烟相关慢病的发病率和病死率。Bouchet-Benezech等[33]为评估法国社区药房药师提供戒烟服务的可行性而进行的一项研究显示，在第6个月，23.3%的参与者参加了随访，其中75%的参与随访者自第一次随访以来一直保持戒烟状态，超过一半的参与者持续了90 d，从第二次随访开始，所有参与者的身心健康综合得分与基线相比都有所提高。
药师作为一线医疗保健提供者，在戒烟工作中发挥着关键作用，可以在更大范围内对个体和公共健康产生重大影响。社区药房的戒烟服务应该被纳入国家公共卫生保健政策，这对于促进社区服务的健康有积极的促进作用[36]。
3.2 经济相关的获益
Peletidi等[35]在英国进行的一项系统综述强调了将药房主导的戒烟服务与对照组进行比较的研究，提供了强有力的证据证明药房主导的服务具有很高的成本效益。药房主导的服务要求每位戒烟者在为期4周的方案中支付772英镑的补充成本，而对照组基于集体小组的服务需要1 612英镑的戒烟补充成本。同时接受药房主导的戒烟服务，每周一对一的支持结合尼古丁替代疗法的治疗，与对照组接受集体戒烟治疗药物相比具有更高的有效戒烟率。此外，药房主导的服务每生命质量调整年的增量成本为2 600英镑，而对照组为4 800英镑。
社区药师是提供戒烟服务的一种可获得的、未充分利用的但具有成本效益的资源[24,28,35]。一项随机试验旨在比较两个药师主导的戒烟计划（强化版与简化版）之间的戒烟率以及这些计划与基于文献的对照组之间的成本效益，揭示了强化版药师主导的戒烟计划是3种策略中最具成本效益的干预措施。强化版比简化版多花费了14 000美元（每100名参与者），但14人戒烟成功，取得10.8个生命年的获益额；强化版比对照组多花费35 300美元（每100名参与者），但29名戒烟者取得22.4个生命年的获益，每增加一名戒烟者多花费1 217美元，戒烟的增量成本效果比为1 576美元 [32]。
2000年，一项在英格兰进行的研究从提供者和NHS的角度比较了普通牙科诊所、普通医疗诊所（GMP）、社会药房和NHS戒烟服务（NHS SSS）中戒烟服务的成本效益，研究结果表明“成本效益高”的服务是在社区药房开展戒烟服务[37]。
由此可见，药师主导的戒烟服务不仅有效且极具成本效益，医疗卫生管理者及政策制定者可以基于此就最佳资源分配做出合理决策[24]。
4. 药师在提供戒烟服务方面发挥作用的障碍
然而，有证据表明，药师在承担戒烟服务提供者这一角色存在障碍，这影响了将全面戒烟服务纳入实践的可行性。障碍包括缺乏充分的培训、缺乏适当的转诊结构、社区药房环境中的时间限制、公众对药剂师提供戒烟服务缺乏认识、药房缺乏私人咨询区以及缺乏提供服务的报销[33]。
4.1 缺乏专业临床戒烟知识与技能
在许多国家，药师缺乏戒烟知识和技能以及缺乏培训被认为是药师在提供戒烟服务方面发挥作用的常见障碍[6,30,32,35,38-39]。Erku等[30]在埃塞俄比亚进行的一项由410名参与者（213名药学学生和197名药师）的横断面调查，提出药师在戒烟服务方面存在临床知识不足和实践技能差距。澳大利亚进行的另一项研究分析了250名大四药学专业学生、51名药师和20名戒烟教育工作者在当前基于证据的药房戒烟干预实践中的表现，得出了药学学生及药师与戒烟教育工作者之间存在较大的临床或药物治疗服务方面的差距[34]。药师由于缺乏戒烟相关教育与培训导致在戒烟服务中缺乏自信，从而阻碍了与患者的有效沟通，降低了提供的戒烟服务的质量[35,39]。在约旦，大多数药师认为，由于培训不到位导致对戒烟治疗的了解不足，致使药师无法提供足够的戒烟干预措施[40]。
4.2 缺乏劳务报酬与戒烟药物处方权
缺乏戒烟计划或劳务报酬也是许多有意愿药师提供戒烟服务的一个障碍[31-33,39-40]。美国的一篇研究论文探讨了药师在护理过渡期间（住院到出院回家期间）如何衔接戒烟服务，得出支付报酬对维持任何医疗服务（包括药师提供的戒烟服务）至关重要。由于药师不被视为戒烟服务的提供者，因此美国大多数州的药师没有资格通过医疗补助获得提供戒烟服务的劳务报酬，通过商业保险获得报销的也很少见。缺乏鼓励药师向烟草使用者提供戒烟干预措施的计划和政策，药师没有戒烟药物处方权也大大阻碍了戒烟服务的开展[35]。研究表明，授予药师戒烟服务提供者身份或药师拥有戒烟药物处方权，并在医保政策中明确劳务报酬的支付标准，可能是解决该问题的最佳方式[40]。
4.3 缺乏戒烟环境及服务时间上的保障
社会药店缺乏相对私人空间为患者进行戒烟咨询服务也是障碍之一[6,33]。药店是否设有专门的可以为患者提供面对面戒烟服务咨询的区域，为患者咨询营造一个轻松舒适的环境，对于提高患者戒烟依从性是非常重要的影响因素[33]。药师实施戒烟服务与履行其他职责在时间上的矛盾也是限制戒烟服务工作开展的障碍之一[34-35]。根据Peletidi等[35]的系统调查结果显示，缺乏时间是所有参与戒烟服务者，包括患者在内的共性问题。日本对11家社区药房进行的一项随机研究显示，由于时间和精力有限，许多药房没有将戒烟服务纳入其日常运营范围[32]。
4.4 缺乏戒烟需求与服务
在法国、约旦和尼日利亚等一些国家，对戒烟服务的需求不足被视为药师开展戒烟服务的障碍[9,33,40]。由于缺乏戒烟服务，泰国的戒烟率很低，因此需要在药店开展戒烟服务，为药师提供机会[36]。为了解决这一问题，Bouchet等[33]评估了法国社区药房实施药师提供的戒烟方案的可行性，并建议向社区药房顾客有效推广戒烟服务，以解决需求不足的问题。
4.5 社区药房开展戒烟服务的问题
社会药房在烟草控制政策中的参与度较低[9]，原因是医疗机构与社会药房缺乏统一的转诊系统来保障提供安全、有效的戒烟服务[23,28]。社会药房药师在无法全面、详细获得患者医疗护理、处方记录的前提下，也就意味着无法了解到患者准确的疾病史与用药史，提供戒烟药物及相关指导可能会增加用药错误的可能性[26]。其他阻碍戒烟服务工作开展的因素还包括性别、年龄、民族、文化等不同所带来的戒烟者个性化差异及沟通交流障碍[23]。
5. 展望
全面了解药师主导的戒烟服务及其在不同地区和医疗保健环境中的影响，对于世界各国药师参与戒烟服务至关重要。基于药师缺乏戒烟知识、技能和培训有关的问题，政策制定者和教育工作者需要做更多的工作，以确保戒烟服务对患者的最大益处。有必要针对不同地区和国家的具体需求采取全面的能力建设措施，包括制定标准化的培训计划，采用线下结合远程学习方式助力药师实践技能发展，促进全球药师专业的持续深入发展。
医药卫生政策制定应适时考虑将药师主导的戒烟服务纳入国家和地区医疗卫生服务指南，并开展宣传工作，提高人们对药师在戒烟方面发挥作用的认识。立法明确和药师薪酬补偿将有利于公众获得经许可的戒烟服务的机会，扩大药师在提供戒烟服务中的作用也有利于增强公众戒烟信心，同时在不同的医疗保健环境中实施和扩大这些服务争取足够的资源与支持。未来应促进药师、医师、护师、公共卫生专业人员及其他参与烟草控制工作的利益相关者之间更紧密的合作，激发出药师主导戒烟干预措施的全部潜力，提高戒烟的有效性和可持续性。
随着医药卫生体制的改革及药师进一步以患者为中心的角色转变，药师的可及性被视为开展戒烟服务的最重要驱动因素之一。药师和社会药房团队能够通过结合药理学和行为学方法持续提供成本效益高的个体化戒烟服务，提高戒烟率，最终达到减轻烟草和尼古丁依赖以及烟草相关疾病的负担，促进医疗卫生系统的发展、改善全球卫生状况。
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图 1 荜茇提取物生物碱对照品（A）和供试品（B）的高效液相色谱图
1.荜茇明碱; 2.胡椒碱; 3.胡椒酰胺; 4.几内亚胡椒碱; 5.N-异丁基-2E，4E-十八烷二烯酰胺
表 1 线性回归方程
化合物 线性回归方程 r 线性范围（μg/ml） 胡椒碱 Y=60744550.07X+
72196.060.9995 6.53~209 N-异丁基-2E,4E-
十八烷二烯酰胺Y=30260.88X+4536.6 0.9998 1.24~39.6 几内亚胡椒碱 Y=72122.11X+70.35 0.9998 0.058~1.84 荜茇明碱 Y=61103.03X+6392.77 0.9999 0.676~21.8 胡椒酰胺 Y=71662.81X+2764.79 0.9998 0.130~4.16 
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表 2 加样回收率试验结果（n=6）
化合物 原有量
（m/μg）加入量
（m/μg）测得量
（m/μg）回收率
（%）RSD
（%）胡椒碱 540.0 500.0 1030 98.12 0.85 N-异丁基-2E,4E-
十八烷二烯酰胺43.74 43.50 86.95 99.33 2.11 几内亚胡椒碱 4.508 4.525 9.078 101.01 1.86 荜茇明碱 16.33 16.50 32.54 98.19 1.31 胡椒酰胺 5.308 5.560 10.862 99.89 0.96
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表 3 样品含量测定结果（%）
成分 批号 平均值 RSD（%） 081001 081002 081003 胡椒碱 56.1 49.7 51.6 52.5 6.27 N-异丁基-2E,4E-
十八烷二烯酰胺4.48 4.21 4.28 4.32 3.20 几内亚胡椒碱 0.461 0.378 0.396 0.412 10.6 荜茇明碱 1.73 1.67 1.70 1.70 1.87 胡椒酰胺 0.554 0.461 0.493 0.500 9.46
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表 4 心肌缺血大鼠T波变化（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ ，单位：mV，n=10）组别 造模后时间 1 min 5 min 15 min 空白对照组 0.008±0.003 0.007±0.004 0.007±0.003 模型组 0.033±0.018△△ 0.051±0.023△△ 0.053±0.022△△ 盐酸地尔硫卓组 0.024±0.022 0.018±0.014** 0.020±0.016** 小剂量组 0.031±0.031 0.042±0.04 0.016±0.013** 中剂量组 0.018±0.011* 0.021±0.012** 0.020±0.015** 大剂量组 0.023±0.022* 0.018±0.012** 0.022±0.016**
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表 5 心肌缺血大鼠心率变化百分率变化（
$ \overline{\text{x}}\text{±}\text{s} $ , n=10）组别 造模后时间 1 min 5 min 15 min 空白对照组 0.06±0.02 0.05±0.05 0.06±0.03 模型组 0.53±0.15△△△ 0.43±0.05△△△ 0.30±0.07△△△ 盐酸地尔硫卓组 0.58±0.13 0.41±0.04 0.34±0.05 小剂量组 0.52±0.16 0.42±0.15 0.35±0.15 中剂量组 0.57±0.18 0.43±0.13 0.34±0.09 大剂量组 0.73±0.11* 0.51±0.09 0.38±0.11 注：与空白对照组比较，△△P<0.01，△△△P<0.001；与模型组比较*P<0.05，**P<0.01
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