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定清片是我院经典自制制剂,是上海市名老中医、著名血液病专家黄振翘教授研制的含砷复方中药制剂,作为本院自制制剂治疗白血病已在临床应用五十余年。多年临床应用表明,定清片能够显著改善白血病患者生存质量,减轻化疗引起的恶心、呕吐、骨髓抑制等毒副作用[1]。
定清片由雄黄、党参、青黛、牡丹皮等12味药物组成,能泻火散结、扶正固本、解毒消肿,用于血液肿瘤、白血病细胞异常增生等[2]。定清片方中,雄黄性温味辛,功能败毒抗癌、燥湿祛痰;党参性味甘平,功能补中益气、健脾益肺, 两药合用败毒抗癌、扶正达邪,共为君药。雄黄含砷,故既是生理活性物质,也是引起中毒的主要毒性物质[3],治疗量与中毒量接近,使用不当会出现中毒及不良反应。本研究通过对定清片临床应用情况的分析,评价其用药合理性,以规范临床用药,确保临床安全、合理用药。
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2020年 8 月 1 日至 2021 年 8月1日门诊患者使用定清片的人数为 4 796 人,其中男性2 369人,占比为 49.40%,女性为2 427人,占比为 50.60%。
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门诊使用定清片年龄最小的患者为7岁,年龄最大的患者为 96岁,病患年龄主要集中在51~80岁年龄段,见图1。
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定清片的主要使用科室有血液内科、老年病科、传统医学科等,见表1。血液内科的开方数占98%以上,人均使用疗程为28 d。
表 1 定清片的使用科室
序号 科室 处方(张) 构成比(%) 用药总量(瓶) 构成比(%) 人均用药量(瓶) 1 血液内科 4 720 98.42 35 496 98.61 8 2 老年病科 19 0.40 145 0.40 8 3 传统医学科 19 0.40 139 0.39 7 4 肾病内科 13 0.27 51 0.14 4 5 急诊科 8 0.17 52 0.14 7 6 内分泌科 6 0.13 30 0.08 5 7 心血管内科 5 0.10 40 0.11 8 8 消化内科 3 0.06 16 0.04 5 9 肿瘤科 2 0.04 16 0.04 8 10 血管外科 1 0.02 10 0.03 10 合计 4 796 100 35 995 100 7 -
定清片功效为泻火散结、扶正固本、解毒消肿。主要用于血液肿瘤、白血病细胞异常增生等疾病。4 796例患者中所开具处方的西医诊断主要为慢性淋巴细胞白血病、慢性骨髓增生性疾病等122种疾病,其中排名前十位的西医诊断见图2。中医诊断有痰毒、虚损病、虚劳病等41种病,脾肾亏虚证、痰瘀互结证等70个证型,排名前十位的中医诊断见图3。其中,有12张处方开具适应证为2型糖尿病、湿疹等,未见中医诊断(表2),不合理率为0.25%。
表 2 适应证不适宜处方
适应证 处方(张) 构成比(%) 2型糖尿病 3 25.00 湿疹 3 25.00 急性上呼吸道感染、支气管哮喘 2 16.67 癫痫 1 8.33 前列腺增生 1 8.33 失眠 1 8.33 甲状腺功能亢进症 1 8.33 合计 12 100 -
定清片用法用量为每日3次,每次4片,口服。定清片的组成中含雄黄,每片中含雄黄0.008 4g。雄黄主要为硫化物类矿物雄黄族雄黄,主含二硫化二砷,其性温,味辛苦,有毒。依据2020年版《中华人民共和国药典》[4]规定,雄黄起始剂量为每日0.05 g。口服雄黄的剂量调整:监测血砷浓度,对血砷浓度不足者,逐渐增加雄黄剂量0.1 g/d,雄黄最大剂量0.3 g/d[5-6]。所以定清片在临床应用中建议开具单次剂量不超过12片,如单次小于6片则用量过小,达不到药效,如单次超过12片则每日3次属于超剂量使用。
4 796张处方中,用法用量不适宜的处方有74张,占1.54%。所涉及的不适宜用法用量有1次/日、2次/日、单次超剂量及使用了“遵医嘱”等字句(表3)。
表 3 定清片用法用量合理性
用法用量 处方(张) 构成比(%) 1次/日 2 2.70 2次/日 23 31.08 3次/日单次剂量大于12片 3 4.05 3次/日单次剂量大于14片 4 5.41 遵医嘱 42 56.76 合计 74 100.00 -
定清片由12味药组成,对定清片中的中药药味与草药方中的药味重复率进行审查。4 796张处方中,共有3 431张处方同时开具了中药饮片,对其中中药饮片与定清片中药味重复50%以上(≥6味药味)的比例进行统计,重复率大于50%的共有308张处方,占6.42%。其中重复6味药有230张,重复7味药的71张,重复8味药的7张(表4)。
表 4 重复用药的处方
重复味数 重复药物 处方数(张) 重复率(%) 6 蜜麸炒白术、黄连、蜜炙甘草、焦栀子、黄芩、关黄柏 230 50 太子参、生白术、黄连、蜜炙甘草、焦栀子、陈皮 黄连、陈皮、甘草、黄芩、焦栀子、蜜麸炒白术 7 蜜炙甘草、黄连、关黄柏、蜜麸炒白术、焦栀子、太子参、黄芩 71 58 太子参、蜜炙甘草、黄连、焦栀子、生白术、黄芩、陈皮 蜜麸炒白术、关黄柏、蜜炙甘草、焦栀子、黄连、生栀子、太子参 8 太子参、蜜麸炒白术、黄连、焦栀子、关黄柏、陈皮、甘草、黄芩 7 67 -
4 796张处方中,共有3 431张处方同时开具了中药饮片,1 535张处方同时开具了中成药、西药(表5)。存在药物相互作用的共有203份,占4.23%,其中与硝酸盐﹑硫酸盐类联合用药处方64张;与麻精药物联合用药的有10张;与降糖药、利尿剂和阿司匹林等联合用药的有122张;与环孢素、益生菌、小檗碱等联用的有7张。
表 5 定清片联合使用频率前10的中成药、西药
编号 中成药 编号 西药 药名 处方(张) 频率(%) 药名 处方(张) 频率(%) 1 复方斑蝥胶囊 203 4.23 1 沙利度胺片 82 1.71 2 宁血络片 203 4.23 2 苯丁酸氮芥片 79 1.65 3 茜蓟生血片 156 3.25 3 阿司匹林肠溶片 69 1.44 4 造血再生片 100 2.09 4 硫酸氢氯吡格雷片 36 0.75 5 银杏叶片 19 0.40 5 醋酸泼尼松片 27 0.56 6 参丹散结胶囊 14 0.29 6 十一酸睾酮软胶囊 24 0.50 7 贞芪扶正胶囊 13 0.27 7 碳酸氢钠片 21 0.44 8 平消胶囊 13 0.27 8 马来酸左氨氯地平片 19 0.40 9 地丹清血合剂 11 0.23 9 硒酵母片 16 0.33 10 心脉通片 10 0.21 10 骨化三醇胶丸 13 0.27 -
雄黄及含雄黄的中成药,不宜与硝酸盐﹑硫酸盐同服。因为后者在胃肠道中能分解出硫酸、硝酸,使雄黄中硫化砷氧化生成三氧化二砷,毒性增加,发生砷中毒[7]。另外,雄黄中硫化砷会与亚铁盐生成硫化砷酸盐,降低效用,也不宜与其合用。在4 796张处方中,有64张处方存在与上述三种盐类联用的情况,见表6。在用药过程中需密切关注联用过程中可能出现的毒性反应,在开具处方时需谨慎。
表 6 与定清片中雄黄存在相互作用的药物使用情况
成分 药名 处方数(张) 构成比(%) 硫酸盐 硫酸氢氯吡格雷片 45 70.31 硝酸盐 硝酸甘油片 16 25 亚铁盐 琥珀酸亚铁片 3 4.69 合计 64 100 -
在4 796张处方中,有10张处方联合第二类精神药品使用(表7),定清片中含有冰片[8],冰片与镇静药、麻醉药等中枢神经抑制药配伍应用时,用量必须减少,以免引起或加重脑毒性。
表 7 与定清片中冰片存在相互作用的药物使用情况
分类 药名 处方数(张) 构成比(%) 镇静药 右佐匹克隆片 9 90 镇静药 阿普唑仑片 1 10 合计 10 100 -
定清片中含有甘草,甘草如与排钾性利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米合用时会加重发生低血钾[9]。生甘草是肝药酶诱导剂,当生甘草及其制剂与胰岛素、降糖药、降脂药等合用,有可能使后者代谢加速,半衰期缩短,药效减弱[10]。在4 796张处方中,有41张处方联合使用了降糖药(表8),联合用药过程中需注意患者的血糖变化。含甘草制剂与阿司匹林联用能使肝药酶活性降低,可使某些药物代谢延缓,血中浓度升高,半衰期延长,疗效提高,也可发生严重的毒性反应[11]。同时甘草中的甘草次酸会增加消化道溃疡的发生率,联合使用阿司匹林会增加出血风险。有81张处方联合应用了阿司匹林肠溶片(表8),在用药过程中需注意患者是否有消化道出血风险。
表 8 与定清片中甘草存在相互作用的药物使用情况
分类 药名 处方数(张) 构成比(%) 降糖药 盐酸二甲双胍片 18 15 降糖药 磷酸西格列汀片 11 9 降糖药 格列齐特缓释片 7 6 降糖药 格列美脲片 2 2 降糖药 甘精胰岛素/预填充 2 2 降糖药 盐酸吡格列酮片 1 1 非甾体抗炎药 阿司匹林肠溶片 81 66 合计 122 100 -
黄连中含有黄连素,黄连素[12]可提高环孢素(CSA)血药浓度,与CSA联用可减少CSA用量,同用时注意用药剂量。在4 796张处方中,有4张处方联合使用了环孢素软胶囊。
黄连素会抑制乳酶生中益生菌的活力,使其失去助消化和润肠能力[13]。在4 796张处方中,有2张处方联合使用了双歧杆菌三联活菌。
与含黄连素的药物一起服用,会增加药力,重则可能引发中毒。在4 796张处方中,有1张处方同时使用了盐酸小檗碱片。
Review of clinical use of Dingqing Tablets in a Tertiary A Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
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摘要:
目的 对某三甲医院自制制剂定清片的门诊使用情况进行分析,提高处方质量,促进其合理使用。 方法 从医院信息系统抽取2020年8月1日至2021年8月1日门诊药房患者处方共计4 796份,重点分析适应证、用法用量、药物的相互作用等。 结果 定清片4 796处方中,使用科室涉及血液科、老年科等10个科室,不合理用药主要表现在药味叠加、中西药联用的相互作用等。 结论 定清片临床使用广泛,疗效显著,但在使用中存在一定风险,应加大用药宣教和监管,促进临床安全合理用药。 Abstract:Objective To improve the quality of prescriptions and promote the rational drug application of Dingqing Tablets by investigating the outpatient prescriptions in a tertiary A hospital. Methods A total of 4 796 prescriptions of outpatient pharmacy patients from August 1, 2020 to August 1, 2021 were extracted from the hospital information system by the hospital information software, focusing on the analysis of indications, usage and dosage, drug interaction, etc. Results 10 departments including hematology department and geriatrics department were used Dingqing Tablets, and the irrationality was mainly manifested in the superposition of drug flavors and drug interactions. Conclusion Dingqing tablets were widely used in clinic and had remarkable curative effect. However, there are certain risks in the use of Dingqing tablets. It is necessary to add medication education and supervision to promote the safe and rational use of drugs in clinic. -
Key words:
- Dingqing Tablets /
- prescription analysis /
- rational drug utilization
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表 1 定清片的使用科室
序号 科室 处方(张) 构成比(%) 用药总量(瓶) 构成比(%) 人均用药量(瓶) 1 血液内科 4 720 98.42 35 496 98.61 8 2 老年病科 19 0.40 145 0.40 8 3 传统医学科 19 0.40 139 0.39 7 4 肾病内科 13 0.27 51 0.14 4 5 急诊科 8 0.17 52 0.14 7 6 内分泌科 6 0.13 30 0.08 5 7 心血管内科 5 0.10 40 0.11 8 8 消化内科 3 0.06 16 0.04 5 9 肿瘤科 2 0.04 16 0.04 8 10 血管外科 1 0.02 10 0.03 10 合计 4 796 100 35 995 100 7 表 2 适应证不适宜处方
适应证 处方(张) 构成比(%) 2型糖尿病 3 25.00 湿疹 3 25.00 急性上呼吸道感染、支气管哮喘 2 16.67 癫痫 1 8.33 前列腺增生 1 8.33 失眠 1 8.33 甲状腺功能亢进症 1 8.33 合计 12 100 表 3 定清片用法用量合理性
用法用量 处方(张) 构成比(%) 1次/日 2 2.70 2次/日 23 31.08 3次/日单次剂量大于12片 3 4.05 3次/日单次剂量大于14片 4 5.41 遵医嘱 42 56.76 合计 74 100.00 表 4 重复用药的处方
重复味数 重复药物 处方数(张) 重复率(%) 6 蜜麸炒白术、黄连、蜜炙甘草、焦栀子、黄芩、关黄柏 230 50 太子参、生白术、黄连、蜜炙甘草、焦栀子、陈皮 黄连、陈皮、甘草、黄芩、焦栀子、蜜麸炒白术 7 蜜炙甘草、黄连、关黄柏、蜜麸炒白术、焦栀子、太子参、黄芩 71 58 太子参、蜜炙甘草、黄连、焦栀子、生白术、黄芩、陈皮 蜜麸炒白术、关黄柏、蜜炙甘草、焦栀子、黄连、生栀子、太子参 8 太子参、蜜麸炒白术、黄连、焦栀子、关黄柏、陈皮、甘草、黄芩 7 67 表 5 定清片联合使用频率前10的中成药、西药
编号 中成药 编号 西药 药名 处方(张) 频率(%) 药名 处方(张) 频率(%) 1 复方斑蝥胶囊 203 4.23 1 沙利度胺片 82 1.71 2 宁血络片 203 4.23 2 苯丁酸氮芥片 79 1.65 3 茜蓟生血片 156 3.25 3 阿司匹林肠溶片 69 1.44 4 造血再生片 100 2.09 4 硫酸氢氯吡格雷片 36 0.75 5 银杏叶片 19 0.40 5 醋酸泼尼松片 27 0.56 6 参丹散结胶囊 14 0.29 6 十一酸睾酮软胶囊 24 0.50 7 贞芪扶正胶囊 13 0.27 7 碳酸氢钠片 21 0.44 8 平消胶囊 13 0.27 8 马来酸左氨氯地平片 19 0.40 9 地丹清血合剂 11 0.23 9 硒酵母片 16 0.33 10 心脉通片 10 0.21 10 骨化三醇胶丸 13 0.27 表 6 与定清片中雄黄存在相互作用的药物使用情况
成分 药名 处方数(张) 构成比(%) 硫酸盐 硫酸氢氯吡格雷片 45 70.31 硝酸盐 硝酸甘油片 16 25 亚铁盐 琥珀酸亚铁片 3 4.69 合计 64 100 表 7 与定清片中冰片存在相互作用的药物使用情况
分类 药名 处方数(张) 构成比(%) 镇静药 右佐匹克隆片 9 90 镇静药 阿普唑仑片 1 10 合计 10 100 表 8 与定清片中甘草存在相互作用的药物使用情况
分类 药名 处方数(张) 构成比(%) 降糖药 盐酸二甲双胍片 18 15 降糖药 磷酸西格列汀片 11 9 降糖药 格列齐特缓释片 7 6 降糖药 格列美脲片 2 2 降糖药 甘精胰岛素/预填充 2 2 降糖药 盐酸吡格列酮片 1 1 非甾体抗炎药 阿司匹林肠溶片 81 66 合计 122 100 -
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