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截至2018年12月31日，安徽省中药饮片生产企业有226家，分布于安徽省内16个市区，其中，亳州市176家，阜阳市16家，占全省中药饮片生产企业总数比重分别为78%和7%。
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2014−2018年安徽省共组织涉及中药饮片生产范围的药品GMP现场检查293家次。其中，通过GMP检查243家次，未通过GMP检查50家次，不合格率为17.10%，详见表1。
表 1 2014−2018年中药饮片GMP认证检查结果（厂家/次数）
年份 年检查总次数 认证通过 未认证通过 不合格率（%） 2014 58 51 7 12.10 2015 74 64 10 13.50 2016 49 43 6 12.20 2017 45 30 15 33.30 2018 67 55 12 17.90 总计 293 243 50 17.10 -
对50家次未通过的GMP现场检查报告进行分析，共发现严重缺陷66项，主要缺陷134项。依据《药品生产现场检查风险评定指导原则》，其中5家次GMP现场检查存在多项主要缺陷相互关联，经综合分析表明，质量管理体系中某一系统不能有效运行，合并升级为严重缺陷项。
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依据药品GMP及中药饮片等附录对缺陷进行分类，发现严重缺陷条款数量最多的GMP章节为总则（15项），其后依次为机构与人员（11项）、质量管理（9项）、质量控制与保证（8项）等，其中，涉及中药饮片附录章节依次为原则（2项），质量管理（1项），见表2。
表 2 严重缺陷项目分布情况
GMP章节 严重缺陷
（项）涉及GMP
条款出现频次
(次)所占比例
（%，n=66）总则 15 第2、4条 151 22.73 质量管理 9 第7、9、11、12、14条 92 13.64 机构与人员 11 第18、20、25条 113 16.67 厂房与设施 5 第38、40、46条 5 7.58 物料与产品 1 第103条 1 1.52 确认与验证 2 第138、140条 2 3.03 文件管理 5 第150、159、163、175条 5 7.58 质量控制与保证 8 第217、222、223、243条 84 12.12 中药饮片附录 3 第7、51条 3 4.55 计算机化系统附录 2 第14条 2 3.03 合并升级 5 5 7.58 注：1 第2条出现频次为6次，第4条出现频次为9次；2 第12条出现频次为4次；3 第18条出现频次为6次，第20条出现频次为4次；4 第223条出现频次为4次。 对66项严重缺陷汇总分析发现，企业存在生产检验记录和数据不真实，在未通过检查的场所生产中药饮片，人员、设施、设备与企业的生产经营规模不完全适应，存在关键岗位人员兼职或者不能有效履行职责，生产记录或原始数据不能追溯，验证生产品种没有涵盖申请认证范围，物料管理混乱，许可检查中发现的缺陷项目未进行整改等问题。
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依据GMP正文及中药饮片等附录对134项主要缺陷进行分类，发现主要缺陷条款数量最多的GMP章节为机构与人员（22项），其后依次为质量控制与保证（21项）、文件管理（19项）、中药饮片附录（19项）、确认与验证（16项）、生产管理（8项）等，其中，涉及中药饮片附录章节依次为人员（1项）、厂房与设施（5项）、物料与产品（1项）、确认与验证（6项）、文件管理（3项）、生产管理（1项）、质量管理（2项），见表3。
表 3 主要缺陷项目分布情况
GMP章节 主要缺陷（项） GMP条款 出现频次(次) 所占比例（%，n=134） 质量管理 6 第12、13、14条 6 4.48 机构与人员 22 第17、18、22、23、24、25、27条 221 16.42 厂房与设施 3 第38、44、47条 3 2.24 设备 5 第81、84、86、90条 5 3.73 物料与产品 7 第103、106、112条 7 5.22 确认与验证 16 第139、140、142、143、144、148、149条 162 11.94 文件管理 19 第150、152、155、158、159、161、164、170、173、180、183条 193 14.18 生产管理 8 第184、188、191、196条 84 5.97 质量控制与保证 21 第217、220、222、223、225、226、228、230、241、242、248、250条 215 15.67 自检 2 第309条 2 1.49 中药饮片附录 19 第11、23、24、25、34、39、40、41、43、44、47、52条 19 14.18 确认与验证附录 2 第23、25条 2 1.49 计算机化系统附录 3 第14、16条 3 2.24 取样附录 1 第5条 1 0.75 注：1 第18条出现频次为6次，第27条出现频次为7次；2 第139、140条出现频次均为4次；3 第150条出现频次为4次；4 第184条出现频次为5次；5 第223条出现频次为6次。 对134项主要缺陷汇总分析发现，企业存在以下问题：关键岗位人员职责不清；对某方面的操作知识了解不够，未能完全履行职责；开展培训的内容针对性不强，与该岗位的要求不相适应；缺乏对照品或对照药材不能对品种进行全项检验；偏差未采取有效的纠正和预防措施；未对检验方法进行确认，不能保证检验结果的准确性；工艺规程缺少关键的控制参数；生产检验记录不及时、不准确；确认与验证工作不充分等。
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从缺陷项目的构成情况和频次可以看出，缺陷相对集中在质量管理及质量控制与保证、机构与人员、文件与生产管理、确认与验证、物料与产品5个方面。以上统计数据一定程度上反映了目前中药饮片生产企业实施新修订药品 GMP过程中普遍存在的一些问题。
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在GMP检查过程中发现，部分中药饮片企业法人和负责人思想重视程度不够，法律意识淡薄，社会责任感不强，认为中药饮片标准不高也不会产生安全问题，忽略了饮片是用于临床的药品。这类中药饮片生产企业在执行GMP的各个环节中，违反GMP要求的情况频繁发生，如在GMP车间外生产中药饮片；不按炮制工艺进行生产；生产检验记录和数据不真实，质量把关流于形式，提升企业法人和负责人法律意识是保证中药饮片质量的基石。
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GMP现场检查过程中，多次发现关键人员生产负责人和质量负责人实际履职能力不足，采购、验收、仓储以及检验人员不熟悉药材的分类种属，药材鉴别能力较弱，检验人员检验基本技能差。对药品生产、质量有关的关键岗位人员培训不到位，培训次数少、时间短。另外，培训目的性不强，培训形式单一，内容简单，不分层次和岗位，培训效果不理想，同时也未对培训效果进行评估。企业还未认识到在药品生产中“人、机、料、法、环”最关键的生产要素是人，只有保证有足够的训练有素的人员，才能使质量管理体系顺利运行。
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重生产、轻管理的现象还是普遍存在，企业制订的文件缺乏可操作性，工艺规程未根据工艺验证内容进行修订，批记录设计不合理，如缺少工艺参数、设备编号、生产操作过程等信息；记录填写、修改不规范。原因是企业的负责人及质量管理人员对文件管理的重要性认识不足，特别是质量保证人员没有充分发挥其在企业生产中的管理作用，使相关受控文件没有得到有效的执行。
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从目前来看，确认与验证仍然是企业的一个薄弱环节。检查中发现多数企业在验证工作中带有盲目性或应对性。为了认证而验证，方案及验证内容粗糙，有些仅做一组数据，没有重现性，验证的结果不能证明设备操作的可靠性和工艺规程的合理性。
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部分企业的中药材供应商管理不完善，供应商的审计走形式，供应商档案信息过于简单，没有对直接从农户购入中药材质量进行评估并建立质量档案，不能从物料源头抓起，保证药品的质量。
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必须全面提升企业法人和负责人法律意识，药品生产企业是药品质量的责任主体，必须履行药品生产经营的各项法律法规和技术规范，必须对自己生产经营的产品质量安全承担法律责任，在强化责任中落实“四个最严”。
2019年颁布实施的新修订的《药品管理法》对药品违法行为处罚等都作出更严格的要求。一是切实“处罚到人”。明确对严重影响质量安全的违法行为，在对违法主体依法处罚的同时，对其法人、主要责任人、直接负责的主管人员和其他责任人员也予以处罚，包括没收违法行为发生期间其所获收入、罚款、一定期限甚至终身禁业，并可以处以拘留。二是提高财产罚幅度，处罚额度全面提升。三是专条规定刑事责任。设专条强调药品违法行为构成犯罪的，要依法追究刑事责任，立场鲜明地保持对药品安全犯罪行为的强力震慑和高压态势[1]。
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药品生产各要素中最关键的要素是人，尤其是生产负责人和质量负责人。由于中药材品种繁多、来源复杂，各地用药习惯不同，药典和地方规范炮制过程时有不同，同物异名、同名异物的现象多，因此，中药材的验收、鉴别、检验以及中药饮片的炮制生产过程是一项技术性、经验性很强的工作[2]。2010版中药饮片附录对生产和质量管理部门负责人专业、学历、从业经验、年限做出明确要求，要求质量保证和控制人员具备中药材和中药饮片质量控制和鉴别真伪优劣的实际能力，要求采购、仓储验收人员明确中药材鉴别要求以及储存养护知识。
企业应积极引进中药生产和质量管理专业人才，制定切实可行的培训计划，针对不同岗位、不同层次的人员开展培训。培训内容包含法律法规、专业知识、操作技能等，让员工明白做什么、怎么做、达到什么标准。培训是提高企业员工素质的有效途径和手段，只有积极开展注重实效的培训，使最基层的员工到高管层全体人员真正理解GMP的精髓，才能真正执行好GMP，更好地保证产品质量。
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一个有效的文件管理体系能够很好地指导生产实践。质量管理文件的制定者需深刻理解GMP条款，基于风险管理和企业实际，反复修订文件，确保系统文件具有规范性、系统性和可操作性，文字表达应清晰易懂，确保所有执行人员能获得相关岗位工作的详细指令并遵照执行。对于工艺规程和操作规程中的关键参数，要经过充分验证，确定关键控制点，并保证生产和质量全过程的记录可追溯，确保质量体系在企业中有效运行[3]。
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中药材质量直接影响中药产品制剂，中药饮片质量优劣直接影响临床疗效，其供应商的选择和管理就显得尤为重要。中药生产企业应对中药材供应商做好供应商审计，形成合格供应商目录，对于发现不符合要求且有作假、掺假、以次充好的，取消其供货资格。为确保药品质量，中药饮片生产企业必须建立良好的物料管理体系，从源头抓起，保证药品的质量。
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通过对缺陷项目进行统计分析不难发现，部分缺陷项目属于“细节问题”，不被人们所重视，往往正是这些“细节问题”增加了药品质量风险事件的发生率。企业必须按照法定标准和各省、自治区、直辖市中药炮制规范制定工艺规程，并按照工艺规程编写标准操作规程和批生产记录，在生产过程中，及时填写批生产记录、数据完整、内容真实，由操作人及复核人签字，控制好生产过程中每一个环节[4]。
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中药饮片GMP监管工作是一项对检查员工作技巧性、专业性、原则性较高的工作。这就需要充实人员，建立职业化检查员队伍，有针对性的加强培训，提高对GMP检查工作的认知水平，加深对GMP标准的理解，统一检查尺度[5]。
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新修订的GMP已实施了10年。我国从GMP认证发展到GMP的持续符合性监管，提升的是管理理念，不变的是GMP在药品生产中的重要作用。中药饮片生产企业应提高法律意识，加强诚信建设，注重人员培训，根据中药饮片的生产特点，真正将GMP的思想贯彻到实处，提高硬件配置水平，建立规范的文件体系并控制实际执行情况，持续合规生产，最大程度地降低药品生产风险，而GMP监管应突出专业性和职业化，切实保证中药饮片质量安全。
GMP Defects in the field inspection for processed Chinese herbal medicine manufacturers in Anhui Province during 2014 to 2018
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摘要:
目的 为提高中药饮片生产质量管理提出改进措施与建议，为中药饮片生产监管提供思路与对策。 方法 采用回顾性统计分析方法，对2014−2018年安徽省50家未通过药品生产质量管理规范（GMP）认证的中药饮片生产企业检查发现的严重缺陷及主要缺陷项目进行分析。 结果 未通过GMP认证的中药饮片生产企业存在的主要问题集中在企业法人或者负责人法律意识淡薄，关键人员履职能力不足，生产记录或者检验原始数据不能追溯，物料管理混乱，生产管理系统或者质量控制系统不能有效运行等方面。 结论 建议中药饮片生产企业应提高法律意识，加强诚信建设，注重人员培训，严格规范生产；监管部门应突出专业性和职业化，切实保证中药饮片质量安全。 -
关键词:
- 中药饮片 /
- 药品生产质量管理规范 /
- 检查 /
- 缺陷
Abstract:Objective To propose the improvement measures and suggestions for the better quality management of processed Chinese herbal medicine production and provide insights and solutions for the quality control of processed Chinese herbal medicine production. Methods A retrospective statistical analysis was used to analyze the serious defects and major defects found in 50 processed Chinese herbal medicine manufacturers that failed to pass GMP certification in Anhui province from 2014 to 2018. Results The main problems found in processed Chinese herbal medicine manufacturers that failed to pass GMP certification were the low law consciousness of the legal representative or responsibility person, poor performance of key personnel, untraceable original data of the production records or testing, orderless material managements, ineffective operation of the manufacturing management system or quality control system. Conclusion It is recommended that processed Chinese herbal medicine manufacturers should enhance legal awareness, build good faith, pay attention to personnel training and GMP compliance. The regulatory authority should exercise the professionalism to ensure the quality and reliability of processed Chinese herbal medicines. -
Key words:
- Processed Chinese herbal medicine /
- good manufacturing practice /
- inspection /
- defects
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脂肪性肝病（脂肪肝）是由各种原因引起的以肝细胞弥漫性脂肪变为病理特征的一种临床综合征，多数患者伴有代谢性疾病、心血管疾病与胆道系统疾病。根据流行病学调查研究显示：全球25%的成人患有脂肪肝，我国脂肪肝的患病率高达27%且有逐渐年轻化的趋势[1]。脂肪肝可逐步发展为肝炎、肝硬化甚至肝癌，故而早期干预脂肪肝的发展是保障广大人民健康与减轻国家医疗负担的重要举措。现代医学主要通过调整生活方式、应用抗肝损伤及抗代谢紊乱的药物（如他汀类）进行治疗。目前，中西医结合治疗脂肪肝越来越被当代社会推崇。降脂护肝胶囊是原湖州福音医院中医科老中医赵文敏主任医师多年的经验用方，于20世纪90年代已在该院推广使用，并形成院内协定处方。其由山楂、姜黄、茵陈、葛根和决明子五味中药组成，具有平肝降脂、活血化瘀的作用，将其与西药配合应用对脂肪肝的治疗效果显著[2-3]，但其作用机制尚不明确。本文旨在应用网络药理学的方法对降脂护肝胶囊的作用机制进行探究，以期为日后的实验研究与临床应用提供一定的理论依据。
1. 材料与方法
1.1 药物靶点的筛选
本研究采用计算系统生物学实验室的中药系统药理学数据库和分析平台 (TCMSP；http://lsp. nwu.edu.cn/tcmsp.php) 与Traditional Chinese Medicines Integrated Database (TCMID；http://119.3.41.228:8000/tcmid/search/) 检索中药姜黄、茵陈、葛根和决明子的活性成分。因山楂在TCMSP数据库中未收录，笔者应用TCMID对山楂进行活性成分检索，利用TCMID对其余中药的活性成分进行补充。根据化合物口服生物利用度 (OB) 与类药性 (DL) 进行筛选，OB 阈值设为 OB≥30%，DL 阈值设为 DL≥0.18[4-5]。此外，由于齐墩果酸、熊果酸、葛根素、姜黄素和6,7-二甲氧基香豆素等化合物已被证实具有较好的降脂作用，而且在降脂护肝胶囊中的含量也较高，故将上述化合物也纳入活性成分范围内[6-8]，并通过TCMSP数据库获取成分靶点。
1.2 疾病靶点的收集
以 “fatty liver” “liver steatosis”等为关键词检索 GeneCard（https://www.genecards.org/）数据库与OMIM数据库（https://omim.org/），收集与脂肪肝相关的作用靶点[9]。
1.3 构建化合物-靶点网络
为明确疾病靶点与药物靶点之间的关系，将两部分靶点进行交集，输入 Cytoscape软件构建化合物-靶点网络。Cytoscape 软件的核心架构是网络，每个节点是基因或活性成分，节点与节点之间的连接代表这些生物分子之间的相互作用，节点的度值代表网络中节点与节点相连的数目，度值越大说明该活性成分或靶点处于越核心的位置。
1.4 构建蛋白相互作用网络
为更深层次探究靶点之间的相互作用关系，将交集所得的共同靶点上传至线上软件String10.5 (http://stringdb.org)，构建蛋白相互作用网络。物种选择为 Homosapiens，置信度设置为>0.9，其余参数保持默认设置，获取 PPI 网络。
1.5 生物过程与通路分析
利用 R Project 中的 org.Hs.eg.db 程序包（http://www.bioconductor.org/packages/ release /data /annotation/html/org.Hs.eg.db.html）将基因 symbols 转变为 Entrez IDs，进而利用 clusterProfiler 程序包（3.6 版）（http://bioconductor.org/packages http://bioconductor.org/packages/release/bioc/html/clusterProfiler.html）对网络进行 GO 分析和 KEGG 通路分析。设定 P<0.05，并按照涉及的靶点数目多少进行排序，获取 GO 富集分析的前20个条目以及 KEGG 富集的前 20 条信号通路[10]。
2. 结果
2.1 潜在活性成分的筛选与对应靶点的收集
通过TCMSP数据库检索到决明子活性成分68个，姜黄活性成分52个，葛根活性成分18个，茵陈活性成分53个，通过TCMID数据库检索到山楂活性成分94个，茵陈活性成分58个，姜黄活性成分109个，葛根活性成分51个，决明子活性成分57个。根据OB≥30%与DL≥0.18，筛选出决明子活性成分14个，葛根活性成分4个，茵陈活性成分13个，姜黄活性成分3个，山楂活性成分3个。将山楂中的齐墩果酸、熊果酸、咖啡酸、金丝桃苷、表儿茶素，葛根中的葛根素、黄豆苷元，姜黄中的姜黄素、双去甲氧基姜黄素、去甲氧基姜黄素、二氢姜黄素与茵陈中的滨蒿内酯，纳入活性成分范围。其中，MOL000358（β-谷甾醇）为茵陈和葛根的共有成分，MOL000953（胆甾烷醇）为姜黄和决明子的共有成分，MOL000449（豆甾醇）为决明子和姜黄的共有成分。按照类别计数符合标准的活性成分共计46个，部分化合物见表1。通过TCMSP数据库获取上述中药活性成分的靶点，除去重复靶点，共获得靶点133个。
表 1 降脂护肝胶囊部分活性成分化合物编号 化合物名称 口服生物利用度 类药性 MOL000953 胆甾烷醇 37.87 0.68 MOL000493 菜油甾醇 37.58 0.71 MOL005043 (3β,24R)-麦角甾-5-烯-3-醇 37.58 0.71 MOL000354 异鼠李素 49.60 0.31 MOL000358 β-谷甾醇 36.91 0.75 MOL004609 茵陈黄酮 48.96 0.41 MOL005573 芫花素 37.13 0.24 MOL007274 玄参黄酮 30.35 0.30 MOL008039 异茵陈黄酮 57.40 0.41 MOL008040 异泽兰素 46.11 0.33 MOL008041 泽兰素 42.55 0.37 MOL008043 茵陈色原酮 57.56 0.31 MOL008046 去甲氧基茵陈色原酮 52.33 0.25 MOL008047 阿特匹林A 68.32 0.24 MOL000098 槲皮素 46.43 0.28 MOL000392 芒柄花黄素 69.67 0.21 MOL006466 红镰玫素 45.55 0.24 MOL002959 3'-甲氧基大豆黄素 48.57 0.24 MOL003629 大豆苷元 47.27 0.67 MOL002268 大黄酸 47.07 0.28 MOL002281 决明内酯 46.46 0.24 MOL000449 豆甾醇 43.83 0.76 MOL000471 芦荟大黄素 83.38 0.24 2.2 疾病相关靶点的筛选
从GeneCard 与OMIM数据库去除重复基因后，获得与脂肪肝相关的靶点7406个。
2.3 化合物-靶点网络构建
将“2.1”中的133个降脂护肝胶囊活性成分靶点与“2.2”中的7406个脂肪肝靶点，输入Venny2.1软件绘制韦恩图，两者进行交集后，获得疾病-药物成分共同靶点118个，见图1。采用Cytoscape软件构建的活性成分-靶点网络，该网络共包含157个节点(39个化合物节点，118个靶点节点)和327条边，其中，红色节点表示化合物，绿色节点表示药物靶点，连接化合物与靶点的边表示它们之间有作用关系，见图2。表2列出了化合物-靶点网络中的关键节点、类别及其度值。活性成分度值排名前5位的是槲皮素（quercetin）、黄豆苷元（daidzein）、熊果酸（ursolic acid）、葛根素（puerarin）和异鼠李素（isorhamnetin），这5种化合物的节点数分别是71、37、27、25和16。靶点度值排名前5位的是前列腺素过氧化物合酶1（PTGS1）、核受体共激活因子2（NCOA2）、丝氨酸蛋白酶1（PRSS1）、雌激素受体2（ESR2）和雄激素受体（AR），分别能与26、17、13、11和11个化合物发生相互作用，体现了中药多成分、多靶点的特性。
表 2 化合物-靶点网络的关键节点及其度值名称 类别 度值 名称 类别 度值 槲皮素 化合物 71 芦荟大黄素 化合物 12 黄豆苷元 化合物 37 β-谷甾醇 化合物 12 熊果酸 化合物 27 芒柄花黄素 化合物 11 PTGS1 基因 26 ESR2 基因 11 葛根素 化合物 25 AR 基因 11 NCOA2 基因 17 ESR1 基因 11 异鼠李素 化合物 16 GSK3B 基因 10 PRSS1 基因 13 PPARG 基因 10 2.4 PPI 网络的构建与分析
应用String软件构建PPI网络(图3)，在此网络图中包含103个节点、474条边，同时得到网络中关键靶点的频次 (图4)。根据“度值>均值”筛选出关键节点38个，包括：CCND1、ESR1、EGFR、RELA、FOS、NCOA1、MAPK8、APOB、IL6、NCOA2、PRKCA、RB1、AR、ATF2、RHOA、CASP3、CASP8、CCNB1、ERBB2、PCNA、VEGFA、CYP1A1、GSK3B、MYC、PPARG、CDKN1B、CTSD、HIF1A、P4HB、PSMD3、BARD1、BCL2、CHRM2、ESR2、IGFBP3、NOS3、PGR、PTPN6。度值最高的是CCND1，度值为17；其次为ESR1，度值为16；EGFR、RELA的度值为15，FOS、NCOA1度值为14。度值大的靶点提示在网络调控中起关键作用，且很可能是降脂护肝胶囊治疗脂肪肝的关键靶点。
2.5 GO与KEGG富集分析
GO富集条目（图5）主要包括：DNA结合转录因子结合、RNA聚合酶Ⅱ特异性DNA结合转录因子结合、核受体活性、配体激活转录因子活性、DNA结合转录激活活性、RNA聚合酶Ⅱ特异性、DNA结合转录激活活性、类固醇激素受体、类固醇结合、整合素结合、核受体结合等。KEGG富集信号通路（图6）主要包括：PI3K-Akt信号通路、人巨细胞病毒感染、癌症中的微小RNA、乙型肝炎、EB病毒感染等。其中，PI3K-Akt信号通路的靶点主要包括：GF、RTK、CK、CKR、GPCR、PKC、NOS、Raf、GSK3、Myc、CCND1、p27、Cyclin、p27Kip1、Bcl-2、CASP9、CREB、Mcl-1、NF-ĸB。乙型肝炎的靶点主要包括：Fas、JNK、c-Myc、SAPK、NF-ĸB、IĸB、Bcl2、CASP8、CASP3、CASP9、pRb、PKC、Survivin、ATF2、CREB、PCNA、Raf、AP-1、ELK-1、IL6（图7、图8）。
3. 讨论
中医学认为脂肪肝病位在肝，病因主要与过食肥甘厚腻、嗜酒无度有关，疾病早期多为脾失健运，痰湿内生，湿郁化热；疾病后期多见热灼营阴，炼液成痰，痰瘀互结，故而脂肪肝在早期应以清利湿热为主，在后期当在清利湿热的基础上佐以活血化瘀。临床上脂肪肝患者早期无特征性症状，故而容易被患者忽视，当疾病进展到一定程度，患者才来到医院寻求治疗。降脂护肝胶囊以清利湿热、祛瘀活血为治疗原则，对脂肪肝后期具有良好的治疗作用。方中山楂消食化积、行气活血、降脂化浊，茵陈清利湿热、疏肝护肝，两者针对痰瘀互结之病机根本，共为君药；葛根通经活络，解酒毒降脂为臣药；决明子清肝通便泄浊，姜黄活血行气为佐使药。现代药学研究表明，山楂的主要化学成分主要有槲皮素等黄酮类化学成分，以及熊果酸等三萜酸及绿原酸、柠檬酸等有机酸等。研究表明，其中总黄酮及三萜酸等化学成分是山楂降脂作用的主要活性成分，可以抑制低密度脂蛋白的氧化修饰，减少脂质过氧化物的形成，发挥降血脂的作用[11-13]。茵陈的化学成分主要有6,7-二甲氧基香豆素类、绿原酸、对羟基苯乙酮和挥发油等化学成分，这些成分也是茵陈的降脂和保肝的主要活性成分[14-16]。葛根的化学成分主要有葛根素等异黄酮化合物，这类化合物具有降脂和保肝作用，是葛根降脂作用的主要活性成分[17-19]。决明子的主要化学成分为蒽醌类物质，研究表明决明子蒽醌能减少肠道对胆固醇的吸收，增加排泄，能抑制血清胆固醇升高和主动脉粥样硬化斑点形成，能明显增加血清 HDL-C含量及提高HDL-C/TCM 比值，通过反馈调节 LDL代谢，降低血清胆固醇水平，延缓和抑制动脉粥样硬化斑块的形成，改善体内胆固醇的分布[20-21]。姜黄的主要化学成分为姜黄素类不饱和二酮类物质，研究表明姜黄素具有降低高脂血症大鼠血清TC及LDL-C的作用，对家兔的动脉粥样硬化形成也有抑制作用[22-23]。此外，姜黄还可以增强阿伐他汀的降血脂作用[24]。综上，降脂护肝胶囊具有明确的中医学理论指导与物质基础，本文旨在通过网络药理学探究降脂护肝胶囊的作用机制，以期推广其临床应用。
本研究运用网络药理学研究方法共筛选出降脂护肝胶囊中的活性成分39个，作用靶点118个，体现了中药多成分、多靶点联合作用的整体性和关联性的特点。根据“活性成分-靶点”网络结果，进一步得到排名前5的关键化合物为槲皮素、黄豆苷元、熊果酸、葛根素和异鼠李素。现代研究表明，槲皮素主要通过抗氧化应激与抑制炎症小体激活改善胰岛素抵抗，从而减少脂质堆积并调节脂质代谢[25-27]；黄豆苷元在通过抗氧化改善脂代谢紊乱的同时可以调节能量代谢，其机制可能与棕色脂肪组织中解偶联蛋白1的表达增加有关[28-30]；熊果酸与葛根素主要通过抑制炎症反应发挥减少脂肪堆积的作用，其作用机制主要与上调AMPK和PPARa的表达,及下调SREBP-lc和ACC的表达有关[31-33]；现代研究表明，50 mg/kg剂量口服异鼠李素可以抑制小鼠肝内三酰甘油的含量，同时肝损伤标记物也得到相应改善，但其作用机制有待探究[34]。综上，降脂护肝胶囊可能是通过槲皮素、黄豆苷元、熊果酸、葛根素和异鼠李素等活性成分发挥抗氧化应激与抑制炎症反应干预脂肪肝的。
根据PPI网络分析结果和“活性成分-靶点”网络结果，降脂护肝胶囊干预脂肪肝的主要作用靶点有周期蛋白D1（CCND1）、雌激素受体1（ESR1）、表皮生长因子受体（EGFR）等，其中，CCND1与炎症反应和能量代谢有关；ESR1与EGFR除了与炎症反应相关外，还与血管生成有关，脂肪肝患者多伴有胰岛素抵抗，其并发症如肥胖症、高血压、糖尿病等可能会诱发新生血管疾病，如视网膜病变。GO功能富集分析结果发现，降脂护肝胶囊活性成分主要涉及氧化应激、细胞凋亡、炎症反应、激素抵抗等生物学过程；KEGG通路富集主要涉及PI3K-Akt信号通路、人巨细胞病毒感染、癌症中的微小RNA、乙型肝炎、EB病毒感染等信号通路，高相关度的通路主要包括炎症通路、病毒感染与癌症通路通路。PI3K-Akt可以调控各种不同细胞的功能，如代谢、生长、增殖、存活等；乙型肝炎通路主要与乙肝病毒感染的炎症反应相关。现代研究表明，脂肪肝与代谢以及炎症反应高度相关，在代谢紊乱的基础上，乙肝病毒感染使得炎症反应进一步加剧，可逐渐转变为不同类型的肝炎，若不及时干预可进一步发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。
综上所述，降脂护肝胶囊可能是通过槲皮素、黄豆苷元、熊果酸、葛根素和异鼠李素等活性成分通过抑制炎症反应、抗氧化应激两条途径改善脂代谢，降低脂肪堆积，并防止脂肪肝进一步向肝癌方向转化，体现了一定的保肝作用。网络药理学分析是中医药基础研究的重要手段，但是基于中医药理论药材配伍的特点，还应当考虑中药活性成分的含量以及成分与成分之间的协同作用关系，这需要通过后续对海量数据处理算法的研发，此外，还需要通过实验验证网络药理学得出的结果以增强说服力。但无论如何，网络药理学的结果对临床应用与实验研究都具有一定的指导意义。
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表 1 2014−2018年中药饮片GMP认证检查结果（厂家/次数）
年份 年检查总次数 认证通过 未认证通过 不合格率（%） 2014 58 51 7 12.10 2015 74 64 10 13.50 2016 49 43 6 12.20 2017 45 30 15 33.30 2018 67 55 12 17.90 总计 293 243 50 17.10 
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表 2 严重缺陷项目分布情况
GMP章节 严重缺陷
（项）涉及GMP
条款出现频次
(次)所占比例
（%，n=66）总则 15 第2、4条 151 22.73 质量管理 9 第7、9、11、12、14条 92 13.64 机构与人员 11 第18、20、25条 113 16.67 厂房与设施 5 第38、40、46条 5 7.58 物料与产品 1 第103条 1 1.52 确认与验证 2 第138、140条 2 3.03 文件管理 5 第150、159、163、175条 5 7.58 质量控制与保证 8 第217、222、223、243条 84 12.12 中药饮片附录 3 第7、51条 3 4.55 计算机化系统附录 2 第14条 2 3.03 合并升级 5 5 7.58 注：1 第2条出现频次为6次，第4条出现频次为9次；2 第12条出现频次为4次；3 第18条出现频次为6次，第20条出现频次为4次；4 第223条出现频次为4次。
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表 3 主要缺陷项目分布情况
GMP章节 主要缺陷（项） GMP条款 出现频次(次) 所占比例（%，n=134） 质量管理 6 第12、13、14条 6 4.48 机构与人员 22 第17、18、22、23、24、25、27条 221 16.42 厂房与设施 3 第38、44、47条 3 2.24 设备 5 第81、84、86、90条 5 3.73 物料与产品 7 第103、106、112条 7 5.22 确认与验证 16 第139、140、142、143、144、148、149条 162 11.94 文件管理 19 第150、152、155、158、159、161、164、170、173、180、183条 193 14.18 生产管理 8 第184、188、191、196条 84 5.97 质量控制与保证 21 第217、220、222、223、225、226、228、230、241、242、248、250条 215 15.67 自检 2 第309条 2 1.49 中药饮片附录 19 第11、23、24、25、34、39、40、41、43、44、47、52条 19 14.18 确认与验证附录 2 第23、25条 2 1.49 计算机化系统附录 3 第14、16条 3 2.24 取样附录 1 第5条 1 0.75 注：1 第18条出现频次为6次，第27条出现频次为7次；2 第139、140条出现频次均为4次；3 第150条出现频次为4次；4 第184条出现频次为5次；5 第223条出现频次为6次。
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