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2020年初，新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染的肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）在湖北武汉爆发，所致疫情的控制和患者的救治已经持续了两个多月，从疫情爆发之初的混乱，到各地医疗队援汉抢救重症患者，方舱建设后对轻症患者的有效隔离，救治工作逐渐有序进行，而后期病理解剖的加入，更是给临床救治以巨大助力。目前，救治轻症患者的方舱医院陆续被休舱，抗疫重心转向重症及危重症患者。基于国家医保政策及笔者的中药学专业实践，探讨活血化瘀类和虫草菌发酵制剂两类中药在COVID-19患者救治及康复中的作用，以期为国内外同类患者的救治提供支持。
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以发热、干咳、乏力为主，少数患者有咽痛、腹泻。病毒攻击、细胞因子风暴和缺氧导致重症患者出现呼吸困难和/或低氧血症，部分患者病情急剧恶化，快速出现急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒症休克和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等而死亡。
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随着病理分析渠道的逐步拓展，华中科技大学刘良等人实施遗体解剖、临床穿刺组织活检，还有深圳市第三人民医院、无锡市人民医院的活检肺移植手术的危重症新冠肺炎患者的全肺，都揭示出肺及肺外的病变，以下简单列出与此文后续讨论相关的肺部和肾脏的病理改变。
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呈不同程度实变。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物（部分出现机化）及透明膜形成；Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。
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肾小球球嚢腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。
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细胞因子是由免疫细胞（单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞等）和某些非免疫细胞（内皮细胞、表皮细胞、纤维母细胞等）经刺激合成、分泌的一类具有广泛生物学活性的小分子蛋白质，能调节固有免疫和适应性免疫应答，适宜水平的细胞因子可抑制病毒复制和传播，但过高水平的细胞因子会加剧细胞、组织和器官的损伤。
临床观察发现，相对于轻症患者，重症监护COVID-19患者血浆中存在更高水平的炎性细胞因子，如白细胞介素IL-1β、IL-6、IL-17及TNF-α；COVID-19患者外周血白细胞计数和淋巴细胞比例下降，CD4+及CD8+T细胞计数显著下降，但活化细胞比例明显上升，这些免疫细胞也可能参与了机体的炎症反应。SARS-CoV-2感染人体后，迅速激活炎症性T细胞和炎症性单核巨噬细胞，通过粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、IL-6等炎性细胞因子，形成炎症风暴，导致严重肺部免疫损伤，并累及免疫系统、循环系统、心脏、肝脏、肾脏、小肠等。
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西医立足抗病毒和针对肺炎临床症状进行对症或支持治疗，中医基于辨证抗瘟疫，各有特色。
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通常采取抗病毒治疗[使用α干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹（上海使用羟氯喹）、阿比多尔等]、对症治疗、新康复者血清治疗、免疫治疗（利用免疫抑制剂托珠单抗针对IL-6升高者，还可使用糖皮质激素甲泼尼龙）和其他治疗措施（血必净和肠道微生态制剂），如呼吸支持、循环支持、肾功能衰竭和肾功能替代治疗、血液净化治疗（针对细胞因子风暴）等。
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采用辛温解表之法温散、透寒邪，通过芳香避秽化浊治疗湿邪，同时调理脾胃来针对寒湿疫。根据患者的体质、病情、当地气候特点等，辨证施治。
对医学观察期临床表现为“乏力伴胃肠不适”者，给予藿香正气制剂；“乏力伴发热”者服用金花清感颗粒、连花清瘟制剂、疏风解毒制剂、防风通圣丸。
临床治疗期各型都可使用清肺排毒汤。轻型分为寒湿郁肺证、湿热蕴肺证，各推荐一个处方；普通型分为湿毒郁肺证、寒湿阻肺证，也各推荐一个处方；重型分为疫毒闭肺证、气营两燔证，亦各推荐一个处方，还推荐了中药注射液喜炎平、血必净、热毒宁、痰热清、醒脑静，可联合汤剂使用；危重型，内闭外脱证推荐人参、黑顺片、山茱萸煎液送服苏合香丸或安宫牛黄丸，并推荐了中药注射液血必净、热毒宁、痰热清、醒脑静、参附、参麦、生脉等，可与汤剂联用。
恢复期分为肺脾气虚证和气阴两虚症，各推荐一个处方。
本次抗疫战争中，中医药参与救治取得了很好的效果，得到党中央、中纪委、国家卫健委、国家中医药管理局的肯定，并多次发文推广。专业方面，自2020年1月22日《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（试行第二版）》开始提倡中医辨证施治；1月29日，钟南山院士呼吁：“中医一开始就要介入，别到最后不行了才找中医”；2月11日，中纪委官网罕见跨界发声，力挺中医。清肺排毒汤、透解祛瘟颗粒、藿香正气制剂、连花清瘟制剂、血必净注射液等一批中药成为明星药品，中医药在轻症患者中抑制病情恶化，促进核酸转阴；在重症、危重症患者中抑制病情加重、挽救生命、减少死亡、促使病情向轻症转归，对不同程度患者都取得不俗疗效。
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COVID-19患者的临床表现、影像学改变、生化指标变化及病理改变都表明，人体免疫系统与病毒作战后的炎性渗出对呼吸膜及气道的阻碍是呼吸抑制的主要原因；而免疫反应过度带来的细胞因子风暴则是对肺、肾、心脏、血管、肝等产生损害使得病情突然加重，以致多脏器衰竭的主要原因。因此，及时清除炎性渗出；干预免疫过激反应，成为临床治疗的关注重点。如何利用中药达成上述两点就成为笔者关注之处，故推荐在COVID-19患者的早期救治、整个救治过程及康复中，使用活血化瘀类和虫草菌发酵制剂两类中药。
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正常情况下，氧气从肺泡向血液弥散，依次经过肺泡内表面的液膜、肺泡上皮细胞（单层）膜、肺泡与肺毛细血管之间的间质、毛细血管的内皮细胞膜等4层膜（呼吸膜）。从前述病理改变中可以看出，支气管被黏液和出血渗出物覆盖；肺泡内、肺泡上皮细胞内、肺泡间隔、毛细血管内都有炎性渗出，细胞坏死、脱落，出血，炎性细胞间质浸润，肺间质纤维化，说明气道不通畅，呼吸膜换气也深受影响。利用活血化瘀药物早期干预，应尽早、尽快将炎性渗出物清除，保持呼吸膜及气道畅通，避免出现这些晚期病理后果，显得非常重要。
在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]中，不论西医，还是中医治疗COVID-19患者的方案里都提到血必净注射液，尤其是中医在重症、危重症（内闭外脱证）中都提及使用该药品。它由红花、赤芍、川芎、丹参、当归五味活血化瘀类中药组方，清热凉血，化瘀解毒。用于温热类疾病，症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证：适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损。它在COVID-19患者的治疗中，实际上主要发挥化瘀解毒作用，通过活血化瘀，打扫人体免疫系统与病毒作战的战场：通过清理被免疫细胞吞噬和分解的病毒残渣、抗原抗体复合物、炎性渗出物，既可避免过激的全身炎症反应，又可保持呼吸膜气体交换的畅通，病情不至于发展到细胞因子风暴和呼吸抑制阶段而出现溺水样被活活憋死的惨剧，这也是经中医治疗后，可以保持病情稳定，较少向重症及危重症发展，避免症状急剧恶化的主要原因之一。
因此，在COVID-19患者的治疗中，活血化瘀中药的使用非常有意义，安全性较高的三七制剂、三七总皂苷制剂血栓通和血塞通、丹参制剂、西红花等中药在患者的救治和后期的康复中都有应用价值。
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冬虫夏草为线虫草科冬虫夏草菌Ophiocordyceps sinensis (Berk.) G.H.Sung，J.M. Sung，Hywel-Jones & Spatafora侵染蝙蝠蛾科Hepialidae幼虫而形成的幼虫尸体与真菌子座的复合体。2015年版《中国药典》对其记载[2]：甘，平。归肺、肾经。补肾益肺，止血化痰。用于肾虛精亏，阳痿遗精，腰膝酸痛，久咳虛喘，劳嗽咯血。其临床应用集中于中医所说的肺肾疾病，笔者推荐在COVID-19患者的治疗和恢复期复健中使用，青海省及省内玉树州杂多和囊谦县、果洛甘德、黄南州等地都为武汉疫情捐赠了冬虫夏草，但因为其价格较高而小众，利润空间大而造假手段多样，现在有经济性更好的虫草菌发酵制剂可以替代，故在此不予深入讨论。
很多人服用冬虫夏草是为了提高免疫力，但是很少有人了解，冬虫夏草还能抑制免疫力！芬戈莫德系1994年日本学者自冬虫夏草中提取，并经结构改造后制成的免疫抑制剂，作用于淋巴细胞。用于器官移植、自身免疫疾病，不会引起广泛的免疫抑制。已被FDA批准用于复发型多发性硬化症患者，减少复发，延迟残疾进展，还被用于心脏衰竭和心律失常[3]。目前，器官移植后，临床上将冬虫夏草与免疫抑制剂同用，可协同抗排异。
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这个称呼来源于2017年国家医保药品目录中成药部分第360号，包括百令片（胶囊）等6种。2019年国家医保目录：ZA09FA补气养血剂，396百令片（胶囊），397金水宝片（胶囊）▲（标有“▲”的药品仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付）。在这两版医保目录中，都属于医保乙类，医保适应证限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。
百令片（胶囊）的原料药是冬虫夏草的真菌（冬虫夏草虫体断面白色的菌丝部分）经低温长时间液体深层发酵所得菌丝体的干燥品。中国科学院微生物研究所的学者于2004年揭示，冬虫夏草真菌与百令制剂的菌种中国被毛孢Cs-C-Q80的基因序列差别约为2%，是同一菌种[4]。2010年10月1日实施的2010年版《中国药典》做了更正，百令制剂的原料改名为发酵冬虫夏草菌粉（Cs-C-Q80，中华被毛孢）。同年10月12日，国家食品药品监督管理局颁布《国家药品标准（修订）颁布件》（批件号ZGB2010-4），将百令片（胶囊）的原料发酵虫草菌粉更名为发酵冬虫夏草菌粉。这就将百令片（胶囊）与其他虫草菌发酵制剂的原料在药典和国家质量标准上做出了明确区分，金水宝制剂的原料是发酵虫草菌粉（蝙蝠蛾拟青霉Cs-4）。
由于百令片（胶囊）原料是单一真菌成份，质量可控，没有冬虫夏草的细菌、霉菌、虫卵等病原体及重金属超标之虞，药品分类管理属于乙类OTC药品，也没有造假的隐忧，安全、有效、经济，临床主要用于呼吸科[5-8]的慢阻肺、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺纤维化、肺结核、肺气肿、矽肺；肾内科[9-12]的肾小球肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、IGA肾病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、肾衰竭、高血压肾损害、肾移植所致的肾功能损坏、肾病综合征等；器官移植科[13-14]将其与免疫抑制剂配伍，用于器官移植抗排异反应，日剂量6～12 g，平均8 g。
百令片（胶囊）的3个医保适应证限定为：肺纤维化、肾衰竭和器官移植抗排异。这恰好覆盖了免疫反应过度带来的细胞因子风暴及其对肺和肾的损害，非常适合所有COVID-19患者。尽早服用该药，能够通过调节人体免疫力，避免或减轻细胞因子风暴带来的病情急剧恶化，且能抗肺纤维化、抗肾衰竭，加速患者的康复。
百令片（胶囊）等6种虫草菌发酵制剂在菌种、原料药菌粉的生产、制剂的质量标准、剂型选择、临床应用的适应证等方面还是有很大区别的，目前得到临床认可的主要是百令片（胶囊）及金水宝制剂。
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综上，肺泡内炎性渗出液及透明膜形成，肺泡细胞和肺内气管及毛细血管上皮细胞损伤，肺纤维化都影响呼吸膜气体交换，导致呼吸抑制；细胞因子所致炎症风暴是病情急剧恶化及致死的主要原因，心脏、血管、肝脏、肾损害是多脏器衰竭的原因，中药活血化瘀类药物在保证呼吸膜和气道畅通方面能够发挥作用；而以百令片（胶囊）为代表的虫草菌发酵制剂，其医保限定的3个适应证：肺纤维化、肾功能衰竭、器官移植抗排异正好能覆盖COVID-19的主要病理改变，希望临床救治中给予重视，尽早使用这两类药物，既可避免病情突然急剧恶化，也有助于患者病情的早日转归。在这次疫情防治中，中医药的作用更加深入人心，必将促进中医药事业的良性发展，更好地造福百姓。
Traditional Chinese medicine in the treatment and rehabilitation for Coronavirus Disease 2019
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摘要: 根据近期揭示的新型冠状病毒感染的肺炎的病理改变，基于国家医保政策及中药专业实践，建议临床救治中尽早使用活血化瘀类中药以保护呼吸膜及呼吸道，使用以百令片（胶囊）为代表的虫草菌发酵制剂来抑制细胞因子风暴，以减轻肺纤维化及肾损害。Abstract: Based on national health insurance policy, traditional Chinese medicine (TCM) clinical practice and newly revealed pathological changes in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), the early TCM utilization was recommended to promote blood circulation and protect respiratory system. The fermented Ophiocordyceps powder preparations (Bailing tablets or capsules) are the top choice to inhibit the cytokine storm, relieve lung fibrosis and kidney damage.
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类风湿关节炎(RA) 是一种以滑膜关节病变为主的慢性全身性、进行性自身免疫性疾病。疾病最早开始表现是滑膜炎，继而引发骨损伤及侵蚀，直至骨关节畸形及功能障碍[1-2]，RA动物模型中广泛使用的是佐剂性关节炎模型和胶原诱导的关节炎模型。佐剂性关节炎又称弗氏佐剂性关节炎，是建立免疫性关节炎动物模型的基本方法[3]。RA发病机制还不明确，目前缺乏理想的治疗方案。临床上治疗RA主要是非甾体类抗炎药、抗风湿药物及糖皮质激素等[4]，但往往因为药物的不良反应、价格等因素，难以坚持长期服药。
茵连痛风颗粒是上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院院内制剂，由菌陈、连钱草、伸筋草组成，具有清热利湿、通络的功效。其处方是依据沪上著名夏氏外科传人夏涵教授数年临床经验方制成，用于治疗痛风性关节炎，临床具有显著疗效[5]。本实验通过弗氏完全佐剂诱导大鼠关节炎模型，观察茵连痛风颗粒对佐剂性关节炎的影响，为茵连痛风颗粒的临床应用提供科学依据。
1. 材料
1.1 药物与试剂
茵连痛风颗粒（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院药剂科自制，沪药制字：Z05050342，批号：1811001）；塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，批号：AN8171）；弗氏完全佐剂（Sigma 公司）； IL-10、IL-4、前动力蛋白（PK1、2）酶联免疫分析试剂盒均购自上海威奥生物科技有限公司。
1.2 动物
SD 大鼠，雄性，体重(160±10)g，[上海斯莱克实验动物有限责任公司，实验动物生产许可证号：SCXK（沪）2017-0005]。
1.3 仪器
酶标仪(型号:DENLEY DRAGON Wellscan MK3，公司：Thermo)；离心机(型号：TGL-168，公司：上海安亭科学仪器厂)；数字显示隔水式电热恒温培养箱（型号：PYX-DHS，公司：上海跃进医疗器械厂）；自制刻度软尺。
2. 方法
2.1 分组给药和模型建立
将48只SD雄性大鼠适应性饲养1周后，随机分为6组，每组8只。分别为正常组，模型组，塞来昔布阳性组（0.017 g/kg），茵连痛风颗粒高剂量组（15.4 g/kg），茵连痛风颗粒中剂量组（7.7 g/kg），茵连痛风颗粒低剂量组（3.8 g/kg）。除正常组外，其余各组大鼠右后足皮内注射弗氏完全佐剂 0.1 ml/足。注射弗氏完全佐剂后第8天，按照如上剂量灌胃给予相应浓度的受试药品，正常组和模型组给予等体积蒸馏水，每天给药1次，连续给药28 d。
模型鉴定：造模后各组大鼠的皮肤肿胀，皮肤温度及踝关节肿胀度与正常组之间是否有统计学差异，是模型成功与否的判定标准。
2.2 实验方法
2.2.1 大鼠一般情况和关节炎症状评分
分别在大鼠给药后7、14、28 d记录大鼠四肢关节病变程度，采用关节炎指数（AI）评分分级法评价大鼠病变程度。关节炎指数分为 5级（0～4分）：0分，关节无红肿；l分，单个趾关节明显红肿；2分，发红并（或）肿胀关节>l个；3分，整个足及跖关节明显红肿；4分，严重的关节肿胀或畸形。根据未注射佐剂的余下肢体的病变程度累计积分，计算出AI（各个关节的积分累计起来，即为每只大鼠的 AI）。
2.2.2 茵连痛风颗粒对大鼠踝关节肿胀度影响
分别于造模前、给药后1 d、以及每间隔8 d，用刻度软尺测量大鼠右后踝关节周长，并观察各组动物关节病变情况。按照下列公式计算踝关节肿胀率：踝关节肿胀率=(致炎后踝关节周长－致炎前踝关节周长) /致炎前踝关节周长×100% 。
2.2.3 对大鼠甲醛致痛的影响[6]
末次给药后2 h，于大鼠左足趾皮下注射50 μl 2.5%甲醛，观察1～10 min（第I时相）和10～30 min（第II时相）的行为反应。评分标准：第I时相抬足1次，计1分；第II时相舔足、咬足或抖足1次，计2分。计算30 min内的总得分。
2.2.4 血清炎症指标检测和病理组织观察
末次给药后禁食、禁水12 h，大鼠注射10%水合氯醛（0.3 ml/100 g）进行麻醉，腹主动脉取血，离心取血清，用ELISA 法检测血清中IL-10、IL-4、PK1、PK2含量； 各组大鼠取左侧足掌肉垫，福马林固定，乙醇梯度脱水，石蜡包埋、切片和HE染色，病理组织学观察。
2.3 统计学分析
采用 SPSS 21.0 统计软件进行分析，实验数据以(
$ \bar x \pm s $ )表示，组间比较采用单因素方差分析。3. 结果
3.1 茵连痛风颗粒对大鼠一般情况及关节炎指数的影响
造模前各组大鼠毛色光亮，动作敏捷，精神状态和饮食均良好。模型组大鼠在造模后，自主活动减少、足底局部出现红肿，后期整只爪和关节均有不同程度肿胀，最初表现为足部肿胀，而后肿胀向上到达踝关节，肿胀部位皮肤发红，温度升高。随着时间延长，大鼠食欲减退，毛色暗黄，且运动功能逐渐减退。给予茵连痛风颗粒高、中、低剂量组及塞来昔布阳性组大鼠精神状态有所好转，关节肿胀度、食欲等有不同程度的缓解。表1结果表明，与模型组比较，给药7、14、28 d后，茵连痛风颗粒高、中剂量组和阳性组大鼠关节炎指数显著降低（P<0.01）。
表 1 茵连痛风颗粒对大鼠关节炎指数的影响 ($ \bar x \pm s $ ，n=8)组别 剂量(g/kg) 给药后关节炎指数 第7天 第14天 第28天 正常组 — 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 模型组 — 6.37±0.52## 9.63±0.74## 8.38±0.92## 阳性组 0.017 5.63±0.51** 6.50±0.93** 4.38±0.52** 高剂量组 15.4 5.50±0.53** 7.13±0.0.83** 4.13±0.64** 中剂量组 7.7 5.75±0.46** 8.13±0.0.83** 5.63±0.52** 低剂量组 3.8 5.88±0.35* 9.13±0.81 8.13±0.74 *P<0.05，**P<0.01，与模型组比较；##P<0.01，与正常组比较。 3.2 茵连痛风颗粒对大鼠踝关节肿胀度影响
表2结果显示，与同期正常组比较，模型组在给药第9天时肿胀率达峰值， 17d开始，肿胀逐日减轻，给药第9天开始，阳性组和茵连痛风颗粒高剂量组足肿胀与模型组比较，肿胀明显减轻，有显著统计学差异（P<0.01）；在给药第25、28天，茵连痛风颗粒中剂组与模型组有显著性差异（P<0.05），茵连痛风颗粒低剂组无明显差异。结果显示了茵连痛风颗粒对佐剂性关节炎大鼠原发足踝关节肿胀有剂量依赖性抑制作用。
表 2 茵连痛风颗粒对大鼠踝关节肿胀率的影响 ($ \bar x \pm s $ ，n=8)组 别
踝关节周长(l/cm)给药后踝关节肿胀率（%） 第1天 第9天 第17天 第25天 第28天 正常组 2.24±0.05 2.77±0.71 3.36±1.87 3.56±4.70 3.94±6.89 4.31±7.95 模型组 2.26±0.06 28.75±6.36## 30.09±8.24## 26.51±10.43## 25.44±12.90## 23.31±13.26## 阳性组 2.27±0.08 27.00 ±0.00 22.63±1.77** 20.61±1.45** 19.33±4.31** 18.45±4.67** 高剂量 2.22±0.05 27.54 ±1.03 23.85±1.56** 20.01±0.04** 18.14±1.52** 17.85±2.40** 中剂量 2.24±0.06 28.24 ±0.67 28.68±0.92 25.19±0.88 22.26±1.52* 21.85±2.40* 低剂量 2.28±0.07 29.48 ±0.21 29.49±2.23 26.05±0.99 25.01±0.32 24.10±0.28 *P<0.05，**P<0.01，与模型组比较； ##P<0.01，与正常组比较。 3.3 茵连痛风颗粒对大鼠甲醛致痛的影响
与模型组比较，在I时相和II时相，阳性组和茵连痛风颗粒高、中、低剂量组可显著降低甲醛致痛分值（P<0.01），表明茵连痛风颗粒具有很好的镇痛作用（表3）。
表 3 茵连痛风颗粒对大鼠甲醛致痛的影响 ($ \bar x \pm s $ ，n=8)组 别 剂量 (g/kg) 甲醛致痛分值 1~10 min（Ⅰ时相） 10~30 min（Ⅱ时相） 正常组 — 2.38±0.52 1.38±0.52 模型组 — 33.63±1.41## 14.88±1.64## 阳性组 0.017 11.38±1.06** 3.50±0.93** 高剂量组 15.4 12.13±0.99** 3.25±1.04** 中剂量组 7.7 16.00±1.60** 5.25±0.89** 低剂量组 3.8 19.38±1.19** 6.50±1.20** **P<0.01；与模型组比较； ##P<0.01，与正常组比较。 3.4 茵连痛风颗粒对IL-4、IL-10、PK1、PK2的影响
模型组大鼠IL-10，IL-4与正常组相比显著降低（P<0.01），炎性反应较明显；茵连痛风颗粒各组和阳性组均能升高IL-10，IL-4水平。同时，模型组大鼠 PK1、PK2水平与正常组相比显著升高（P<0.01），阳性组和茵连痛风颗粒各组均能降低两者水平，与模型组比较有显著差异 （P<0.01），其中，茵连痛风颗粒高剂量组更明显（表4）。
表 4 茵连痛风颗粒对大鼠血清IL-4、IL-10、PK1、PK2的影响 ($ \bar x \pm s $ ，n=8)组别 剂量 (g/kg)
IL-4
IL-10
PK1
PK2正常组 — 79.49±4.38 97.07±2.97 491.76±8.56 926.24±25.38 模型组 — 59.89±3.45## 20.99±2.78## 706.31±67.83## 1455.40±147.81## 阳性组 0.017 139.69±13.78** 98.94±6.72** 567.10±20.58** 1099.60±63.63** 高剂量组 15.4 101.45±7.05** 90.36±5.43** 365.49±27.65** 656.07±194.68** 中剂量组 7.7 95.60±4.52** 82.75±8.49** 433.91±22.29** 866.73±21.57** 低剂量组 3.8 72.50±3.09** 78.15±5.47** 529.20±12.79** 1015.51±18.36** **P<0.01，与模型组比较； ##P<0.01，与正常组比较。 3.5 病理观察
由图1可见，正常对照组足趾肉垫无炎症细胞浸润，而模型组可见大量淋巴细胞浸润。塞来昔布组可见淋巴细胞浸润程度的大幅度降低，而茵连痛风颗粒高、中、低剂量组均可降低淋巴细胞浸润，而以茵连痛风颗粒高剂量组最为显著。
4. 讨论
类风湿关节炎在中医归属“痹症”范畴，治疗以祛风除湿、散寒通络、扶正固本、清热解毒为主[7]。茵连痛风颗粒有茵陈、连钱草、伸筋草三味药材组成。茵陈作为君药，具有清利湿热、芳香舒脾、透表畅气之效；臣药连钱草，取其消石之功，防止痛风性尿路结石的产生，具有利湿通淋、清热解毒、散瘀消肿之功效；佐药伸筋草具有祛风除湿、舒筋活血之效，为治痹痛拘挛及伤损瘀肿之要药，配伍茵陈可以增强该复方利湿通络的作用。该方配伍符合中医理论对类风湿性关节炎的认识[8]。
弗氏佐剂关节炎动物模型是经典的类风湿关节炎模型，与类风湿性关节炎模型的病因、病症更接近。它能较为真实地反映类风湿关节炎的病理进程，与痛风性关节炎同属中医 “痹证”“白虎历节风”范畴，而且制备方法简便、易重复。常用于关节炎药物的药效评估[9]。IL-4、IL-10细胞因子在类风湿性关节炎患者中，起到十分重要的作用。这类细胞因子与滑膜炎性反应、增生及关节变形有着密切的关系。PK信号通路是近年新发现的调节通路，包括两种结构上关联的小分子肽PK1和PK2及相应的G蛋白偶联受体PK（PKR1和PKR2），PKs及其受体PKRs广泛分布在许多人体组织中。在免疫细胞中参与炎症发生和疼痛传递的重要环节，如PK2参与免疫调节，诱导骨髓细胞分化为单核细胞系和巨噬细胞系，并通过激活单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞上的 PKRs，释放IL-1、IL-6、TNF-a等炎性细胞因子，触发和维持炎性疼痛，调节免疫炎症反应[10-11]。研究发现在前动力蛋白信号通路中加入PKRs激动剂可以显著降低IL-10和IL-4生成[12]。损伤组织中释放的PKs是免疫-炎症反应的一种自分泌或旁分泌的调节剂，能够刺激神经元中PKRs而增强伤害性感受器的敏感性，说明PKs信号通路在调节伤害性感受阈方面发挥重要功能，因此阻断PKs信号通路是目前治疗炎性疼痛的新策略[11]。然而，关于PK信号通路在中药镇痛方面的研究报道较少，其干预中药镇痛的具体机制有待进一步研究证实。本实验结果显示，茵连痛风颗粒可明显减轻RA大鼠足踝关节肿胀，按照人和大鼠之间的体表面积换算成大鼠的给药中剂量，并设置高、中、低3个剂量组。以高剂量组改善最为明显，并呈现剂量依赖性。同时，病理结果显示，茵连痛风颗粒高中低剂量组均可降低淋巴细胞浸润，以茵连痛风颗粒高剂量组最为显著。其作用机制可能是通过PK信号通路抑制PK1、PK2分泌，以及促进细胞因子IL-4、IL-10等分泌达到抗类风湿性关节炎的作用。为茵连痛风颗粒作用机制的阐明打下了基础。这些研究结果表明，茵连痛风颗粒对佐剂关节炎具有明显抑制作用，暗示其对类风湿关节炎的治疗前景，作用机制有待进一步研究。
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