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近年来，有研究证实胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂对2型糖尿病患者具有心血管保护作用[1-12]。中华医学会糖尿病分会第二十四次全国学术会议发布了《中国糖尿病防治指南（2020版）》，指南建议确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或伴有ASCVD高危因素的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂；合并心衰（HF）的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂[13]。根据大型心血管安全性试验的结果，具有ASCVD获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂有：恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽和阿必鲁肽，其他SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂是否具有ASCVD获益还需进一步研究；具有心衰获益的仅有SGLT-2抑制剂：恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净，GLP-1受体激动剂是否具有心衰获益还需进一步研究[14]。本研究基于现有的证据进行系统回顾和网络Meta分析(NMA)，评价已上市的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂对T2DM患者心血管保护作用的疗效差异，对其进行概率排序，形成推荐等级，为我国2型糖尿病临床治疗方案的选择提供循证依据。
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检索Medline、Embase和Cochrane Library数据库，检索日期为建库至2020年7月18日。采用主题词结合自由词的方式制定检索策略。检索词包括“diabetes mellitus, type 2” “randomized controlled trial” “empagliflozin” “canagliflozin” “dapagliflozin” “ertugliflozin” “albiglutide” “dulaglutide” “exenatide” “liraglutide” “lixisenatide” “semaglutide” “oral se-maglutide”。
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①随机对照试验；②年龄≥18岁，2型糖尿病患者；③试验组：恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净、度拉糖肽、索马鲁肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽、阿必鲁肽、口服索马鲁肽；对照组：安慰剂或以上SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂中除试验组外的任意一种或多种；④干预时长≥24周；⑤结局指标：主要心血管不良事件、全因死亡、心血管死亡、心力衰竭事件。
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使用Endnote软件进行文献管理，由2名作者独立阅读文献，按照纳入标准提取研究的一般资料、患者基本特征、结局事件等。如意见不一致，通过讨论或第3名作者介入的方式解决。
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由2名作者根据Cochrane偏倚风险评估工具2.0独立对纳入研究进行质量评价[15]，如意见不一致，通过讨论或第3名作者介入的方式解决。质量评价包括：①随机化过程产生的偏倚；②偏离既定干预措施产生的偏倚；③结局数据缺失产生的偏倚；④结局测量产生的偏倚；⑤结果选择性报告产生的偏倚；⑥整体偏倚。结果表示为“低风险”“需关注”和“高风险”，在5个领域中若出现任意一个或多个偏倚评估为高风险，则整体偏倚评估为高风险。
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运用R软件 (version 4.0.3) 和GeMTC 包进行贝叶斯网状Meta分析，效应指标为风险比（HR）及其95%可信区间（CI）[16]。运用I2检验来评估研究间的异质性，若I2<50%，表示研究间的误差由抽样误差引起，纳入研究具有同质性；若I2>50%，认为研究间存在异质性[17]。运用节点拆分法检验直接比较结果和间接比较结果是否存在不一致性，若P>0.05，则认为直接比较和间接比较结果一致[18]。运用累积排序概率图下面积（SUCRA）作为累积排序概率的指标，根据SUCRA值的大小对干预措施优劣进行排序，SUCRA值越大表示干预措施获益越多[19]。SUCRA的值介于0到1之间。
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检索获得18 294篇文献，剔除5 189篇重复文献，通过阅读题目和摘要剔除11 507 篇文献，通过阅读全文剔除1 464篇文献，最后纳入134项随机对照试验(见图1)，涉及11种降糖药物。
图 1 Meta分析文献纳入和排除流程图
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共纳入162 345例患者，平均年龄为58.4岁，男性占56.7%，糖尿病病史约9年，平均HbA1c为8.1%，平均空腹血糖为9.2 mmol/L，平均BMI为31.4 kg/m2，平均体重为87.8 kg，平均收缩压为132.2 mmHg，平均舒张压为78.5 mmHg。
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整体偏倚风险评估中，66项研究为高风险，53项为低风险，14项研究偏倚风险未知。随机化过程、结局测量、结果选择性报告领域中所有研究均为低风险；在结局数据缺失的偏倚评估中，由于研究失访率大于5%、存在组间失访率不均衡，以及缺失的数据等原因，有64项研究为高风险；3项研究因未报告干预分配的分析方法，在偏离既定干预措施的偏倚评估中为高风险。
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纳入试验的临床特征、方法学及统计学相似，结合异质性检验结果I2=0，表明纳入研究具有同质性。
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主要心血管不良事件的网状图如图2所示。与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽、索马鲁肽，可降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件的发生风险（见图3A）；与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净均可降低2型糖尿病患者心力衰竭的发生风险（见图3B）；与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净、艾塞那肽、利拉鲁肽和口服索马鲁肽可降低全因死亡事件的发生风险（见图3C）；与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽、口服索马鲁肽可降低心血管死亡事件的发生风险（见图3D）。
图 2 主要心血管不良事件的网状图
图 3 心血管不良事件终点的森林图
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纳入研究的网状Meta分析直接证据和间接证据的不一致性检验，P值均大于0.05，表明直接证据和间接证据具有一致性。
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根据累积排序概率图下面积（见图4），在主要心血管事件方面，获益从高到低的排序依次是：阿必鲁肽、索马鲁肽、卡格列净、口服索马鲁肽、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽、艾塞那肽、达格列净、艾托格列净、利司那肽、安慰剂；在降低心力衰竭的发生风险方面，获益排序依次是：恩格列净、卡格列净、阿必鲁肽、艾托格列净、达格列净、口服索马鲁肽、利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、利司那肽、安慰剂、索马鲁肽。
图 4 累积排序概率图及累积排序概率图下面积
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本文研究结果显示，恩格列净、卡格列净、达格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽及索马鲁肽可降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件的发生风险。结合多项大型心血管安全性试验及最新的循证医学证据，达格列净与艾塞那肽是否具有ASCVD获益还需要进一步研究，目前具有明确ASCVD获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂有恩格列净、卡格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽和索马鲁肽。在我国可供选择的具有明确ASCVD获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂有恩格列净、卡格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽。结合本文研究结果，2型糖尿病合并ASCVD患者，应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂心血管获益从高到低分别是：卡格列净、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽。
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本研究结果显示，恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净，均可降低2型糖尿病患者心力衰竭的发生风险，CVOTs及其他循证医学研究与本文研究结果一致，同时4种SGLT-2抑制剂均已进入我国协议期谈判药品目录。结合本文研究结果，降低心力衰竭风险方面，2型糖尿病合并心衰的患者应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂获益从高到低依次是：恩格列净、卡格列净、艾托格列净和达格列净。
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前期通过系统检索数据库后发现我国上市的贝那鲁肽、洛塞那肽及tofogliflozin、ipragliflozin等在其他国家上市的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂的随机对照试验较少，报告心血管事件的研究接近于0，因此本研究在制定纳排标准时仅纳入了11种SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂。经过筛选后纳入的134篇文献，由于试验失访率高于5%、失访数据存在组间不平衡及失访数据可能影响结果稳定性等原因，在评估偏倚风险时有64项研究在结局数据缺失的偏倚评估中为高风险，为检验研究结果的稳定性，本文通过敏感性分析纳入偏倚风险低的随机对照试验，其结果与主要研究一致。
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根据本文的研究结果及目前在我国上市的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，针对2型糖尿病合并ASCVD患者，心血管获益从高到低分别是：卡格列净、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽；针对2型糖尿病合并心衰 的患者，应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂获益从高到低依次是：恩格列净、卡格列净、艾托格列净、达格列净。
Cardiovascular benefits of SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis
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摘要:
目的 通过贝叶斯网状Meta分析系统评价上市的11种钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂治疗2型糖尿病患者的心血管获益。 方法 检索Medline、Embase和Cochrane 数据库，检索日期为建库至2020年7月18日。研究终点为心血管不良事件，效应指标为风险比（hazard ratios, HR）及其95%可信区间（95% CI）。 结果 与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净、达格列净、阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利拉鲁肽和索马鲁肽可降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件的发生风险，HR及95%CI为0.75(0.60-0.95) ~0.90(0.82-0.99)；恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净可降低心力衰竭的发生风险，HR及95%CI为0.64(0.49-0.82) ~0.74(0.65-0.85)；恩格列净、卡格列净、达格列净、艾塞那肽、利拉鲁肽和口服索马鲁肽可降低全因死亡的发生风险，HR及95%CI为0.52(0.33-0.84)~0.89(0.80-0.99)；恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽和口服索马鲁肽可降低心血管死亡事件的发生风险，HR及95%CI为0.54(0.30-0.95) ~0.83(0.71-0.96) 。 结论 应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，对2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的心血管获益依次是：卡格列净、恩格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽；对2型糖尿病合并心衰的患者，心血管获益依次是：恩格列净、卡格列净、艾托格列净、达格列净。 -
关键词:
- 钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 /
- 胰高血糖素样多肽-1受体激动剂 /
- 2型糖尿病 /
- 心血管安全性 /
- 网络Meta分析
Abstract:Objective To evaluate cardiovascular benefits in patients with type 2 diabetes mellitus treated with the marketed 11 sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like polypeptide-1 (GLP-1) receptor agonism by Bayesian network meta-analysis system. Methods MEDLINE, Embase and Cochrane Library were searched from the establishment of the database to 18 July 2020. The endpoint of the study was adverse cardiovascular events. The effect measures were hazard ratios (HR) and 95% credible intervals (CI). Results Compared with placebo, empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, albiglutide, dulaglutide, exenatide, liraglutide, semaglutide reduced the risk of major adverse cardiovascular events in patients with type 2 diabetes with HR and 95% CI ranging between 0.75(0.60-0.95)~0.90(0.82-0.99); The risk of heart failure was reduced by empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin and ertugliflozin, with HR and 95%CI ranging between 0.64(0.49-0.82)~0.74(0.65-0.85); Empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, exenatide, liraglutide and oral semaglutide reduced the incidence of all-cause mortality with HR and 95%CI ranging between 0.52(0.33-0.84)~0.89(0.80-0.99); Empagliflozin, canagliflozin, liraglutide and oral semaglutide can reduce the risk of cardiovascular death events, with HR and 95% CI ranging between 0.54(0.30-0.95)~0.83(0.71-0.96) . Conclusion The order of the cardiovascular benefits of SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with atherosclerotic cardiovascular disease are canagliflozin (the best), empagliflozin, dulaglutide, liraglutide; for patients with type 2 diabetes and heart failure. The order of the cardiovascular benefits for patients with type 2 diabetes and heart failure are empagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin, and dapagliflozin. -
定量核磁共振技术（qNMR）在现代化学、生物医药、食品科学等领域中扮演着至关重要的角色[1, 2]。其原理是基于核磁共振现象，当将含有1H、13C、19F、31P等特定磁性核的样品置于外加磁场中，并施加一定的频率射频脉冲时，特定磁性核会吸收能量并进入激发态。当这些原子核回到基态时，会释放出能量，产生NMR信号[3]。通过分析这些信号的强度，可以定量分析样品中目标分子[4, 5]。与传统的化学分析方法相比，qNMR技术具有准确度高、操作简便、无需标记和高通量检测等优点，已相继被《美国药典》、《欧洲药典》、《中国药典》收录，并广泛应用于多个领域[6]。如用于药物成分的定量分析，检测食品中的添加剂和污染物，监测环境中的有害物质，评估环境污染程度。此外，qNMR还在代谢组学、材料科学等领域中有着重要的应用[7, 8]。
核磁共振磷谱是一种核磁共振分析方法。其用于鉴定含磷化合物的结构，定量分析含磷化合物的含量，或监测含磷化合物动力学及其在生物体中的代谢过程[9]。由于31P原子核天然丰度为100 %，旋磁比较高，化学位移范围宽，使得31P-NMR成为研究含磷化合物极为有效的工具[10, 11]。通过分析31P-NMR谱图，可以获得关于磷化合物的分子结构、化学环境等重要信息[12]。
磷酸氢钙咀嚼片是一种以磷酸氢钙为主要原料，蔗糖、淀粉、硬脂酸镁为辅料制成的补钙类药品，具有参与骨骼形成、骨组织重建、降低毛细血管通透性等药理作用，广泛应用于儿童生长发育的促进和钙质补充。现行中国药典采用乙二胺四醋酸二钠滴定法测定磷酸氢钙片剂中的磷酸氢钙的含量[13, 14]，但该法干扰因素多、灵敏度低、操作复杂。本研究建立了一种核磁共振磷谱定量（31P-qNMR）测定磷酸氢钙咀嚼片中磷酸氢钙含量的方法，相比于现有测定方法，操作简单，且专属性强，快速准确。
1. 仪器与试剂
仪器：600 MHz NMR（Bruker，AVANCE II）、分析天平（Shimadzu，AUW220D）、5 mm 同轴核磁管（Wilmad，535-pp-7）。
样品与试剂：某公司磷酸氢钙咀嚼片、重水（Cambridge Isotope Laboratories, Ins）、六甲基磷酰三胺（Adamas，含量≥98.0%，）、磷酸氢钙对照品（中国食品药品检定研究院，批号100410-201802）、稀盐酸（Adamas，分析纯）。
2. 实验方法
2.1 溶液配制
2.1.1 供试品溶液的制备
取20片磷酸氢钙咀嚼片，精密称定后研细，精密称取细粉适量（约相当于含磷酸氢钙0.60 g）于100 ml量瓶中，加入10 ml 0.1 mol/L盐酸溶液，超声5 min后加入重水10 ml，用水稀释至刻度，摇匀后过滤。制得含磷酸氢钙浓度约为6 mg/ml的供试品溶液，精密量取260 μl于同轴核磁管外管。
2.1.2 内标物溶液配制
精密量取40 mg六甲基磷酰三胺于5 ml量瓶中，加入0.5 ml重水后，用水稀释至刻度，摇匀，精密量取220 μl于同轴核磁管内管。
2.1.3 对照品溶液配制
精密称定磷酸氢钙对照品5.009 6 g于100 ml量瓶中，加10 ml 0.1 mol/L 稀盐酸溶解后定容，摇匀后得浓度为50.096 mg/ml的磷酸氢钙对照品储备液，稀释至适当浓度后精密量取260 μl于同轴核磁管外管。
2.2 测定条件与处理
精密量取260 μl待测样品、220 μl内标物溶液分别置于同轴核磁管外管和内管，进行数据采集。采用zgpg30脉冲序列在25 ℃下获取31P-NMR谱。具体实验参数设置如下：谱宽频率（SWH）= 39 682.5 Hz，采样点数（TD）= 65 K，采样时间（AQ）= 0.825 s，采样次数（NS）= 128，空扫次数（DS）= 4，增益（RG）= 1 150，其他实验参数均采用仪器推荐参数。采用Topspin3.1 软件进行数据处理。
3. 方法学考察
3.1 专属性
按“2.1”项对空白辅料、对照品、和实测样品进行处理后进样，图1表明辅料及溶剂成分对被测组分的测定没有干扰，且磷酸氢钙的化学位移为δ 1.06，内标的化学位移为δ 29.02，内标对药物的测定也没有干扰。
图 1 磷酸氢钙及内标的核磁共振磷谱检测图谱A.空白辅料的核磁共振磷谱检测图谱；B.磷酸氢钙对照品及内标的核磁共振磷谱检测图谱；C.实测样本的核磁共振磷谱检测图谱；600MHz NMR，溶剂D2O，内标（IS）六甲基磷酰三胺3.2 线性与范围
量取9.0、7.0、5.0、3.0、1.0 ml磷酸氢钙对照品储备液置于50 ml量瓶中，稀释至刻度，制成含磷酸氢钙对照品浓度为9.018、7.014、5.010、3.006、1.002 mg/ml 的标准曲线溶液。分别量取260 μl标准曲线溶液于同轴核磁管外管，按照“2.2”项下方法测定31P NMR谱。以磷酸氢钙对照品响应信号和内标响应信号比为纵坐标，标准曲线系列溶液浓度为横坐标（mg/ml）进行线性回归，计算得回归方程为：A=0.004 3+0.183 6C，表明磷酸氢钙在1.0～9.0 mg/ml 范围内线性范围较好，r=0.999 9。
3.3 重复性试验
按“2.1”项下重复精密称取6份片剂细粉，经相同处理后，按“2.2”项下进行检测，记录响应信号面积，根据工作曲线法计算其含量，得磷酸氢钙咀嚼片中磷酸氢钙含量为98.7 %，RSD为0.098 %，表明该方法重复性满足要求。
3.4 回收率测定
精密称定磷酸氢钙对照品1.002 g于100 ml量瓶中，加入10 ml 0.1 mol/L 盐酸溶解后加水至刻度线，摇匀后得浓度为10.02 mg/ml的磷酸氢钙对照品储备液。
移液管精密移取供试品储备液2.00 ml于5 ml容量瓶中，分别精确加入10.02 mg/ml对照品溶液0.75、1.00、1.25 ml，加水稀释至刻度线后得到低、中、高3种浓度的回收率测定溶液，每种浓度平行配制3份，测定并计算加样回收率，得平均回收率为98.02 %、98.16 %、98.47 %，RSD分别为 0.31 %、0.68 %、0.62 %（n=9），证明该方法准确度较好。
3.5 稳定性试验
取同一样品溶液分别在0、4、8、12 h下进行测定，记录供试品信号峰面积，计算样品中磷酸氢钙含量。4次测量的信号峰面积的RSD值仅为0.26 %，表明供试品溶液在室温下放置12 h稳定性较好。
3.6 磷酸氢钙含量测定
分别精密量取5份供试品溶液260 μl于同轴核磁管外管，按照“2.2”项下方法测定31P NMR谱图并计算样品中待测组分磷酸氢钙的含量，结果表明样品中磷酸氢钙平均含量为98.19 %，RSD = 0.10 %。
4. 结果与讨论
内标物的选择是定量核磁共振方法建立的关键，31P-qNMR定量检测中内标物质应选择结构稳定、不与待测样品发生反应、内标物信号峰与待测样品信号峰分离度高等特点。常见的磷核磁共振定量内标物有六甲基磷酰三胺（HMDA）、磷酸、甲基膦酸、亚甲基二磷酸等。其中，六甲基磷酰三胺易溶于氘代溶剂，且化学性质稳定，化学位移值约为δ 29.01，与待测物磷酸氢钙分离度好，无重叠，故本实验选取六甲基磷酰三胺作为内标物。经过方法学考察后，表明磷酸氢钙在1.0～9.0 mg/ml范围内线性相关，低、中、高3种浓度的加样回收率结果为98.0 %、98.1 %和98.4 %。本研究建立了一种精密度高、专属性强的含磷药物的含量检测方法，且无需自身对照物、前处理简便、检测速度快，为含磷药品质量控制提供了新的策略。
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图 2 主要心血管不良事件的网状图
注：图中的圆形代表一种治疗措施，圆形大小与接受该治疗措施的患者人数呈正比；连线代表两种治疗措施之间有直接比较，连线的粗细与研究数量呈正比
图 3 心血管不良事件终点的森林图
注：A.主要心血管不良事件（128项研究, 161 460例患者）；B. 心力衰竭事件（66项研究，130 646例患者）；C. 全因死亡事件（78项研究,140 487例患者）；D. 心血管死亡事件（66项研究，130 646例患者）
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