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急性冠脉综合征(ACS)病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继而形成不同程度的阻塞性血栓,抗血小板治疗是其治疗的基础,可降低患者血栓事件的发生率[1]。目前我国临床上普遍使用的口服抗血小板药物包括氯吡格雷和替格瑞洛,这类药物通过抑制血小板表面的ADP P2Y12受体发挥作用。研究表明与氯吡格雷相比,替格瑞洛可降低心血管死亡的发生率且不会增加主要致命性出血的风险[2]。近年来国内外相关指南将替格瑞洛推荐作为急性冠状动脉综合征抗血小板治疗的一线用药,尤其对非ST段抬高型ACS患者建议首选替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板治疗[3-7]。
替格瑞洛虽不受CYP2C19基因多态性影响,但文献报道与替格瑞洛转运受体、作用靶点以及血小板膜受体相关的基因多态性(如SLCO1B1、UGT2B7、P2Y12、PEAR1、ITGA2B、ITGB3等)可能会影响其某些药动学参数以及药效[8-13]。相关基因多态性是否会影响替格瑞洛在中国ACS患者体内的抗血小板效果尚不清楚。本研究收集ACS患者病例,通过全外显子测序法探讨与替格瑞洛有关的转运蛋白、作用靶点以及血小板膜表面受体相关编码基因的多态性,分析基因多态性与替格瑞洛体内抗血小板聚集效果的相关性,为替格瑞洛的临床个体化用药提供参考。
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本研究共纳入符合要求的受试者75例,63例男性,12例女性,平均年龄为(60.37±11.70)岁,平均体质量指数(BMI)值为(24.48±3.66)kg/m2。表1列出了75例患者的患病类型、合并疾病以及合并用药情况。
表 1 75例急性冠脉综合征患者的临床特征(n=75)
临床因素 均数($ \bar x \pm s $) 例数(n,%) 临床因素 均数($ \bar x \pm s $) 例数(n,%) 患病类型 凝血酶原时间(sec) 11.20±1.46 NSTE-ACS 46(61.3) 凝血酶时间(sec) 18.07±1.67 STE-ACS 29(38.7) 活化部分凝血活酶时间(sec) 28.20±4.07 合并疾病 国际标准化比值(INR) 0.99±.060 糖尿病 24(32.0) 糖化血红蛋白(%) 6.49±1.54 高血压 41(54.7) 合并用药 高脂血症 40(53.3) 质子泵抑制剂 75(100) 吸烟 43(57.3) 他汀类 75(100) 实验室指标 β-受体阻滞剂 50(66.7) 总胆固醇(mmol/L) 4.35±1.12 血管紧张素转化酶抑制剂 55(73.3) 甘油三酯(mmol/L) 1.86±1.44 钙离子通道阻滞剂 15(20.0) 高密度脂蛋白(mmol/L) 1.08±0.27 心功能检测 低密度脂蛋白(mmol/L) 2.87±0.88 左心室射血分数(%) 59.35±7.04 血小板计数(×109/L) 229.95±64.31 血小板功能检测 血红蛋白含量(g/L) 134.55±12.36 MAXADP (%) 9.28±6.32 -
采用MAXADP(即ADP诱导的最大血小板聚集率)反映替格瑞洛的抗血小板效果。当使用的诱导剂为5 μmol/L的ADP时,光学比浊法(LTA)检测到的最大血小板聚集率的治疗范围为MAXADP<50%,当MAXADP>50%时提示血栓形成的风险升高[14]。
本研究入组患者最大血小板聚集率的分布情况如图1所示,结果显示所有患者服用替格瑞洛后的最大血小板聚集率均在治疗范围之内。经K-S检验(Kolmogorov–Smirnov test),最大血小板聚集率基本符合正态分布(P>0.05)。
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根据文献报道确定与替格瑞洛有关的转运蛋白、作用靶点以及血小板膜受体的编码基因[8-13](基因为SLCO1B1、UGT2B7、P2RY12、PEAR1、ITGA2B、ITGB3),在入组患者全外显子测序的结果中筛选出以上相关编码基因上所有的外显子突变位点以及调控区域突变位点。本研究共筛选出18个突变位点,全部突变均发生在外显子区域。
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将患者各临床因素与最大血小板聚集率进行单因素分析(见表2)。结果表明,与最大血小板聚集率显著相关的是患病类型,STE-ACS患者的最大血小板聚集率较NSTE-ACS患者高(11.73%±5.55% vs 7.74%±6.35%,P=0.007)。这表明STE-ACS患者服用替格瑞洛后抗血小板聚集效果较NSTE-ACS患者差。
表 2 临床因素与LTA测得的最大血小板聚集率的相关性
临床因素 组别 例数
(n)MAXADP
(%,$ \bar x \pm s $)P 性别 男 63 9.01±6.20 0.399 女 12 10.70±7.02 年龄(岁) ≥65岁 30 8.33±6.01 0.294 <65岁 45 9.91±6.51 体质量指数(kg/m2) ≥24 43 9.04±6.15 0.706 <24 32 9.60±6.63 高血压 是 41 10.40±6.08 0.092 否 34 7.93±6.44 糖尿病 是 24 9.20±4.48 0.933 否 51 9.32±7.06 高脂血症 是 40 9.38±6.77 0.888 否 35 9.17±5.88 吸烟 是 43 8.79±6.26 0.437 否 32 9.94±6.44 钙离子通道阻滞剂 是 15 7.07±5.88 0.131 否 60 9.83±6.35 血管紧张素转化酶抑制剂 是 55 9.64±6.42 0.422 否 20 8.30±6.10 β-受体阻滞剂 是 50 8.61±6.52 0.195 否 25 10.63±5.80 患病类型 NSTE-ACS 46 7.74±6.35 0.007* STE-ACS 29 11.73±5.54 注:*P <0.05,表示临床因素与患者用药后的最大血小板聚集率有显著相关性 其余临床因素与患者用药后的最大血小板聚集率无显著相关性(P>0.05)。为找出更多可能的影响因素,将显著性水平调整为P<0.1,数据显示有高血压病史的ACS患者平均最大血小板聚集率高于无高血压病史者(10.40%±6.08% vs 7.93%±6.44%,P=0.092),这表明合并高血压有可能会对ACS患者服用替格瑞洛后最大血小板聚集率产生一定的影响。
将血小板计数、低密度脂蛋白水平、高密度脂蛋白水平、糖化血红蛋白含量这四个临床因素作为连续变量,与LTA测得的最大血小板聚集率进行双变量单因素相关分析,得到的结果见表3。由表3可以看出,以上4个临床因素与LTA检测的最大血小板聚集率均不存在显著相关性(P>0.05)。
表 3 其他临床指标与LTA测得的最大血小板聚集率之间的相关性
临床因素 r P 血小板计数 0.190 0.102 总胆固醇 0.066 0.577 高密度脂蛋白 0.58 0.621 低密度脂蛋白 −0.76 0.517 糖化血红蛋白(%) 0.083 0.482 -
将入组的75例患者按照相关突变位点的不同基因型进行分组分析,比较各SNP相应基因型之间平均最大血小板聚集率的差异(见表4)。结果显示18个候选SNPs中SLCO1B1 rs2306283会影响替格瑞洛抗血小板聚集的效果,至少携带一个突变基因G的患者(AG型+GG型)平均最大血小板聚集率显著低于携带野生纯合子AA型的患者(8.07%±6.17% vs 13.88%±6.39%,P=0.042)。其余候选SNPs各基因型与替格瑞洛抗血小板聚集效果均无统计学相关性。这表明SLCO1B1 rs2306283 G 等位基因可能会影响替格瑞洛在体内的转运,进而增强替格瑞洛在体内的抗血小板聚集效果,具体机制有待进一步探究。
表 4 SLCO1B1 rs2306283与LTA测得的最大血小板聚集率的相关性
基因 基因型 例数 MAXADP
(%,$ \bar x \pm s $)P All W比H/V SLCO1B1
rs2306283AA 7 13.88±6.39 0.124 0.042* AG 32 8.58±6.01 GG 36 9.01±6.38 SLCO1B1
rs4149056TT 65 9.60±6.37 − 0.263 TC 10 7.18±5.98 SLCO1B1
rs2291075CC 29 9.50±5.99 0.903 0.810 CT 29 9.42±6.32 TT 17 8.67±7.12 注:All指的是野生纯合型、突变杂合型以及突变纯合型三组基因型间最大血小板聚集率的比较;W比H/V指的是野生纯合型与突变型(突变杂合型+突变纯合型)两组基因型间最大血小板聚集率的比较 -
将单因素相关性分析中得到的P<0.1的因素即高血压、患病类型以及SLCO1B1 rs2306283 G等位基因纳入多因素线性回归模型中,对高血压、患病类型进行调整,得到SLCO1B1 rs2306283 G等位基因对替格瑞洛抗血小板聚集效果的影响程度。具体结果见表5。
表 5 基于3个变量的最大血小板聚集率的多元线性回归
变量 非标准化系数β 标准化系数β t P 高血压 1.791 0.142 1.262 0.221 STE-ACS 3.026 0.235 1.919 0.059 rs2306283(AG+GG) −2.697 −0.125 −1.031 0.306 从表5可知STE-ACS、高血压以及SLCO1B1 rs2306283 G等位基因对最大血小板聚集率影响依次减弱(|β|:0.235>0.142>0.125),但是三者均不会显著影响患者服用替格瑞洛后的最大血小板聚集率(P>0.05),因此,调整高血压、患病类型这两个混杂因素后,SLCO1B1 rs230628 G等位基因并不是影响替格瑞洛抗血小板聚集效果的独立变量。
Effect of pharmacogenetic polymorphism on the antiplatelet aggregation effect of ticagrelor
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摘要:
目的 在急性冠脉综合征(ACS)患者中开展替格瑞洛的药物基因组学研究,以期发现可以预测替格瑞洛抗血小板聚集效果个体差异的遗传学因素,为患者制定替格瑞洛的个体化用药方案提供参考。 方法 对福建省某院2018年收治的75例符合纳入标准的汉族ACS患者进行DNA检测、血小板功能及聚集率检测。采用全外显子测序法检测入组患者的SLCO1B1、UGT2B7、P2Y12、PEAR1、ITGA2B、ITGB3的单核苷酸多态性。同时收集并记录患者的一般临床资料。通过单因素方差分析、多元线性回归分析等方法,分析替格瑞洛抗血小板效果与基因多态性的相关性。 结果 单因素方差分析结果显示SLCO1B1 rs2306283 G等位基因可影响替格瑞洛抗血小板聚集效果,至少携带一个突变基因G的患者(AG型+GG型)平均最大血小板聚集率显著低于携带野生纯合子AA型的患者(8.07%±6.17%比13.88%±6.39%,P≤0.05)。而调整混杂因素后的多因素回归分析显示SLCO1B1 rs2306283 G等位基因并不是影响替格瑞洛抗血小板聚集效果的独立变量(P>0.05)。 结论 在福建省汉族ACS患者中,与替格瑞洛转运受体、作用靶点以及血小板膜受体相关的基因(包括SLOC1B1、UGT2B7、P2Y12、PEAR1、ITGA2B、ITGB3)单核苷酸多态性不会显著影响替格瑞洛抗血小板聚集效果,这为不宜使用氯吡格雷的基因缺陷患者提供了新的治疗选择。 Abstract:Objective To develop a pharmacogenomics study of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome (ACS), identify the genetic factors that can predict individual differences in antiplatelet aggregation effects of ticagrelor, and provide a reference for the development of individualized regimens for ticagrelor. Methods 75 ACS patients of Chinese Han in a hospital in Fujian province in 2018 who met the entry criteria were recruited. The patient was given the tests for platelet function test, platelet aggregation rate and DNA detection. The whole exon sequencing method (WES) was used to detect the single nucleotide polymorphisms of SLO1B1, UGT2B7, P2Y12, PEAR1, ITGA2B and ITGB3. At the same time, the general clinical data of the patients were collected and recorded. The correlation between antiplatelet aggregation effects of ticagrelor and pharmacogenetic polymorphism was analyzed by one-way analysis of variance, multiple linear regression analysis and binary logistic regression analysis. Results One-way analysis of variance showed that SLCO1B1 rs2306283 mutant allele G could affect the antiplatelet aggregation effect of ticagrelor, the average platelet aggregation rate of patients carrying at least one allele G (AG+GG type) was significantly lower than that of wild homozygotes AA patients (8.07%±6.17% vs 13.88%±6.39%, P≤0.05). However, multivariate regression analysis after adjusting for confounding factors showed that SLCO1B1 rs2306283 mutant allele G was not an independent variable affecting the antiplatelet effects of ticagrelor (P>0.05). Conclusion Single nucleotide polymorphisms of genes related to ticagrelor transport receptors, targets, and platelet membrane receptors (including SLO1B1, UGT2B7, P2Y12, PEAR1, ITGA2B, ITGB3) in ACS patients of Han Chinese in Fujian province will not significantly affect the antiplatelet aggregation effect of ticagrelor, which provides a new treatment option for patients with genetic defects who are not suitable for clopidogrel. -
表 1 75例急性冠脉综合征患者的临床特征(n=75)
临床因素 均数( $ \bar x \pm s $ )例数(n,%) 临床因素 均数( $ \bar x \pm s $ )例数(n,%) 患病类型 凝血酶原时间(sec) 11.20±1.46 NSTE-ACS 46(61.3) 凝血酶时间(sec) 18.07±1.67 STE-ACS 29(38.7) 活化部分凝血活酶时间(sec) 28.20±4.07 合并疾病 国际标准化比值(INR) 0.99±.060 糖尿病 24(32.0) 糖化血红蛋白(%) 6.49±1.54 高血压 41(54.7) 合并用药 高脂血症 40(53.3) 质子泵抑制剂 75(100) 吸烟 43(57.3) 他汀类 75(100) 实验室指标 β-受体阻滞剂 50(66.7) 总胆固醇(mmol/L) 4.35±1.12 血管紧张素转化酶抑制剂 55(73.3) 甘油三酯(mmol/L) 1.86±1.44 钙离子通道阻滞剂 15(20.0) 高密度脂蛋白(mmol/L) 1.08±0.27 心功能检测 低密度脂蛋白(mmol/L) 2.87±0.88 左心室射血分数(%) 59.35±7.04 血小板计数(×109/L) 229.95±64.31 血小板功能检测 血红蛋白含量(g/L) 134.55±12.36 MAXADP (%) 9.28±6.32 表 2 临床因素与LTA测得的最大血小板聚集率的相关性
临床因素 组别 例数
(n)MAXADP
(%,$ \bar x \pm s $ )P 性别 男 63 9.01±6.20 0.399 女 12 10.70±7.02 年龄(岁) ≥65岁 30 8.33±6.01 0.294 <65岁 45 9.91±6.51 体质量指数(kg/m2) ≥24 43 9.04±6.15 0.706 <24 32 9.60±6.63 高血压 是 41 10.40±6.08 0.092 否 34 7.93±6.44 糖尿病 是 24 9.20±4.48 0.933 否 51 9.32±7.06 高脂血症 是 40 9.38±6.77 0.888 否 35 9.17±5.88 吸烟 是 43 8.79±6.26 0.437 否 32 9.94±6.44 钙离子通道阻滞剂 是 15 7.07±5.88 0.131 否 60 9.83±6.35 血管紧张素转化酶抑制剂 是 55 9.64±6.42 0.422 否 20 8.30±6.10 β-受体阻滞剂 是 50 8.61±6.52 0.195 否 25 10.63±5.80 患病类型 NSTE-ACS 46 7.74±6.35 0.007* STE-ACS 29 11.73±5.54 注:*P <0.05,表示临床因素与患者用药后的最大血小板聚集率有显著相关性 表 3 其他临床指标与LTA测得的最大血小板聚集率之间的相关性
临床因素 r P 血小板计数 0.190 0.102 总胆固醇 0.066 0.577 高密度脂蛋白 0.58 0.621 低密度脂蛋白 −0.76 0.517 糖化血红蛋白(%) 0.083 0.482 表 4 SLCO1B1 rs2306283与LTA测得的最大血小板聚集率的相关性
基因 基因型 例数 MAXADP
(%,$ \bar x \pm s $ )P All W比H/V SLCO1B1
rs2306283AA 7 13.88±6.39 0.124 0.042* AG 32 8.58±6.01 GG 36 9.01±6.38 SLCO1B1
rs4149056TT 65 9.60±6.37 − 0.263 TC 10 7.18±5.98 SLCO1B1
rs2291075CC 29 9.50±5.99 0.903 0.810 CT 29 9.42±6.32 TT 17 8.67±7.12 注:All指的是野生纯合型、突变杂合型以及突变纯合型三组基因型间最大血小板聚集率的比较;W比H/V指的是野生纯合型与突变型(突变杂合型+突变纯合型)两组基因型间最大血小板聚集率的比较 表 5 基于3个变量的最大血小板聚集率的多元线性回归
变量 非标准化系数β 标准化系数β t P 高血压 1.791 0.142 1.262 0.221 STE-ACS 3.026 0.235 1.919 0.059 rs2306283(AG+GG) −2.697 −0.125 −1.031 0.306 -
[1] 邓天华, 黄琳, 游志刚. 急性冠脉综合征患者强化抗栓治疗研究进展[J]. 中国全科医学, 2023, 26(9): 1131-1135. [2] 袁勇程, 刘尚军. 氯吡格雷和替格瑞洛对老年冠心病患者PCI术后血小板功能、炎性反应及主要不良心血管事件的影响[J]. 中国药物应用与监测, 2022, 19(2):72-75. doi: 10.3969/j.issn.1672-8157.2022.02.002 [3] VALGIMIGLI M, BUENO H, BYRNE R A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur Heart J,2018,39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419 [4] LEVINE G N, BATES E R, BITTL J A, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2016,152(5):1243-1275. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.07.044 [5] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006 [6] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10):766-783. [7] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(5):359-376. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.05.003 [8] VARENHORST C, ERIKSSON N, JOHANSSON Å, et al. Effect of genetic variations on ticagrelor plasma levels and clinical outcomes[J]. Eur Heart J,2015,36(29):1901-1912. doi: 10.1093/eurheartj/ehv116 [9] LI M P, HU Y D, LI H L, et al. No effect of SLCO1B1 and CYP3A4/5 polymorphisms on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of ticagrelor in healthy Chinese male subjects[J]. Biol Pharm Bull,2017,40(1):88-96. doi: 10.1248/bpb.b16-00686 [10] LI M P, TANG J, WEN Z P, et al. Influence of P2Y12 polymorphisms on platelet activity but not ex-vivo antiplatelet effect of ticagrelor in healthy Chinese male subjects[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2015,26(8):874-881. doi: 10.1097/MBC.0000000000000308 [11] LI C Z, ZHANG L N, WANG H R, et al. Gene variants in responsiveness to clopidogrel have no impact on clinical outcomes in Chinese patients undergoing percutaneous coronary intervention — A multicenter study[J]. Int J Cardiol,2017,240:360-366. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.03.015 [12] GALIĆ E, VRBANIĆ L, KAPITANOVIĆ S, et al. P2RY12 gene polymorphisms and effect of clopidogrel on platelet aggregation[J]. Coll Antropol,2013,37(2):491-498. [13] LI M P, XIONG Y, XU A, et al. Association of platelet ITGA2B and ITGB3 polymorphisms with ex vivo antiplatelet effect of ticagrelor in healthy Chinese male subjects[J]. Int J Hematol,2014,99(3):263-271. doi: 10.1007/s12185-014-1502-5 [14] 世界华人检验与病理医师协会, 中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会. 血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(22):1743-1751. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.22.005 [15] TIRONA R G, LEAKE B F, WOLKOFF A W, et al. Human organic anion transporting polypeptide-C (SLC21A6) is a major determinant of rifampin-mediated pregnane X receptor activation[J]. J Pharmacol Exp Ther,2003,304(1):223-228. doi: 10.1124/jpet.102.043026 [16] 魏滋鸿, 武卫党, 王泽, 等. 6种药物对有机阴离子转运多肽OATP1B1及其基因多态性A388G、T521C转运作用的影响[J]. 药物评价研究, 2022, 45(9):1795-1800. [17] WEN J, XIONG Y. OATP1B1 388A>G polymorphism and pharmacokinetics of pitavastatin in Chinese healthy volunte-ers[J]. J Clin Pharm Ther,2010,35(1):99-104. doi: 10.1111/j.1365-2710.2009.01071.x