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据估计，2017 年全球有 4.51 亿（18~99 岁）糖尿病（DM）患者，预计到 2045 年，这一数字将增至 6.93 亿[1]。糖尿病肾病（DKD）是DM的一种严重并发症，是世界范围内终末期肾病（ESRD）的主要病因[2, 3]。DKD的发生率与DM的发病率和病死率增加密切相关[4]。在美国，开始接受ESRD治疗的DM患者数量从2000年的4万多人显著增加到2014年的5万多人[5]。在我国，DKD的发病率在过去10年中显著增加，2013年的一项调查结果显示，中国DKD患者数量估计达到2 430万[6]。当前，DM患病率持续上升，如果DKD的临床预防策略没有改善，预计DKD的患病率也会随之增加[7, 8]。然而目前除了控制血糖、血压等手段外，临床上尚无其他有效预防DKD的方案。DKD的发病机制复杂，其分子机制还没有得到全面阐明。近年来，越来越多的研究发现，肠道菌群在DKD的发生发展中发挥了重要作用，本文围绕DKD的肠道菌群参与情况，综述其研究进展。
肠道菌群是一个由微生物菌落组成的复杂生态系统，包括至少1 000个不同物种的数万亿细菌，另外还有其他共生生物，如古细菌、病毒、真菌和原生生物。肠道菌群失调的主要特征是细菌和真菌的多样性和丰度下降[9]。近年来，人们对肠道菌群与宿主相互作用产生极大兴趣，众多证据表明，肠道菌群在人类健康和疾病中发挥重要作用，菌群失调已被证明与动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、慢性肾病（CKD）、肥胖和2型糖尿病（T2DM）等疾病有关[10]。肠道菌群有能力产生一系列代谢产物，包括短链脂肪酸（SCFAs）、N-氧化三甲胺（TMAO）、胆汁酸（BA）、蛋白质结合的尿毒症毒素（PBUT）、支链氨基酸（BCAAs）和一些其他未知代谢产物。肠道微生物产生的代谢产物被认为是微生物与宿主之间交流的媒介，对人体的生物活性和代谢有重要影响[11]。近年来，许多研究调查了DM、肥胖和代谢综合征等代谢性疾病患者肠道微生物群的多样性和功能的变化。有研究发现，这些患者的肠道微生物群落发生了显著变化，并导致肠道微生物群失调和肠漏综合征，肠道屏障功能障碍，肠道通透性增加[12]。多种肠道微生物群代谢产物被释放到血液中，如SCFAs、TMAO、脂多糖（LPS）和尿毒症毒素，再通过多种信号通路进一步导致疾病表型的变化[13, 14]。
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DKD是DM患者的主要微血管并发症，尽管DKD发病机制相当复杂，但最近的研究表明，肠道菌群也参与了DKD的进展。一项研究通过16s rDNA测序分析了DKD患者和健康志愿者之间粪便样本，发现与健康志愿者相比，DKD患者肠道细菌丰富度和多样性显著下降，而许多常见病原体在DKD和DM患者中均富集，如拟杆菌门、毛梭菌门、双歧杆菌门、乳杆菌门、罗斯氏菌门和粪杆菌门。其中，巨球菌属、厌氧菌属和嗜血菌属等属在DKD中的丰富度远高于DM中的丰富度。几个特征属，如巨球菌属、韦荣球菌属、埃希氏菌属、志贺氏菌属、厌氧菌属和嗜血杆菌属则可能是DKD新的潜在微生物标志物[15]。有研究发现，中国人和欧洲女性DM患者中的哈氏梭菌增加，而罗斯伯里氏菌减少，研究者推测这与DM的发展有关[16, 17]。另一项研究则把DKD患者与DM患者进行比较，发现与DM患者相比，DKD患者肠道疣微菌门和梭杆菌门的水平显著升高，二者都属于G-菌，而LPS可通过加速巨噬细胞/单核细胞和中性粒细胞的活化而诱发炎症，导致DKD进展[18]。CKD患者常出现肠道菌群失调、细菌代谢产物累积、肠道屏障功能破坏和慢性炎症，大多数CKD患者肠道细菌过度生长，但细菌多样性下降，如梭杆菌属等在ESRD 患者体内显著富集，而产生SCFAs的细菌，尤其是产生丁酸的细菌丰度随着 ESRD 的恶性进展而逐渐下降，SCFAs通常被认为在维持人类健康方面发挥着多种重要作用[19, 20]。
以上研究表明，健康的肾脏通过细胞和分子信号与肠道微生物群沟通，以确保肠道微生物群的正常稳态。肠道菌群的失衡将导致这种平衡被破坏，肠道菌群多样性下降、特定菌群种类变化可能在DKD的发展中发挥重要作用。
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肠道的黏液层和上皮结构是肠道屏障最重要的结构，肠道上皮是有正常上皮细胞和几种具有特定功能的细胞组成，包括潘氏细胞、杯状细胞等[21]。潘氏细胞可分泌溶菌酶和防御素等抗菌肽，防止有害细菌定植，杯状细胞通过分泌黏蛋白来维持黏膜层。上皮细胞通过顶端连接复合体连接，该复合体由紧密连接（TJ）和黏附连接组成。TJ由TJ蛋白Claudin、Occludin和连接黏附蛋白分子 A （JAM-A） 以及细胞内斑块蛋白组成[22]。肠道屏障将肠腔中的微生物与内部环境分隔开来，许多微生物系统通过肠壁与内部环境相互作用。DKD患者肠道微生物群组成和功能的改变会导致肠上皮屏障受损和肠道通透性增加[23]。一方面，由于DKD患者肾脏滤过减少，大量尿素水解导致氨重吸收增加，随后肝脏重新合成尿素，导致跨上皮电阻（TER）显著下降，关键TJ蛋白如Claudin-1、Occludin 和ZO-1丢失[24]。另一方面，DKD肠道菌群失调引起相应代谢产物发生变化。肠道菌群代谢会产生多种类型的SCFAs。Nathan等在一项小鼠骨髓移植研究中发现，丁酸盐通过为肠上皮细胞提供能量来维持结肠细胞健康，这可能有助于肠上皮的完整性[25]。Huang等发现，丁酸盐还可能通过改变肠道Claudin-2水平来抑制细胞因子诱导的屏障功能障碍[26]。此外，一些动物研究表明，乙酸盐可直接激活核苷酸结合寡聚物肠上皮细胞中的炎症结构域3（NLRP3）炎症小体，导致IL-18释放，进而通过激活小鼠上皮细胞上的IL-18受体来促进肠屏障的完整性[27]。丙酸盐还可以抑制小鼠结肠组织中 ZO-1、Occludin 和上皮钙黏蛋白（E-cadherin） 下调改善由葡聚糖硫酸钠（DSS）引起的高肠通透性[28]。体外实验中，乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐已被证明可以通过改变肠道上皮TJ蛋白的表达促进细胞内通透性，包括体外的 ZO-1[29]。综上所述，SFCAs 被认为是维持肠道屏障的关键因素。
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BA由肝细胞中的胆固醇在肝脏中合成。初级BA可以通过肠道微生物群转化并分解为次级 BA。肠道微生物群通过初级BA的解结合、脱氢和二羟基化来调节 BA 代谢过程[30]。BA 是G蛋白偶联胆汁酸受体 （TGR5）和核激素受体法尼醇X受体（FXR）的配体。BA与TGR5结合，通过胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）提高胰岛素敏感性，并调节肌肉或棕色脂肪组织的能量消耗[31]。FXR的激活会减少脂肪生成和肝脏糖异生，并通过产生抗菌肽来抑制细菌过度生长和易位[32]。Wang等在链脲霉素诱导小鼠糖尿病实验中发现， FXR和TGR5通过调节肾脏信号通路在DM和肥胖相关肾脏疾病中发挥肾脏保护作用[33]。另一项体外实验证明，龙胆苦苷通过 TGR5 激活抑制 NF-κB 信号通路，从而减轻DKD中的炎症和纤维化[34]。熊去氧胆酸（UDCA）是一种继发性BA，已被发现可减轻DKD大鼠肾内质网应激引起的肾功能障碍、足细胞凋亡和氧化应激。给予牛磺酸脱氧胆酸（TUDCA）可以减轻 DM大鼠的肾小球和肾小管损伤，这部分是通过抑制内质网介导的[35]。
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SCFAs 是肠道菌群代谢的主要产物之一，主要包括由拟杆菌门产生的乙酸盐、丙酸盐和厚壁菌门产生的丁酸盐。丁酸盐通过介导miR7a-5p/P311/TGF-β1通路缓解DKD进展, 转化生长因子-β1（TGF-β1）是触发纤维化信号级联的初始因子[36]。丁酸钠（NaB）是一种已知的核因子E2相关因子2（NRF2）激活剂，具有预防DKD的作用。研究发现，未接受NaB治疗的DM小鼠表现出明显的肾脏病理变化，如氧化损伤、炎症、细胞凋亡、纤维化。NaB 通过激活NRF2抑制组蛋白去乙酰化酶（HDAC）活性改善DKD[37]。Gasdermin D （GSDMD）是一种新发现的焦亡关键执行蛋白，可被炎症性半胱氨酸天冬氨酸酶（caspase）裂解。高糖可增加碘化丙啶（PI）阳性细胞水平，促进乳酸脱氢酶（LDH）、IL-1β、IL-18的释放，并伴有caspase-1水平升高。NaB通过NF-κB/IκB-α信号通路的caspase 1-GSDMD 经典焦烧死亡途径改善了高葡萄糖诱导的肾小球内皮细胞焦亡[37-39]。由以上研究可见，丁酸盐在高糖刺激的肾损伤中发挥重要作用，并可能作为有效的治疗靶点。此外，SCFAs改变导致肠上皮TJ的破坏，进而引起肠道通透性增加，肠腔内微生物代谢物及其他有害物质穿过肠道屏障进入体内循环，如甲酚、吲哚分子、LPS等。LPS会持续浸润门静脉，导致代谢性内毒素血症和炎症细胞因子水平升高，从而加速DKD的进展[40]。 LPS 是G-菌的表面抗原，通过 TLR2 和 TLR4 相关途径介导宿主炎症[41]。TLR2和TLR4通过诱导肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1和IL-1β等促炎细胞因子的释放， NF-κB介导的炎症级联反应，参与DKD的持续炎症反应过程[42]。
其他SCFAs在DKD中的作用仍存在争议，在一项微生物移植治疗DM大鼠的研究中发现，乙酸盐可能会加剧 DKD的疾病进展, 如肠道微生物群产生过量的乙酸盐，通过激活G蛋白偶联受体43（GPR43）破坏胆固醇稳态，导致肾脏出现肾小管间质损伤[43]。另一项动物研究发现，肠道微生物群失调可能与早期DKD肾内肾素-血管紧张素系统（RAS）激活有关，血浆醋酸盐水平与肾内血管紧张素Ⅱ蛋白表达呈正相关，推测醋酸盐也可能参与早期DKD的肾损伤[44]。
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TMAO主要来源于肠道菌群氧化三甲胺（TMA）。肠道微生物从摄入的卵磷脂和胆碱等营养物质中代谢并产生TMA，这些营养物质通过门静脉循环进入肝脏，并被黄素单加氧酶3或其他黄素单加氧酶氧化，产生TMAO。TMAO水平升高与CKD患者死亡风险增加相关[45]。TMAO及其前体胆碱水平的增加与信号转导蛋白SMAD3和TGF-β信号的磷酸化增强有关，从而加重高脂饮食（HFD）喂养小鼠的肾胶原沉积和肾小管间质纤维化。饮食诱导的肥胖小鼠模型中，TMAO水平升高还与NADPH氧化酶和炎症细胞因子的升高有关，而补充 TMA 形成抑制剂可改善 HFD 诱导的肾损伤纤维化并降低小鼠肾损伤分子-1（KIM-1）和促炎细胞因子的表达[46]。这些研究表明，高水平的TMAO可能是CKD进展的致病介质。近年来，研究发现TMAO在DKD发展中也发挥重要作用。TMAO可激活DKD患者的NF-κB通路，进一步加重体内微炎症，导致DKD恶化[47]。与无肾脏疾病的 T2DM 患者以及健康个体相比，DKD患者表现出更高浓度的TMAO，这与尿白蛋白肌酐比值（UACR） 呈正相关[48]。在一项动物研究中，喂食TMAO的DKD大鼠表现出更严重的肾功能衰退和肾纤维化，该研究证明TMAO可以通过激活NLRP3炎症小体并最终导致IL-1β和IL-18的释放来加速肾脏炎症[49]。
由此可见，肠道微生物群衍生的代谢物，是肠道菌群影响DKD进展的重要参与者，肠道微生物及其代谢物与肾脏之间存在相互作用，称为肠肾轴。
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肠道微生物群与肾脏疾病相关，已有众多研究证实了肠肾轴的存在。肠道微生物群通过产生无数代谢物来参与宿主体内平衡，这些代谢物充当代谢反应的关键信号分子和底物。基于肠道微生物群的治疗可能是未来预防和治疗DKD的一种有前景的策略。饮食结构的改变有助于改善肠道菌群失调，肠道菌群移植也有望在安全、规范的条件下发挥恢复DKD微生物群生态的作用，宏基因组学和代谢组学的结合有助于研究肠道菌群失调与代谢紊乱之间的关系[49]。然而，目前大部分数据仅限于动物模型，需要更可靠的临床试验来阐明DKD发病机制的关键途径和特定菌株。
Research progress on the mechanism of gut microbiota participating in diabetes nephropathy
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摘要: 随着糖尿病患病率升高，糖尿病肾病的预防和治疗已成为世界性难题。糖尿病肾病发生发展的分子机制目前尚不明确，但近年来诸多研究表明，肠道菌群在糖尿病肾病的进展中发挥重要作用。综述了肠道菌群参与糖尿病肾病的机制研究进展。Abstract: With the increasing prevalence of diabetes, the prevention and treatment of diabetes nephropathy have become a worldwide problem. The molecular mechanism of the occurrence and development of diabetes nephropathy is still unclear, but many studies in recent years have shown that gut microbiota plays an important role in the progress on diabetes nephropathy. The research progress on the mechanism of gut microbiota participating in diabetes nephropathy was reviewed in this article.
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Key words:
- diabetes /
- diabetes nephropathy /
- intestinal flora /
- intestinal permeability
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肾脏移植术是目前终末期肾病最有效的治疗方法，其中免疫抑制剂的使用是影响移植患者长期生存的重要因素之一。如何才能减少免疫抑制剂不良反应的发生、提高免疫抑制效果，临床医师和药师一直在不断探索解决方案。
百令胶囊是一种上市多年的补益中成药，其原料为中药冬虫夏草中分离出的中华束丝孢菌的发酵菌粉，其主要化学成分有虫草生物碱、多糖、氨基酸、麦角甾醇、多种维生素、微量元素及D-甘露醇等，这些成分是补肺肾、益精气等功效[1-2]的物质基础。临床上对虫草制剂保护肾脏的作用研究进行了广泛深入的研究报道，其主要机制为，通过促进细胞外基质降解、抑制氧化应激、调节细胞生长因子、改善脂质代谢、抑制肾组织早期炎症反应和减少肾细胞凋亡等多种途径、多个靶点来抑制肾脏疾病的发生和发展[3-4]。近年来，虫草制剂作为免疫调节剂已被广泛应用于器官移植术后患者的治疗。
本研究回顾性研究分析了60例肾移植受者应用百令胶囊在促进肾功能恢复、减少环孢素A（CsA）和他克莫司（FK506）等免疫抑制剂的用量和毒性、减轻肝功能损害等方面的资料。
1. 资料和方法
1.1 资料选择
将2018−2020年在联勤保障部队第910医院就诊的60例同种异体肾移植术后患者，在基础免疫抑制剂方案相同的情况下，按是否加用百令胶囊分为两组：对照组35例，男21例，女14例，平均年龄（39.6±8.8）岁，18例服用CsA（瑞士诺华制药公司），17例服用FK506（安斯泰来制药有限公司）；治疗组25例，男15例，女10例，平均年龄（39.2±7.1）岁，12例服用CsA加百令胶囊，13例服用FK506加百令胶囊。
1.2 药物用法
所有患者均在术后第3天起口服CsA 4.5 mg/（kg·d）或FK506 0.1 mg /（kg·d）；泼尼松自40 mg/d，之后每天递减5 mg至20 mg/d，维持，1年后减为10 mg/d，维持；治疗组术后3 d开始增加口服百令胶囊1 g，tid。所有患者均根据血肌酐（SCr）水平和CsA或FK506的血药浓度进行用药剂量调整。百令胶囊的剂量在1年内基本保持不变。
1.3 实验室检测
患者肾移植术后4周内，每周常规空腹检测2次血、尿常规，肝、肾功能，血药浓度，血清总蛋白（TP）和白蛋白（ALB），血尿酸（UA）等，术后 8~12周期间每周常规空腹检测以上指标至少1次，12~24周期间每2周检测1次上述指标，24~ 48周每4周检测上述指标1次，上述检测均在同一医疗机构内完成。用SCr、尿素氮（BUN）和24 h尿蛋白量（24 h-UPro）、UA、尿红细胞、尿白细胞等指标观察比较肾移植24、48周后的肾功能；用天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、24 h-UPro、总蛋白、ALB和总胆固醇（TC）分别测定肾移植24、48周后的肝功能。并分别进行红细胞计数、白细胞计数、血小板（PLT）计数等血常规检查。
1.4 统计学方法
各组数据以（
$ \bar{x}\pm s $ ）表示，行两组间对应指标的 t检验；两组间对应指标比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 术后24、48周后两组肾功能和尿常规比较
两组SCr和BUN比较，差异无统计学意义（P>0.05）；24 h-UPro、UA、尿红细胞、尿白细胞在48周后治疗组显著低于对照组（P<0.05，P<0.01），见表1。
表 1 术后24、48周两组肾功能和尿常规比较（$ \bar{x}\pm s $ ）组别 例数 时间 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h-UPro(μg) UA（μmol/L） 尿红细胞 (个/μl) 尿白细胞(个/μl) 对照组 35 24周 98.21±23.46 7.72±2.81 0.18±0.02 455.96±121.17 11.36±3.89 8.72±1.39 35 48周 95.82±28.13 7.88±1.99 0.19±0.02 477.62±98.91 20.46±1.77 9.61±2.97 治疗组 25 24周 97.44±25.25 7.69±2.55 0.18±0.02 403.74±131.23* 11.47±1.33 6.36±1.59 25 48周 96.57±26.17 7.84±2.12 0.17±0.02* 382.57±118.32* 11.83±2.01* 5.39±1.22** * P<0.05，** P<0.01，与对照组比较 2.2 术后24、48周两组血常规比较
两组血常规结果显示，血白细胞和红细胞数在肾移植术后的 24周前比较，两组差异无统计学意义，治疗组此两项在肾移植48周后显著高于对照组（P<0.05）；治疗组淋巴细胞数在移植 24~48周后均显著高于对照组（P<0.05），见表2。
表 2 术后24、48周两组血常规比较 （$ \bar{x}\pm s $ ）组别 例数 时间 白细胞（×1012/L） 红细胞（×1012/L） 淋巴细胞（×109/L） 血小板（×109/L） 对照组 35 24周 7.21±1.45 4.56±1.17 2.49±0.80 211.55±50.42 35 48周 6.82±2.11 4.42±0.91 3.01±0.91 211.34±70.59 治疗组 25 24周 7.04±2.26 4.64±1.29 3.05±1.21* 215.70±66.24 25 48周 7.27±1.17* 4.97±1.12* 3.47±1.08* 206.10±59.84 * P<0.05，与对照组比较 2.3 两组肝功能、血清蛋白及胆红素比较
治疗组AST、ALT、血总胆红素及血直接胆红素值、TC显著低于对照组（P<0.05，P<0.01）；治疗组TP、血清白蛋白值显著高于对照组（P<0.05），见表3。
表 3 术后24、48周两组肝功能、血清蛋白及胆红素比较（$ \bar{x}\pm s $ ）组别 例数 时间 肝转氨酶（U/L） 血清蛋白（g/L） 胆红素（μmol/L） 胆固醇（mmol/L） AST ALT TP ALB TBIL DBIL TC 对照组 35 24周 22.42±6.12 27.35±7.08 60.62±14.81 38.19±9.50 14.82±3.61 4.77±1.56 4.62±0.59 35 48周 21.55±5.71 29.69±5.96 63.33±15.44 40.55±6.57 12.71±2.97 4.51±0.96 4.85±0.66 治疗组 25 24周 14.89±6.22* 25.88±6.79 62.07±15.12 40.33±6.99 13.09±2.57 5.01±1.43 4.33±0.71 25 48周 13.92±3.29* 19.8.9±6.1.4* 66.46±18.43* 44.17±8.58* 9.78±2.69** 3.81±1.23* 4.21±0.82* * P<0.05，** P<0.01，与对照组比较 2.4 两组免疫抑制剂用量比较
治疗组CsA及FK506用量在48周后显著低于对照组（P<0.05），见表4、表5。
表 4 术后1~48周两组免疫抑制剂FK506的用量比较 （$ \bar{x}\pm s $ ）组别 例数 1周 4周 12周 24周 48周 对照组 17 0.10±0.02 0.10±0.02 0.09±0.03 0.09±0.01 0.08±0.02 治疗组 12 0.10±0.01 0.10±0.03 0.09±0.02 0.08±0.02 0.07±0.01* * P<0.05，与对照组比较 表 5 术后1~48周两组免疫抑制剂CsA的用量比较 ($ \bar{x}\pm s $ )组别 例数 1周 4周 12周 24周 48周 对照组 18 4.5±0.9 4.5±1.5 4.3±1.2 4.2±1.3 3.5±1.2 治疗组 13 4.5±1.0 4.5±1.1 4.2±1.3 4.0±1.5 3.3±1.1* * P<0.05，与对照组比较 3. 讨论
CsA是由11个氨基酸组成的环状多肽，是土壤中一种真菌的活性代谢物，英国于1978年首次将其应用于临床肾移植，是一种强效免疫抑制剂。FK506是日本藤泽药品工业株式会社从链霉菌属中分离出来的大环内酯类抗生素，被广泛用于减少或阻断外科移植、移植物抗宿主病以及自身免疫疾病治疗中出现的免疫排斥反应，其作用机制是抑制多种细胞因子，如白细胞介素-2、γ干扰素的产生，阻断T细胞活化，且抑制细胞毒性T细胞的增殖和白细胞介素-2受体的表达，也是肾脏移植患者的首选免疫抑制药物。但二者的缺点是均具有明显的毒副作用，特别是肾毒性对移植肾的长期存活影响较大[5-6]。CsA多见肾小球血栓、肾小管受阻、蛋白尿、管型尿等肾毒性；FK506也存在潜在肾毒性。因此，在临床应用中建议监测包括SCr、肌酐清除率及排尿量等肾功能指标。
在本研究中，肾移植术后患者在用药48周后，治疗组与对照组对SCr、BUN等方面的影响没有统计学差异。而在使用百令胶囊后，患者尿沉渣中红细胞、白细胞、24 h-UPro显著低于未使用者，说明使用百令胶囊者的移植肾脏得到了一定保护，肾炎症状、蛋白尿和低蛋白血症也得到改善；另一方面，用药24周后的治疗组比对照组UA显著减少，提示百令胶囊在预防或者减少肾移植术后发生痛风并发症方面有潜在益处。
本研究进一步提示，两组患者在肾移植术后的前24周内血中红细胞及白细胞比较无统计学差异，这可能是因为在术后早期，大量免疫抑制剂的冲击应用强有效地抑制了机体造血系统的活力，而此时使用百令胶囊在短期内并不能改善免疫抑制剂造成的骨髓抑制反应。但在术后用药48周后，治疗组血中红细胞及白细胞相较于对照组有显著升高的趋势，百令胶囊促进造血功能的长期效果得以体现。从术后用药24周后的淋巴细胞指标来看，治疗组较对照组明显增加，这可能与百令胶囊刺激造血干细胞的产生、分化[7]有关。另有研究表明，天然药物冬虫夏草、冬虫夏草发酵菌及其制剂中均含有虫草多糖、生物碱、腺苷、麦角甾醇、多种氨基酸、多种维生素、D-甘露醇及微量元素等化学成分[8-9]，这些成分中有些是核酸、蛋白质合成的前体，可刺激骨髓造血干细胞的产生，促进其生长、增殖，有利于骨髓造血功能的快速恢复，因此具有显著的促生血作用[10]。另外，百令胶囊中还有一些活性成分，例如，腺苷可以通过对T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞刺激活化从而提高细胞免疫功能，是一种作用较广的免疫增强剂；同时，其对淋巴细胞转化又有一定的促进作用，故具有双向免疫调节效应[11]。另有研究报道，冬虫夏草及其制剂在改善肾脏微循环、减轻尿蛋白等方面也具有良好的治疗效果，在联合西药治疗肾脏疾病过程中可以减少相关并发症的发生，如今在临床上已被广范用于肾脏疾病的保护性治疗[12-13]。
长期的免疫抑制剂如CsA、FK506的使用亦会导致肝功能受损，因此在使用过程中还要严密监测肝功能情况。本研究中，两组患者肝功能比较数据表明，百令胶囊对肾移植术后患者的肝功能恢复有显著改善，如可促进胆红素分泌和排泄，这提示冬虫夏草制剂对肝细胞可能具有保护作用。有研究资料表明，冬虫夏草制剂中维生素与多胺类及其他成分可以清除细胞内的氧自由基，保护细胞免受损伤[5]。核苷酸和核苷能促进肠道正常的发育、成熟和修复，对维持机体正常的免疫功能和肝脏的正常功能也有重要意义[14]。肾移植患者使用百令胶囊还可以减轻其他免疫抑制药物的肝毒性，加快有害物质的清除，减轻肝细胞损伤，并促进受损肝细胞的恢复。本次研究中，治疗组TP、血清白蛋白值显著高于对照组，这可能与冬虫夏草菌粉中含有的多种氨基酸和肽类成分有关，这些成分可促进蛋白质合成，纠正血浆氨基酸紊乱，与巨噬细胞和淋巴细胞转化以及白介素-1生成等免疫抑制作用呈正相关[15]。
两组免疫抑制剂用量比较提示，在肾移植术后前24周内基础免疫抑制剂CsA及FK506的用量无明显差异，在术后的前3个月内，是受者与供者器官的激烈较量期，免疫抑制剂的用量必须用足，两组的用量与基础用量的差异均不是很大，这期间的免疫抑制剂的用量调整也极为谨慎。肾移植48周后，从免疫抑制剂CsA、FK506的用量来看，两组用量均比初始量明显降低，这是根据两种药物的毒副作用监测而进行的剂量调整。两种药物的治疗组均显著少于对照组，这一现象可能是由于百令胶囊在发挥免疫调节作用，但具体机制还有待于进一步研究阐明。
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